نحوه برخورد با کیست اندومتریوما در زنان کاندید IVF

زمینه و هدف
 
اندومتریوز بیماری کلینیکی مزمنی است که در اثر رشد بافت غددی و استرومای اندومتر در خارج از رحم ایجاد می‌شود. نمای ظاهری اندومتریوز از وجود نقاط ریز اندومتریوزی بر روی اعضای لگنی تا کیست‌های بزرگ اندومتریومایی تخمدان که آناتومی لوله‌های رحمی و تخمدان را به هم می‌زنند و ایجاد چسبندگی‌های وسیعی می‌کنند متفاوت است بیماران مبتلا به اندومتریوز ممکن است از دیسمنوره، دیس‌پارونیا  دردهای مزمن لگنی و نازایی رنج ببرند. اندومتریوز در 48-21 درصد از زنان نابارور وجود دارد. اگر آندومتریوز از نوع متوسط یا شدید باشد با گرفتاری تخمدان‌ها سبب بروز چسبندگی‌هایی می‌شود که مانع تحرک لوله‌های رحمی و تخمدان و مانع برداشت تخمک می‌گردد و با کاهش باروری همراه خواهد بود. تشخیص اندومتریوز با بیوپسی از ضایعات مشکوک که از طریق لاپاراسکوپی به‌دست آمده‌اند تایید می‌شود. در حال حاضر هیچ گونه آزمایش خونی برای تشخیص آندومتریوز وجود ندارد. مشخص شده است که غلظت CA125 به‌طور قابل توجهی در زنان مبتلا به اندومتریوز متوسط یا شدید افزایش می‌یابد و در زنان مبتلا به بیماری جزیی یا خفیف طبیعی است. در مقایسه با لاپاراسکوپی سنجش میزان سرمی CA125 هیچ گونه ارزش تشخیصی ندارد. اندازه‌گیری سریال CA125 ممکن است در پیشگویی عود آندومتریوز به‌دنبال درمان مفید باشد. اندومتریوز بر اساس ظاهر اندازه و عمق ایمپلنت‌های تخمدانی و صفاقی وجود وسعت و نوع چسبندگی‌های آدنکس و میزان محو شدن کلدوساک به چهار stage طبقه‌بندی می‌شود. نوع جزیی با امتیاز 5-1 و نوع خفیف با امتیاز 15-6 و نوع متوسط با امتیاز 40-16 و نوع شدید با امتیاز بیشتر از 40 می‌باشد.
در مواردی‌که بافت اندومتر در نسج تخمدان رشد کند کیست‌های اندومتریومایی به‌وجود می‌آیند. این کیست‌ها حاوی مایعی غلیظ به رنگ قهوه‌ای تیره هستند (مایع شکلاتی) که از هموسیدرین حاصل از خون‌ریزی قبلی به داخل تخمدان تشکیل شده است. 44-17 درصد از زنانی که به‌دلیل اندومتریوز تحت IVF قرار می‌گیرند کیست اندومتریوما دارند.2و1 وجود کیست اندومتریومای تخمدان شاخصی از مراحل پیشرفته بیماری است. تشخیص اندومتریوما با مشاهده بافت هیپواکوی هموژن کروی در تخمدان در سونوگرافی ترانس واژینال داده می‌شود. سونوگرافی ترانس واژینال با حساسیت 97 درصد و ویژگی 96 درصد کیست‌های اندومتریومایی را از سایر توده‌های آدنکس افتراق می‌دهد. در مورد برداشتن کیست اندومتریوما قبل از شروع تحریک تخمک‌گذاری اختلاف‌نظر وجود دارد. هدف از این مقاله مروری بر مطالعات مختلف و ارایه راهبردی موثر در مورد برخورد با کیست‌های اندومتریوما در زنان کاندید IVF می‌باشد.
پاسخ تخمدان در حضور کیست اندومتریوما
پاسخ تخمدان به تحریک بیش از حد تخمدان نقش مهمی در میزان موفقیت روش‌های کمک باروری دارد. پاسخ تخمدان در حضور کیست اندومتریوما کاهش می‌یابد. مطالعات نشان داده‌اند که تعداد تخمک‌های به‌دست آمده در زنان مبتلا به اندومتریوما 7/1 درصد کمتر از زنان غیر مبتلا است. Somigliana و همکارانش 36 خانم با اندومتریومای یک‌طرفه تخمدان با اندازه mm7+21 را وارد سیکل IVF کرده (56 سیکل) و مشاهده کردند که تعداد فولیکول‌های غالب بالای mm15 در تخمدان درگیر 25 درصد کم‌تر از تخمدان سالم بود. (2004-2000) آن‌ها نتیجه‌گیری کردند که وجود اندومتریوما همراه با کاهش پاسخ به گنادوتروپین‌ها است.3 در صورت تحت نظر گرفتن کیست اندومتریوما ورود مستقیم افراد به سیکل تحریک تخمک‌گذاری عوارض جراحی