سندرم هلپ HELLP Syndrome

تاریخچه بیمار
 
متوفی خانم 24 ساله، G3 P2 L2 (2C/S)، (LMP=88/8/12) بیمار دارای رحم دوشاخ بوده، زایمان قبلی به صورت سزارین انجام شده، در بارداری قبلی سابقه تولد نوزاد IUGR داشته و با فاصله سه سال از زایمان قبلی اتفاق افتاده است. مراقبت بارداری در مطب متخصص زنان انجام شده است. از هفته 5 الی 27 بارداری kg13 وزن‌گیری داشته (BMI مشخص نشده است) و فشار خون در محدوده 60/100 الی 80/120 گزارش شده است. از هفته 23 الی 27 بارداری (طی 24 روز) بیمار kg6 وزن‌گیری داشته و در آخرین مراجعه (هفته 27 بارداری) فشارخون 80/120 گزارش شده و مدرکی دال بر انجام آزمایش پروتیین اوری موجود نبود. در سن بارداری 31 هفته و 3 روز با درد ناحیه شانه و دل‌درد و تهوع، استفراغ به صورت سرپایی به اورژانس بیمارستان مراجعه نموده و در معاینه توسط پزشک اورژانس، بیمار فاقد تنگی نفس و انقباض رحم بوده و تندرنس اپیگاستر داشته، BP=140/110، GCS=15، RR=13 و PR=80. سرم یک سوم و دو سوم، آمپول متوکلوپرامید و رانیتیدین تجویز شده و شرح حال بیمار تلفنی به متخصص اطلاع داده شده و با تشخیص پره‌اکلامپسی و دستور انجام آزمایشات لازم و تجویز سولفات منیزیم بستری می‌شود. در بدو ورود به زایشگاه بیمار قادر به پاسخگویی نبوده، درد شدید اپیگاستر و فشارخون 120/220 به اطلاع متخصص زنان رسانده شده و آمپول هیدرالازین، پتدین، فنرگان، فنوباربیتال تجویز شده است. پروتیینوری (3+)، گلیکوزوری (+)، هماچوری (+) و پلاکت 59000، PT=12، PTT=32 و Hb=10/7. پس از دریافت دوز سوم هیدارلازین فشارخون بیمار 120/180 گزارش شده و جهت انجام سزارین به اتاق عمل منتقل شده، ولی عمل انجام نشده و با فشارخون 120/170 و هماچوری و الیگوری، با تشخیص سندرم HELLP به بیمارستان دیگر اعزام شده است.
بدو ورود به بیمارستان (مقصد) دچار تشنج شده و پس از دریافت فنی تویین، در حالت post ictal به اتاق عمل منتقل شده و تحت بیهوشی عمومی توسط رزیدنت زنان، سزارین انجام شده و نوزاد پسر IUGR با آپگار 2 و 7 متولد شده، جفت کلسیفیه و کوچک، حفره شکم دارای آسیت فراوان گزارش شده است.
پروتیینوری (3+)، ALT=2630، AST=2794، ALK=409، LDH=4260، Ddimer=97451، FDP=79/9، Fib=366، INR=1/2 و PT بیش از حد نرمال و آزمایشات لوپوس نرمال. بیمار پس از سزارین به ICU منتقل شده و به دلیل دیستانسیون شکم (با تأیید سونوگرافی) و خون‌ریزی از محل برش سزارین، در ساعت 7/45 AM تحت GA لاپاراتومی انجام شده و محل برش سزارین از چند ناحیه دارای خونریزی بوده و حدود یک لیتر خون از حفره شکم خارج شده است. بیمار تحت پلاسمافرز قرار گرفته، جهت بیمار تشخیص ARF تحت همودیالیز قرار گرفته است. بیمار دارای علایم DIC بوده،‌ خون، فرآورده خونی، فاکتور 7، هیدروکورتیزون، آنتی‌بیوتیک و لازیکس دریافت نموده است. روز بعد از سزارین: بیمار دچار ادم اندام و علایم DIC‌ بوده و حین انجام همودیالیز دچار دیسترس تنفسی و تاکیکاردی شده و اقدامات درمانی انجام شده است. بیمار خون، فاکتور 7، آنتی‌بیوتیک و لازیکس دریافت نموده است.
دو روز بعد از سزارین: بیمار دارای تب مقاوم به درمان، تاکی‌کاردی و تاکی‌پنه بوده و درمان‌های نگهدارنده انجام شده است. LFT مختل، CBC و آزمایشات انعقادی مختل بوده است.
سه روز بعد از سزارین: بیمار دچار افت فشارخون و اشباع اکسیژن،‌ تاکی‌کاردی و اختلال در ECG شده، آمیودارون دریافت نموده و دچار ارست قلبی تنفسی شده و عملیات احیاء انجام شده ولی موفقیت آمیز نبوده بیمار فوت کرده است.

