آنوریسم‌های عروق مغزی در بارداری

زمینه و هدف
 
خون‌ریزی‌های داخل سر سومین دلیل مرگ و میر غیر مستقیم مادری1 و در 80% موارد به دلیل آنوریسم عروق مغزی می‌باشد2 و تا 12% مرگ و میر غیر مستقیم مادری را به آنوریسم عروق مغزی نسبت داده‌اند.3 آنوریسم عبارت است از اتساع موضعی پاتولوژیک دیواره عروق که مستعد پارگی است4و1 و ممکن است اکتسابی یا مادرزادی باشد.5 بعضی نکات باید ما را راجع به احتمال وجود آنوریسم هوشیار کنند از جمله سابقه مثبت خانوادگی (در کم‌تر از ۲% موارد الگوی توارث فامیلی وجود دارد)،6 کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب، سابقه تروما به سر، اندوکاردیت عفونی، سندرم مارفان و بیماری‌های کلاژن وسکولار و غیره. نکته آن که با کم شدن سایر علل مرگ و میر غیرمستقیم مادری، خون‌ریزی‌های عروق مغزی اهمیت روزافزونی می‌یابند به‌طوری که امروزه رتبه سوم را در این زمینه اشغال کرده‌اند1 و بنا به روایتی رتبه اول در انگلستان وولز5 را به خود اختصاص داده‌اند. در این مقاله مروری بر آنوریسم‌های عروق مغزی و اهمیت آن‌ها در بارداری خواهیم داشت.
پاتوفیزیولوژی: اختلالات ارثی و اکتسابی که منجر به ضعف و انقطاع یک‌پارچگی لایه الاستیکی جدار عروق در مدیا و ادونتیسیا شوند، در جاهایی که جدار ذاتا نازک‌تر و توربولانس جریان خون بیش‌تر است باعث فتق و بیرون‌زدگی دیواره رگ خواهند شد.4 از جمله علل موجد این وضعیت می‌توان از توارث، آترواسکلروز و فشارخون بالا، عفونت‌ها، بدخیمی‌ها، سیگار و الکل و سوء مصرف مواد، اختلالات عروقی در جاهای دیگر بدن (مثل سندرم اسلروبررندو، کوآرکتاسیون آئورت و…) اختلالات بافت همبند (دیسپلازی فیبروماسکولار، سندرم مارفان، سندرم اهلرزوبردانلس تیپ۴، اختلالات کلاژن تیپ۳، سودومیکزما الاستیکوم، لوپوس اریتماتوزوس و…)، بیماری کلیه پلی‌کیستیک ارثی اتوزومال غالب، آنمی سیکل سل، سندرم مویامویا، نقصان آلفا-۱-آنتی‌تریپسین، نوروفیبروماتوز تیپ ۱، توبروس اسکلروز و غیره نام برد.4 لازم به ذکر است که در مورد آنوریسم ناشی از تروما حتی ضربه نرم بدون سابقه شکستگی می‌تواند مستعدکننده باشد.
اپیدمیولوژی: پرووالانس براساس یافته‌های اتوپسی ۱-۵%(۷) و ۷/۹-2/0%(۱) و ۲%(20) گزارش شده است. ۸۰% خون‌ریزی‌های خودبه‌خودی ساب‌آراکنویید ناشی از پارگی آنوریسم می‌باشند.7 کم‌تر از 1/0% آنوریسم‌های مغزی کوچک‌تر از ۱۰ میلی‌متر و حدود ۱% آنوریسم‌های با قطر بیشتر از ۱۰ میلی‌متر پاره می‌شوند4 در سنین کم‌تر از ۴۰ سالگی انتشار جمعیتی زن و مرد یکسان و بالای ۴۰ سالگی در زنان شایع‌تر و نسبت ۱/۶ به ۱ می‌باشد و آنوریسم‌های بزرگ‌تر و پروگنوز خون‌ریزی بدتر در زنان شایع‌تر است.4 شیوع آنوریسم در کودکان کم‌تر از بزرگسالان و پیک سنی ۳۵ تا ۶۵ سال است.3 در مطالعه‌ای که بین سال‌های ۱۹۵۰ تا ۱۹۷۳ در مینه‌سوتا انجام شد، ۴/۴% تمام مرگ‌ومیرهای مادری ناشی از پارگی آنوریسم و مالفورماسیون‌های شریانی- وریدی گزارش شد که رده سوم علل غیرمستقیم و رده هشتم از تمام علل مرگ‌ و میر مادری را به خود اختصاص داد. بر اساس این مطالعه بارداری خطر خون‌ریزی آنوریسم را بالا نمی‌برد ولی