ایجاد نمی‌شود و سبب صرفه‌جویی در هزینه‌ها و زمان می‌گردد اما امکان دارد با خطراتی همراه باشد. از آن‌جا که آندومتریوما یک بیماری وابسته به استروژن است و طی تحریک تخمدان میزان استروژن افزایش می‌یابد پس احتمال رشد آندومتریوما وجود دارد که این امر هنگام جمع‌آوری تخمک‌ها ایجاد مزاحمت می‌کند. از آن‌جا که محتوای خونی اندومتریوما محیط کشت عالی است به‌دنبال ورود سوزن به کیست حین برداشت تخمک‌ها احتمال گسترش عفونت و ایجاد آبسه لگنی وجود دارد. خطر ایجاد آبسه لگنی کمتر از 7/1 درصد گزارش شده است که با اجتناب از پانکچر اندومتریوما و به‌کار بردن آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی این میزان کاهش می‌یابد.4 Benagliaad در مطالعه خود 214 سیکل IVF را در زنان مبتلا به اندومتریوما بررسی کرد. کلیه بیماران دو ساعت قبل از جمع‌آوری تخمک‌ها و روزانه g1 سفتریاکسون تا چهار دوز دریافت کردند و سعی شد که از پانکچر اندومتریوما اجتناب شود. خطر آبسه لگنی صفر درصد بود. بنابراین ترس از این عارضه نباید نقشی در تصمیم‌گیری ما برای برداشتن کیست قبل از ورود به سیکل داشته باشد.4 از طرف دیگر خطر وجود مراحل اولیه بدخیمی در اندومتریوما 9/0-8/0 درصد گزارش شده است که با ارزیابی سونوگرافی دقیق و مانیتورینگ این احتمال کاهش می‌یابد.5 سایر عوارض مانند خطر پارگی کیست و احتمال آلوده کردن مایع فولیکولی با محتویات آندومتریوما نیز وجود دارند.7و6و3 افزایش عوارض مامایی مانند زایمان زودرس نیز گزارش شده است.8
پاسخ تخمدان پس از جراحی کیست اندومتریوما
پاسخ تخمدان به داروهای محرک تخمک‌گذاری پس از جراحی کیست اندومتریوما کاهش می‌یابد. از آن‌جا که اندومتریوما یک کیست کاذب است که به داخل کورتکس تخمدان نفوذ می‌کند و کپسول ندارد برداشتن آن ممکن است با برداشتن نسج طبیعی تخمدان همراه باشد به‌طوری که در بیش از 50% کیست‌های اندومتریومایی جراحی شده فولیکول‌های پری‌موردیال یافت می‌شود.10و9 کاهش پاسخ تخمدان به تحرک تخمک‌گذاری پس از جراحی کیست تخمدان نه تنها ناشی از برداشتن بافت طبیعی تخمدان است بلکه به دلیل ایسکمی ناشی از به‌کار بردن الکتروکوترو التهاب موضعی  سبب آسیب به تخمدان می‌شوند. Hye با اندازه‌گیری هورمون آنتی‌مولرین AMH قبل و بعد از سیستکتومی نشان داد که سطح AMH سه ماه پس از جراحی به 65 درصد قبل از جراحی می‌رسد بنابراین ذخیره تخمدانی پس از سیستکتومی کاهش می‌یابد.4 Benaglia در 93 خانم که به دلیل اندومتریومای یک‌طرفه جراحی شده بودند و تحت IVF قرار گرفتند رشد فولیکولی را با سونوگرافی مانیتورینگ کرد. در 12 تخمدان عمل شده رشد فولیکولی مشاهده نشد در حالی‌که در تخمدان مقابل در همه موارد فولیکول‌ها رشد کردند. وی شیوع آسیب شدید به تخمدان را 13 درصد گزارش کرد.11 از طرفی عوارض لاپاراسکوپی در یک متاآنالیز 5/7-4/1 درصد گزارش شده است و با احتساب این که آندومتریوما معمولا همراه با چسبندگی است این عوارض نیز بیشتر است.12 با توجه به موارد فوق هم‌چنان این سوال بدون پاسخ مانده است که آیا کیست‌های آندومتریومایی را در خانم‌های نابارور قبل از ورود به
جدول- 1: ویژگی‌های کلینیکی که هنگام تصمیم‌گیری درمان کیست اندومتریوما در زنان کاندید IVF باید در نظر گرفته شوند.
ویژگی کلینیکی    درمان جراحی    درمان انتظاری
همراه با درد    بله    خیر
ذخیره تخمدانی    کاهش نیافته    کاهش یافته
مداخله قبلی    انجام نشده    انجام شده
درگیری    یک‌طرفه    دوطرفه
رشد    سریع    ثابت
یافته سونوگرافی به نفع بدخیمی    بله    خیر