نقد و بررسی
با توجه به افزایش وزن‌های غیرطبیعی (از هفته 5 تا 27 حدود 13 کیلوگرم و از هفته 23 تا 27 حدود 6 کیلوگرم) احتمال وقوع پره‌اکلامپسی در نظر گرفته نشده است.
پس از مراجعه بیمار به اورژانس به علایم درد شکمی، تهوع و استفراغ (علایم پره‌اکلامپسی شدید) توجه نشده و درمان‌های نامناسب و علامتی برای وی انجام شده است.
با توجه به فشارخون بالا و پروتیین اوری اقدام فوری برای ختم بارداری برای وی انجام نگرفته است.
با وجود پرخطـر بودن وضعیت بیمار (ابتلا به پره‌اکلامپسی، سابقه دو بار سزارین و رحم دو شاخ و جنین IUGR) سزارین توسط رزیدنت و بدون حضور متخصص انجام گرفته است. ایجاد آسیت آن هم به مقدار فراوان در شکم، نیاز به مدت زمان طولانی دارد که در طی مراقبت‌ها توسط متخصص مربوطه به آن توجهی نشده است.

بحث و نتیجه‌گیری
در واقع سندرم هلپ، همولیزی است که در اسمیر خون محیطی شواهد میکروآنژیوپاتی مشاهده می‌شود1 و سایر علایم این سندرم افزایش آنزیم‌های کبدی و کاهش پلاکت است.1 برخی معتقدند که فرم شدید پره‌اکلامپسی است ولی سایر افراد آن را به عنوان یک اختلال متفاوت از پره‌اکلامپسی می‌دانند و یکی از دلایل آن عدم وجود پروتیین اوری و افزایش فشارخون در 20-15% افراد مبتلا به سندرم هلپ است.4-2 در هر حال سندرم هلپ و پره‌اکلامپسی sever با سایر علایم کبدی مثل انفارکتوس، پارگی و خونریزی کبد همراه است شیوع آن 2-1 در هزار حاملگی و 20-10% زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی شدید یا اکلامپسی است و اکثرا در 36-28 هفتگی تشخیص داده می‌شود.5 نکته مهم آن است که 70% افراد آن را قبل از زایمان و 30% پس از زایمان به خصوص در 48 ساعت اول پس از زایمان بروز می‌دهند حتی تا یک هفته پس از زایمان نیز مشاهده می‌شود5 و فقط 20% افرادی که علایم سندرم هلپ پس از زایمان را داشته‌اند علایم پره‌اکلامپسی قبل از زایمان را داشته‌اند. 3% افراد علایم هلپ را در 20-17 هفتگی بارداری بروز می‌دهند.5
علایم آن درد و تندرنس در میانه اپیگاستر و RUQ یا زیراسترنوم می‌باشد. سایر علایم شامل تهوع، استفراغ و کسالت می‌باشد که با هپاتیت یا بیماری‌های ویروسی به خصوص وقتی که AST یا LDH‌ بالا است، اشتباه می‌شود.
پروتیین اوری و فشارخون بالا در 85% بیماران مشاهده می‌شود. عوارض مرگ و میر شدید مادری خیلی سریع به وقوع می‌پیوندد که شامل: DIC، دکولمان، نارسایی حاد کبدی، ادم ریوی هماتوم زیر کپسول کبد و جداشدگی شبکیه می‌باشد. زردی و آسیت نیز ممکن است به وجود آید خونریزی وابسته به ترومبوسیتوپنی ناشایع است و برخی از بیماران بدون علامت هستند.
تشخیص بر اساس یافته‌های آزمایشگاهـی است کـه شامل:
آنمـی همولیتیـک میکـروآنژیوپاتیـک که با شیستوسیت (Helmet cell) در لام خون محیطی مشخص می‌شود. سایر علایم همولیـز شامـل افزایش LDH، بیلی‌روبین غیرمستقیم و کاهش هاپتوگلوبین سرم (mg/dl25≤) است.
شمارش پلاکت ≤100000cell/microl
1-    LDH سرم 600≥ واحد در لیتر یا بیلی‌روبین توتال mg/dl2/1>
2-    AST سرم 70≤ واحد در لیتر. برخی محققین ALT را به جای AST‌یا همراه آن معیاری برای هلپ می‌دانند ولی AST نه تنها نشان‌دهنده نکروز هپاتوسلولار است بلکه نشان‌دهنده همولیز RBC است. افرادی که همه معیارهای هلپ را ندارند هلپ نسبی (Partial HELLP) می‌نامیم که این بیماران ممکن است به سمت هلپ کامل پیش‌روی کنند.