زایمان واژینال این خطر را بالا می‌برد.8 کم‌تر از ۲۰% موارد خون‌ریزی‌های ناشی از آنوریسم در سه ماهه اول بارداری و اکثرا در سه‌ماهه‌ی دوم3 و بنا به بعضی نظرات اکثرا در سه‌ماهه‌ی سوم7 رخ می‌دهد. آنوریسم‌های عروق مغزی در بارداری اکثرا در حلقه ویلیس و در ۲۰% موارد متعددند.2و1 گزارش شده که مرگ ‌و میر مادران درصورت جراحی فوری ۱۱% و در صورت عدم جراحی ۶۳% خواهد بود1 و بنا به روایتی ۵۰%.7 ۱۰% بیماران دچار پارگی آنوریسم، قبل از رسیدن به مراقبت‌های پزشکی می‌میرند.4 بین سال‌های ۱۹۸۸ تا ۱۹۹۹، شصت نفر در انگلستان در اثر پارگی آنوریسم مغزی و خون‌ریزی ناشی از آن جان سپردند و این عامل علت اصلی مرگ ‌و میر غیرمستقیم مادری در انگلستان و ولز گزارش شد.5

تاثیرات بارداری بر آنوریسم و خون‌ریزی ناشی از آن: در بارداری تغییراتی رخ می‌دهد که قاعدتا باید بر میزان بروز، سایز و خون‌ریزی ناشی از آنوریسم‌های عروق مغزی تاثیرگذار باشد مثل ترشح هورمون ریلاکسین و اثر آن بر جدار عروق8و7 و کاهش ۲۰% در جریان خون مغز در یک بارداری نرمال در سه ماهه سوم و افزایش ۲۰% در جریان خون مغز در پره‌اکلامپسی،2 افزایش برون‌ده قلبی و حجم جریان خون1 و وضعیت بیش‌انعقادپذیری در بارداری و… علی‌رغم این همه به نظر می‌آید که بارداری به تنهایی و در غیاب سایر پاتولوژی‌ها موجب افزایش خون‌ریزی ناشی از آنوریسم‌ها نمی‌شودو8و2و1 در ۱ از ۷۵۰۰۰ بارداری، پارگی آنوریسم و آنژیوم و خون‌ریزی ناشی از آن رخ می‌دهد که مشابه افراد غیرباردار می‌باشد اما مرگ ‌و میر آن در بارداری تا ۳۵% گزارش شده است.2
تشخیص: هر بیمار بارداری که با سردرد شدید، ناگهانی و نامعمول و یا با هر گونه علایم نورولوژیک اعم ازسنکوپ، تشنج، علایم التهاب مننژ، اختلال اتونوم، علایم اختلال بینایی، اختلال عملکرد تنفسی، بی‌ثباتی قلبی- عروقی، خون دماغ، علایم درگیری اعصاب کرانیال، آفازی، همی‌پلژی9 و … مراجعه کند باید به احتمال خون‌ریزی مغزی و در نتیجه احتمال وجود آنوریسم فکرکرد.9و8 اگر فردی با سیاهی دور چشم (ترومبوز سینوس کاورنوس) و یا برجستگی وریدهای جمجمه (آنوریسم ورید گالن) مراجعه کرد، هشیار باشید.3 همانند سایر وقایع در پزشکی این‌جا هم شرح حال دقیق و پی بردن به سابقه‌هایی چون تروما (حتی نرم) به سر، اندوکاردیت تحت حاد باکتریال، فشارخون بالا، بیماری‌های زمینه‌ساز آنوریسم مثل کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب، لوپوس، مارفان، سابقه فامیلی یا بیشتر خون‌ریزی ساب اراکنویید در فامیل درجه یک، سابقه کیست کبد یا کلیه در خود فرد یا افراد فامیل و … باید ما را به احتمال وجود آنوریسم عروق مغزی و عوارض آن مشکوک کند.9و3و1 لازم به ذکر است که هیچ رویکرد تشخیصی و درمانی جراحی اعصاب درصورت لزوم، در بارداری ممنوع نیست6و4و1 و بر اساس شرایط باید کشیدن مایع نخاع، آنژیوگرافی، سی‌تی اسکن، ام.آر.آی. و جراحی باز یا آندوواسکولر انجام گیرند.7و6و2 درصورت انجام سی‌تی، اول باید بدون کنتراست و بعد با تزریق انجام شود. در این روش آنوریسم‌های به قطر ۳ میلی‌متر یا بزرگ‌تر را می‌توان تشخیص داد و کم‌تر از ام.ار.