سیکل تحریک تخمک‌گذاری جراحی کنیم یا خیر؟
بررسی مطالعات
در متاآنالیزی که بین سال‌های 1985تا 2007 بر روی زنان مبتلا به اندومتریومای تحت IVF انجام شد 20 مطالعه بررسی شد که در پنج مطالعه درمان جراحی با درمان انتظاری مقایسه شده بودند. میزان حاملگی کلینیکی بین دو گروه درمان شده و درمان نشده تفاوتی نداشت.7 Garcia و همکارانش 133 خانم (147 سیکل) که به دلیل اندومتریوما از طریق لاپاراسکوپی سیستکتومی شده بودند را با 56 خانم (63 سیکل) که به وسیله سونوگرافی ترانس واژینال تشخیص کیست آندومتریوما داده شده بود مقایسه کرد (بین سال‌های 1997 تا 2001). گروه اول طی 12 ماه پس از جراحی وارد سیکل IVF شدند و گروه دوم مستقیماً تحت IVF قرارگرفتند. بین دو گروه از نظر تعداد تخمک‌های به‌دست آمده تعداد تخمک‌های رسیده تعداد جنین‌های منتقل شده میزان لقاح میزان حاملگی آزمایشگاهی و کلینیکی میزان لغو شدن سیکل و میزان سقط تفاوت آماری معنی‌داری مشاهده نشد. آن‌ها نتیجه‌گیری کردند که ورود مستقیم افراد به سیکل تحریک تخمک‌گذاری در اندومتریومای بدون علامت سبب کاهش زمان رسیدن به حاملگی و کاهش هزینه درمان و عوارض جراحی می‌شود و سیستکتومی لاپاراسکوپیک سبب بهبود نتیجه IVF نمی‌گردد.13 این گروه در سال 2009 با بررسی مقالات به این نتیجه رسیدند که سیستکومی قبل از IVF نتیجه بارداری را بهبود نمی‌بخشد آن‌ها پیشنهاد کردند که با ورود مستقیم افراد به سیکل IVF در اندومتریوما زمان رسیدن به حاملگی و هزینه درمان کاهش می‌یابد و عوارض جراحی نیز ایجاد نمی‌شود. از نظر آن‌ها اندیکاسیون‌های جراحی عبارتند از: 1- وجود علامت که نیاز به درمان دارد 2- شک به بدخیمی 3- کیست بزرگ کیست تاcm5 بدون علامت نباید جراحی شود. کیست‌های کوچک‌تری که فولیکول‌های در حال رشد را مخفی می‌کنند خصوصا اگر تخمدان فیکس باشد نیاز به مداخله دارند.6 Wong و همکارانش با مقایسه 38 سیکل  IVFبا حضور کیست آندومتریوما           (cm4-2) با 36 سیکل پس از جراحی اندومتریوما بین سال‌های 1995 تا 2002 به این نتیجه رسیدند که میزان حاملگی در بیماران جراحی شده 47درصد و در بیمارانی‌که اندومتریوما داشتند 34 درصد بود. در اندومتریومای یک‌طرفه بین تخمدان درگیر و غیر درگیر تفاوتی در تخمک‌های بالغ دیده نشد. وی نتیجه‌گیری کرد که برداشتن اندومتریوما قبل از IVF ممکن است مفید باشد.14 Demirol در مطالعه‌ای 49 بیمار مبتلا به اندومتریوما را که قبل از میکرواینجکشن تحت جراحی قرار گرفته بودند را با 50 بیمار که سریعا میکرواینجکشن شدند مقایسه کرد. گروه جراحی مدت تحریک طولانی‌تر وFSH مصرفی بیشتر و تخمک کم‌تری داشتند اما میزان حاملگی در دو گروه تفاوتی نداشت (34 درصد در مقایسه با 38درصد).15 Takashi و همکارانش میزان تخمک‌گذاری را در سیکل‌های طبیعی در 28 بیمار با اندومتریومای یک‌طرفه قبل و پس از سیستکتومی بین سال‌های 2002 تا 2007 مقایسه کردند. هیچ یک از بیماران عامل مردانه و انسداد لوله نداشتند و همه قاعدگی منظم داشتند. تشخیص کیست با سونوگرافی و یا MRI داده شد. اندازه کیست cm5/6-5/2 بود میزان تخمک‌گذاری پس از جراحی کم‌تر از قبل از جراحی بود خصوصا در اندومتریومای زیر cm4 (9/16 درصد در مقایسه با 4/34 درصد) اما در اندومتریومای cm4 و بیش‌تر تغییری در میزان تخمک‌گذاری وجود نداشت زیرا رشد فولیکول‌ها قبلا توسط اندومتریوما تخریب شده است. بنابراین در اندومتریومای cm4 و بیش‌تر جراحی پیشنهاد می‌شود.16 Almong و همکارانش بین سال‌های 2006 تا 2009 تعداد 81 خانم با اندومتریومای یک‌طرفه را تحت اولین IVF قرار دادند تعداد فولیکول‌های آنترال و تخمک‌های به‌دست آمده در تخمدان مبتلا به آندومتریوما و تخمدان سالم تفاوتی با یکدیگر نداشتند. در این مطالعه ارتباطی بین اندازه کیست اندومتریوما تا cm5 و تعداد کل تخمک‌های به‌دست آمده وجود نداشت. آن‌ها پیشنهاد کرده‌اند که درمان با IVF بدون خارج کردن کیست اندومتریومای تخمدان به دو دلیل انجام شود: اولا خارج کردن اندومتریوما به تخمدان آسیب می‌رساند دوما تعداد تخمک‌های به‌دست آمده در حضور و عدم حضور اندومتریوما یکسان است.17 این گروه در مطالعه‌ای دیگر روی 38 خانم (80 سیکل) بین سال‌های 1998 تا 2008 که به دلیل کیست اندومتریومای یک‌طرفه با اندازه cm8/5-2 توسط یک جراح از طریق لاپاراسکوپی سیستکتومی شده بودند پاسخ به تحریک با گنادوتروپین را در تخمدان جراحی شده با تخمدان سالم مقایسه کرد. تعداد فولیکول‌های آنترال و تخمک‌های به‌دست آمده در تخمدان جراحی شده بسیار کم‌تر از تخمدان سالم بود (5/4 در مقایسه با 4/7). در 75/18 درصد از تخمدان‌های جراحی شده هیچ تخمکی به‌دست نیامد.18