یافته‌های تصویربرداری
CT یا MRI به خصوص وقتی که به انفارکتوس کبدی، هماتوم یا پارگی کپسول کبدی مشکوک هستیم مفید هستند. این بیماران ممکن است درد گردن، درد شدید RUQ، درد شانه، افت فشارخون مداوم یا عود کننده داشته باشند که 15% این بیماران در یافته‌های تصویربرداری مشکلی را نشان می‌دهند که شایع‌ترین آن هماتوم تحت کپسولی کبد، خونریزی داخل پارانشیم کبدی بوده است.6

تشخیص افتراقی
1- کبد چرب حاد بارداری. 2- گاستروآنتریت. 3- هپاتیت. 4- آپاندیسیت. 5- بیماری‌های کیسه صفرا. 6- ITP 7- شعله‌وری لوپوس. 8- سندرم آنتی‌فسفولیپید. 9- HUS 10- TTP
در مطالعه‌ای7 از 46 بیمار باردار که در واحد نارسایی کبدی بستری شده بودند،7 70% به کبد چرب حاد و 15% هلپ مبتلا بودند. سایر بیماران به بیماری کبدی غیروابسته به بارداری مبتلا بودند.11
کبد چرب حاد بارداری: تشخیص آن از هلپ مشکل است. شواهدی که به نفع کبد چرب حاد بارداری است شامل PT و APTT افزایش یافته، افت گلوکز و افزایش کراتینین نسبت به هلپ است. بیماران مبتلا به کبد چرب حاد بارداری بیشتر از مبتلایان به هلپ فرزندان مبتلا به نقص ارثی بتا اکسیداسیون اسیدهای چرب دارند.11-8 بیوپسی تشخیصی کبدی به ندرت اندیکاسیون دارد چراکه معمولا تشخیص صحیح کلینیکال داده می‌شود و درمان آن ختـم بـارداری است چـرا که خطرات جنین مادری بارداری را تهدید می‌کند.
میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک: TTP و HUS با آنمی، ترومبوسیتوپنی و نارسایی کلیوی، که در اواخر حاملگی به وقوع می‌پیوندد خود را نشان می‌دهند. باید TTP، HUS در همه خانم‌های بارداری که ترومبوسیتوپنی شدید، آنمی شدید، LDH بالا و افزایش خفیف AST وجود دارد در نظر گرفته شود.12 افتراق بین TTP-HUS و پره اکلامپسی شدید و یا هلپ به دلایل درمانی و پرگنوستیک بسیار مهم است. زمان بروز TTP زودتر از پره‌اکلامپسی یا هلپ است 12% TTP ها در سه ماهه اول و 56% در سه ماهه دوم و 33% در سه ماهه سوم و پس از زایمان بروز می‌کند در حالی‌که معمولا پره‌اکلامپسی، هلپ قبل از 20 هفته بروز نمی‌کند و بیشتر موارد در سه ماهه سوم بروز می‌کند.13 اختلالات کواگولوپاتی نیز در این بیماری‌ها متفاوت است. هلپ که با ترومبوسیتوپنی همراه است، در موارد بیماری شدید ممکن است DIC پدید آید که با PT و APTT طولانی و کاهش در غلظت پلاسمایی فاکتورV ‌و VIII بروز می‌کند در حالی‌که در HUS-TTP افت ایزوله پلاکت وجود دارد و سایر موارد ذکر شده مشاهده نمی‌شوند. لام خون محیطی نیز بسیار مفید است که درصد شیستوسیتها می‌تواند به ما کمک کند. در TTP، 5-2% شیستوسیت مشاهده می‌شوددرحالیکه درهلپ کمترازیک درصداست.12 در نهایت کاهش فعالیت ADAMTS در %100-33% زنان TTP مشاهده می‌شود در حالی‌که در HUS یا هلپ به ندرت رخ می‌دهد.12
اداره هلپ: پس از این‌که تشخیص قطعی شد، قدم اساسی پایدار کردن شرایط مادر، ارزیابی شرایط جنین و تصمیم‌گیری در مورد خاتمه بارداری است. حاملگی‌های کم‌تر از 34 هفته و بارداریهایی که شرایط مادر در آن ناپایدار است باید مشاوره با متخصص طب جنینی- مادری انجام پذیرد (Maternal- fetal specialist)
در هر کدام از شرایط زیر ختم بارداری توصیه می‌شود.7
1-    حاملگی‌های بیشتر از 34 هفته
2-    تست‌های غیراطمینان بخش ضربان قلب جنین (بیوفیزیکال پروفایل، تست‌های میزان ضربان قلب جنین)
3-    وجود بیماری شدید مادر، اختلال عملکرد چند ارگان، DIC، خونریزی یا انفارکتوس کبدی، نارسایی کبدی یا کلیوی، دکولمان جفتی
داروهای پایین آورنده فشارخون برای درمان فشارخون‌های شدید بایستی مورد استفاده قرار گیرد. فشارخون کم‌تر از mmHg105/160 می‌تواند به‌وسیله لابتالول، هیدرالازین، نیفدپین و فشار‌خون‌های شدید توسط سدیم نیتروپروساید درمان شوند.1 سولفات منیزیم جهت پیشگیری از
تشنج به صورت داخل وریدی تجویز می‌شود.
تزریق پلاکت: وقتی خون‌ریزی مادری شدید وجود دارد (به صورت خودبه‌خود یا محل انسزیون یا شمارش پلاکت کم‌تر از cell/microl20.000 اگر انجام سزارین مدنظر است پلاکت بایستی به بیشتر ازcell/microl 50-40 هزار برسد.7
روش زایمان: صرف‌نظر از سن بارداری، زایمان طبیعی در زنانی که در فاز زایمانی هستند یا پارگی کیسه آب در آن‌ها اتفاق افتاده و پرزنتاسیون جنین ورتکس است توصیه می شود. اینداکشن زایمان در خانم‌هایی که سرویکس مناسب دارند یا درکسانی که حداقل در هفته 32-30 بارداری هستند می‌تواند انتخاب شود سزارین در شرایط انتخابی مامایی مثل بریچ یا شرایط غیر اطمینان بخش جنین انجام می شود گرچه حاملگی‌های کم‌تر از 32-30 هفته و سرویکس نامطلوب به خصوص اگر علایم در خطر بودن جنین وجود دارد (مثل IUGR، دکولمان جفتی، الیگوهیدرآمنیوس)، سزارین توصیه می شود معمولا اینداکشن این بارداری‌ها طولانی‌مدت است و با شکست مواجه می‌شود بنابراین جنین و مادر در پتانسیل مخاطره هلپ شدید قرار می‌گیرند. به دلیل خطر هماتوم زخم در این بیماران برخی جراحان زیر فاسیا درن قرار می‌دهند و انسزیون را به مدت 48 ساعت باز می گذارند.4
حاملگی‌های کم‌تر از 34 هفته: وقتی وضعیت مادر و جنین اطمینان‌بخش است تجویز یک دوره گلیکوکورتیکوئید قبل از زایمان در حاملگی‌های کم‌تر از 34 هفته توصیه می‌شود.7 هیچ وقت توصیه به تأخیر انداختن زایمان بیشتر از 48 ساعت نمی‌شود چراکه معمولا بیماری پیش‌رونده است و خیلی سریع وضعیت مادر رو به وخامت می‌رود.
دگزامتازون و هلپ: شواهدی به نفع حمایت از دگزامتازون جهت کاهش مرگ و میر مادر و جنین و کوتاه کردن مدت بستری یا مدت بیشتر بهبود تست‌های آزمایشگاهی در مطالعات Cochrane یافت نشده است. با این حال برخی محققین استفاده از دگزامتازون را در بیمارانی که پلاکت کم‌تر از cell/microl100000 دارند توصیه می‌کنند که دوز آن در تحقیقات انجام شده mg10 هر 12 ساعت تا سه روز پس از زایمان بوده است.17-14