بحث و پیشنهادات
در مورد برداشتن کیست اندومتریوما در خانم‌های نابارور قبل از شروع تحریک تخمک‌گذاری اختلاف‌نظر وجود دارد. مطالعات زیادی با بررسی تعداد فولیکول‌های آنترال و اووسیت‌های به‌دست آمده و هورمون آنتی‌مولرین نشان داده‌اند که ذخیره تخمدانی پس از سیستکتومی آندومتریوما کاهش می‌یابد. جراحی لاپاراسکوپی کیست اندومتریوما قبل از شروع IVF سبب بهبود باروری نمی‌شود. در صورت تحت نظر گرفتن اندومتریوما و ورود مستقیم افراد به سیکل تحریک تخمک‌گذاری عوارض جراحی ایجاد نمی‌شود و سبب صرفه‌جویی در هزینه‌ها و زمان می‌گردد اما امکان دارد با خطر ورود به کیست هنگام پانکچر تخمک‌ها و ایجاد آبسه لگنی و یا رشد کیست همراه باشد.
درمان جراحی در افرادی‌که کیست بزرگ اندومتریوما دارند پیشنهاد می‌شود. در مورد جراحی کیست اندومتریومای تخمدان با قطر شش سانتی‌متر و و بیشتر قبل از شروع IVF اتفاق‌نظر وجود دارد. کیست‌های بدون علامت با قطر کم‌تر از شش سانتی‌متر که رشد سریع ندارند و مشکوک به بدخیمی نیستند را می‌توان تحت نظر قرار داد. جدول 1 به تصمیم‌گیری ما در مورد برخورد با کیست اندومتریوما قبل از شروع IVF کمک می‌کند.
 