هماتوم و پارگی کبد: هماتوم کبدی به ندرت در غیاب هلپ یا پره‌اکلامپسی رخ می‌دهد. هماتوم کبدی ممکن است پایدار بماند یا این که پاره شود و در نتیجه خونریزی در فضای پریتونئال به وجود آید. خانم‌هایی که به سمت هماتوم کبدی می‌روند به صورت تیپیک درد شکمی دارند و ممکن است ترومبوسیتوپنی شدید، درد شانه، تهوع و استفراغ داشته باشند. اگر پارگی هماتوم اتفاق افتاد تورم شکم در اثر هموپریتوئن و شوک سریعا اتفاق می‌افتد. آمینوترانسفرازها معمولا افزایش خفیفی دارند اما گاهی افزایش iu/l5000-4000 نیز مشاهده شده است. تشخیص بیشتر بهCT  و MRI وابسته است تا به سونوگرافی.6 اداره هماتوم کبدی شامل درمان حمایتی با تزریق خون و مایع و در صورت نیاز مدنظر داشتن آمبولی شریان هپاتیک از طریق پوست می‌باشد.18 اگر سایز هماتوم ثابت باقی ماند و تست‌های آزمایشگاهی نرمال باشد بیمار می‌تواند مرخص شود و پی‌گیری سرپایی انجام شود گاهی پی‌گیری طولانی‌مدت برای ماه‌ها تا از بین رفتن کامل هماتوم لازم است.6 مداخله جراحی وقتی مورد نیاز است که ناپایداری همودینامیک، خونریزی مداوم، افزایش درد یا افزایش مداوم هماتوم وجود دارد.19 مشاوره با تیم مجرب در مسایل ترومای کبد باید انجام شود. اداره درمان جراحی شامل پک کردن، درناژ، لیگاتور شریان هپاتیک و یا رزکسیون ناحیه مبتلا در کبد است. در بیمارانی که کنترل خونریزی علیرغم این اقدامات با شکست مواجه می‌شود تزریق فاکتور Recombinant VII20 و پیوند کبد24-21 در مطالعات موردی موفقیت‌آمیز بوده است.