 
 
Abstract:

Management of endometrioma in IVF
Hoseinimosa.S. MD*, Safdarian L. MD**
Introduction & Objective: Endometrioma is an index of high- stage endometriosis. 17%-44 of endometriosis- affected infertile women have endometriomas. There is a reduced ovarian response and elevated complication rate for ovulation induction such as infections pelvic abcess and contamination of follicular fluid with cyst material. On the other hand both the disease and surgery can cause ovarian tissue damage and reduce its follicular reserve. The general consensus is surgery for cysts larger than 6cm and observation for those smaller than 4cm, but for those between these sizes there is a controversy.
Key Words: Endometrioma, infertility. 
*Fellowship in Infertility, Tehran university of Medical Sciences, Iran.
**Associate Professor, Department of infertility, Tehran University of Medical Sciences, Iran.
 
 

 
References:

 
1.    Jenkins S,Olive D, Haney A. Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986;67:335-338.
2.    Vercellini P, Chapron C, De Giorgi O,Consonni D,Frontino G,Crosignani PG. Coagulation or excision of ovarian endometriomas? Am J Obstet Gynecol 2003;188:606-610.
3.    Somigliana E,Vercellini P,Vigano P,Ragni G,Crosignani PG. Should endometriomas be treated before IVF-ICSIcycles? Hum Reprod Update 2006;a 12:57-64.
4.     Benaglia L,Somigliana E, Iemmello R, Colpi E, Nicolosi AE, Ragni G. Endometrioma and oocyte retrieval-induced pelvic abscess: a clinical concern or an exceptional complication? Fertil Steril 2008;a 89:1263-1266.
5.    Stern RC, Dash R,Bentley RC,Snyder MJ,Haney AF,Robboy SJ. Malignancy in endometriosis: frequency and comparison of ovarian and extraovarian types. Int J Gynecol Pathol 2001;20:133-139.
6.    Garcia-Velasco JA, Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not  to    touch.Hum Reprod.2009.24:496-501.                                                                                                         
7.    Tsoumpou I,Kirgiou M et al.The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes:a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril.2009;92(1):75-87.
8.    Fernando S, Breheny S,Jaques AM,Halliday JL,Baker G,Healy D. Preterm birth, ovarian ndometriomata, and assisted reproduction technologies. Fertil Steril 2008.
9.    Hachisuga T,Kawarabayashi T. Histopathological analysis of laparoscopically treated ovarian endometriotic cysts with special reference to loss of follicles. Hum Reprod 2002;17:432-435.
10.      Muzii L,Bianchi A,Bellati F,Cristi E et al.Histologic Analysis of endometriomas:what the surgeon needs to know.Fertil steril.2007;87:362-36.
11.     Benaglia L, Somigliana E , Vighi V. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas   Hum. Reprod. (2010) 25 (3): 678-682.                                                               
12.    Chapron C,Fauconnier A,Laparoscopic surgury is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis. Hum Reprod 2002;b 17:1334-1342.
13.    Garcia-Velasco JA,Mahutte NG,Corona J ET AL. Removal of endometriomas before in vitro fertilization does not improve fertility outcomes:a matched ,case-control study.Fertil steril.2004.81:1194-1197.
14.    Wong B,Gilman N et al.Results of  in vitro fertilization in patients with endometriomas:is surgical removal beneficial?American journal of  OBGYN.2004.191:598-607.
15.    Demirol A, Guven S,Baykal C,Gurgan T. Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome: a prospective randomized study.2006.12:639-643. 
16.    Takashi Horikawa,koji nakagawa,Shirei Ohgi.The frequency of ovulation from the affected ovary decreases following laparoscopic cystectomy in infertile women with unilateral endometrioma during a nutural cycle.Assist Reprod Genet.2008;25:239-244
17.    Almong B,Shehata F,Sheizaf B,Tan SL,Tulandi T.Effects of ovarian endometrioma on the number of oocytes retrieved for in vitro fertilization.Fertil Steril.2011(2):
18.    Almong B,Sheizaf B,Shalom-Paz E,Shehata F,Al-Talib A,Tulandi T.Effects of excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fertilization.Fertil Steril.2010;94(6): 2340-2342.