پی‌گیری پس از زایمان
تست‌های آزمایشگاهی ممکن است پس از زایمان بدتر شود. سندرم هلپ با یا بدون نارسایی کلیه اثر طولانی مدتی روی عملکرد کلیوی ندارد.26و25 در مطالعه 158 بیمار مبتلا به هلپ کاهش پلاکت 48-24 ساعت پس از زایمان و اوج افزایش LDH نیز 48-24 پس از زایمان مشاهده شد.27 افزایش پلاکت تا cell/microl100000 تا روز ششم پس از زایمان ایجاد می‌شود و به طور کلی در غیاب کمپلیکاسیون از روز چهارم پس از زایمان شمارش پلاکت رو به افزایش و LDH رو به کاهش می‌رود. بهبود در بیمارانی که به بیماری شدید مبتلا هستند با تأخیر انجام می‌شود مثلا افراد مبتلا به DIC، افراد با پلاکت کم‌تر از cell/microl20.000، اختلال عملکرد کبدی و آسیت. این بیماران در معرض خطر ادم ریه و نارسایی کلیه هستند. بالا ماندن بیلی‌روبین تا 101 ماه گزارش شده است.28

عود در بارداری بعدی
گزارش‌های عود بیمار متفاوت است از 6%-4%31-29 تا 27%-24% 33و32 هم‌چنین پارگی کبد در موارد عود گزارش شده است که مطرح کننده یک زمینه ژنتیکی است.35و34 بیماران با سابقه هلپ در معرض خطر پره‌اکلامپسی در حاملگی‌های بعدی هستند.33و30و29 شواهدی به نفع درمانی که از سندرم هلپ پیشگیری کند مشاهده نشده است.
 

 
 
Abstract:

Hellp Syndrom
Shirazi M. MD*
Introduction & Objective: Hellp disease is a syndrome characterized by elevated liver enzymes, hemolysis and low platelet count. Hellp syndrome is associated with maternal and neonatal mortality& morbidity. Its severity depends on laboratory abnormalities and severity of maternal symptoms.
However outcome is good, serious complications are common including DIC, abruptio placenta, acute pulmonary edema, subcapsular liver hematoma, retinal detachment,  transfusion complications, massive intra abdominal bleeding which leads to laparotomy, ARDS, sepsis, stroke, acute renal failure, sometimes women with thrombocytopenia have wound complications due to bleeding and hematomas. Theses complications may cause chain reactions,for example abraptio placenta is a common etiology of DIC, which may lead to renal failure,& finally end up in pulmonary edema .Fetal outcomes depend on gestational age and severity of disease.Some of fetal complications are prematurity (70%), IUGR and abruptio placenta.7 Neonates don’t have an increased risk of thrombocytopenia or liver disease. Their outcome is similar to babies of the same gestational age.
Key Words: Hellp Syndrome, Preeclampsia.
*Obstetrician, Tehran University of Medical Science.
 

 
References:

 
1.    Stone JH. HELLP syndrome: hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. JAMA 1998; 280:559.
2.    Sibai BM, Taslimi MM, el-Nazer A, et al. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501.
3.    Reubinoff BE, Schenker JG. HELLP syndrome--a syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count--complicating preeclampsia-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet 1991; 36:95.
4.    Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:311.
5.    Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000.
6.    Barton JR, Sibai BM. Hepatic imaging in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1820.
7.    Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004; 103:981. Ibdah JA, Bennett MJ, Rinaldo P, et al. A fetal fatty-acid oxidation disorder as a cause of liver disease in pregnant women. N Engl J Med 1999; 340:1723.
8.    Ibdah JA, Bennett MJ, Rinaldo P, et al. A fetal fatty-acid oxidation disorder as a cause of liver disease in pregnant women. N Engl J Med 1999; 340:1723.
9.    Yang Z, Yamada J, Zhao Y, et al. Prospective screening for pediatric mitochondrial trifunctional protein defects in pregnancies complicated by liver disease. JAMA 2002; 288:2163.
10.     Innes AM, Seargeant LE, Balachandra K, et al. Hepatic carnitine palmitoyltransferase I deficiency presenting as maternal illness in pregnancy. Pediatr Res 2000; 47:43.
11.     Matern D, Hart P, Murtha AP, et al. Acute fatty liver of pregnancy associated with short-chain acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency. J Pediatr 2001; 138:585.
12.     Stella CL, Dacus J, Guzman E, et al. The diagnostic dilemma of thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome in the obstetric triage and emergency department: lessons from 4 tertiary hospitals. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:381.e1.
13.    Martin JN Jr, Bailey AP, Rehberg JF, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura in 166 pregnancies: 1955-2006. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:98.
14.    Fonseca JE, Méndez F, Cataño C, Arias F. Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1591.
15.    Katz L, de Amorim MM, Figueiroa JN, Pinto e Silva JL. Postpartum dexamethasone for women with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:283.e1.
16.    Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD008148.
17.    Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914.
18.    Rinehart BK, Terrone DA, Magann EF, et al. Preeclampsia-associated hepatic hemorrhage and rupture: mode of management related to maternal and perinatal outcome. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:196.
19.    Wilson RH, Marshall BM. Postpartum rupture of a subcapsular hematoma of the liver. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71:394.
20.    Merchant SH, Mathew P, Vanderjagt TJ, et al. Recombinant factor VIIa in management of spontaneous subcapsular liver hematoma associated with pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103:1055.
21.    Erhard J, Lange R, Niebel W, et al. Acute liver necrosis in the HELLP syndrome: successful outcome after orthotopic liver transplantation. A case report. Transpl Int 1993; 6:179.
22.    Hunter SK, Martin M, Benda JA, Zlatnik FJ. Liver transplant after massive spontaneous hepatic rupture in pregnancy complicated by preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 85:819.
23.    Araujo AC, Leao MD, Nobrega MH, et al. Characteristics and treatment of hepatic rupture caused by HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:129.
24.    Zarrinpar A, Farmer DG, Ghobrial RM, et al. Liver transplantation for HELLP syndrome. Am Surg 2007; 73:1013.
25.    Jacquemyn Y, Jochems L, Duiker E, et al. Long-term renal function after HELLP syndrome. Gynecol Obstet Invest 2004; 57:117.
26.    Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, Penny J. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:253.
27.    Martin JN Jr, Blake PG, Perry KG Jr, et al. The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1500.
28.    Knapen MF, van Altena AM, Peters WH, et al. Liver function following pregnancy complicated by the HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1208.
29.    Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125.
30.    Chames MC, Haddad B, Barton JR, et al. Subsequent pregnancy outcome in women with a history of HELLP syndrome at < or = 28 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1504.
31.    van Pampus MG, Wolf H, Mayruhu G, et al. Long-term follow-up in patients with a history of (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2001; 20:15.
32.    Sullivan CA, Magann EF, Perry KG Jr, et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:940.
33.    Habli M, Eftekhari N, Wiebracht E, et al. Long-term maternal and subsequent pregnancy outcomes 5 years after hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:385.e1.
34.    Greenstein D, Henderson JM, Boyer TD. Liver hemorrhage: recurrent episodes during pregnancy complicated by preeclampsia. Gastroenterology 1994; 106:1668.
35.    Wüst MD, Bolte AC, de Vries JI, et al. Pregnancy outcome after previous pregnancy complicated by hepatic rupture. Hypertens Pregnancy 2004; 23:29.
36.    اداره سلامت مادران، دفتر سلامت جمعیت،‌ خانواده و مدارس