آی. به آرتفکت‌های ناشی از حرکت حساس است.4 اما کتاب ویلیامز ام،آر.آی. را بر آن ارجح دانسته2 ام.آر.آی. ضایعات بزرگ‌تر از ۴ میلی‌متر را شناسایی می‌کند.4 لزوم و روش جراحی بر اساس اندیکاسیون‌های جراحی اعصاب تعیین می‌شوند، اما به نظر می‌آید روش‌های اندوواسکولر پاسخ درمانی بهتری را به همراه دارند.7 مواد حاجب از جفت رد می‌شوند ولی به نظر نمی‌آید تاثیر سوئی بر جنین بگذارند.10و7 ضمنا آنژیوگرافی عروق مغزی ۳/۶ تا۱۰ میلی سیورت اشعه به رحم می‌تاباند.1
نحوه و زمان انجام زایمان: نحوه و زمان انجام زایمان براساس اندیکاسیون‌های مامایی تعیین می‌شود.7و6 ویلیامز معتقد است که اگر از زمان جراحی و ترمیم آنوریسم حداقل ۲ ماه گذشته باشد می‌توان اجازه زایمان واژینال داد وگرنه ارجح است سزارین انجام شود و بیمار نباید زور بزند8و2 و اگر بیمار نزدیک ترم دچار خون‌ریزی از آنوریسم شود بلافاصله سزارین و سپس جراحی و ترمیم آنوریسم انجام شود.2 بسیاری به ختم بارداری در ۳۸ هفته با سزارین و یا در زنان مولتی‌پار که با فاصله از زمان زایمان جراحی ترمیم آنوریسم شده‌اند به شرط آن‌که زور نزنند زایمان واژینال، عقیده دارند.2 به‌دلیل آنوریسم و خون‌ریزی ناشی از آن بارداری را ختم نمی‌کنیم و به‌دلیل آنوریسم مانع بارداری مجدد فرد نمی‌شویم و کسی را که وارد فاز فعال زایمان شده است، به‌دلیل آنوریسم سزارین نمی‌کنیم.6 نظر کلی صاحبنظران فعلا عمدتا بر جراحی فوری آنوریسم به محض تشخیص در هر زمان از بارداری می‌باشد.1
تشخیص افتراقی: مهم‌ترین تشخیص افتراقی پارگی آنوریسم بالاخص در بیماران با فشارخون بالا و از آن‌جا که گاهی این بیماران پروتیینوری هم دارند،4 اکلامپسی است.11و7و4 لازم به ذکراست که ۳۰% از موارد مرگ و میر اکلامپسی ناشی از ضایعات مغزی است و اگر فردی را که به‌دلیل اکلامپسی دچار تشنج و خون‌ریزی مغزی شده با تشخیص پارگی آنوریسم جراحی کنیم نتایج فاجعه باری خواهدداشت.7و4
معرفی چند بیمار: ۱- زن ۳۴ ساله‌ای که ۱۱ هفته باردار بود و با سردرد بسیار شدید با شدت افزایش یابنده مراجعه کرد، در سی‌تی‌اسکن خون‌ریزی ساب اراکنویید در سیسترن پره‌پونتین و توده پری‌مزانسفالیک ایزودنس سمت راست داشت. در آنژیوگرافی آنوریسم دوکی شکل  PCAراست داشت که با آنژیوگرافی کاروتید دیده نمی‌شد و فقط در آنژیوگرافی ورتبرال پر می‌شد، که با جراحی وکلیپس مسدود شده (ترومبوزه) و در آنژیوگرافی بعد از جراحی دیگر پر نمی‌شد. شریان ارتباطی خلفی و PCA دیستال باز بودند ولی در ۳۰ هفتگی مجددا با سردرد رترواربیتال مراجعه کرد و در سی‌تی مجاور کلیپس جراحی آنوریسم با خون‌ریزی در جدار آن وجود داشت که از شریان ارتباطی خلفی درناژ می‌شد. پس از آن فلج نسبی عصب سه رخ داد، بیمار با بیهوشی عمومی تحت جراحی اندوواسکولار قرار گرفت و پس از به هوش آمدن دچارleft superior quadrantanopia شد و لذا تحت درمان با هپارین و درمان هیپرولمیک تا دو روز قرارگرفت و بعد مرخص شد و هر هفته توسط پره‌ناتولوژیست و جراح اعصاب ویزیت می‌شد و نهایتا به طریقه واژینال نوزاد ترم سالمی به دنیا آورد و ۱۴ هفته پس از زایمان در آنژیوگرافی آنوریسم مسدود و وضع بیمار هم از نظر نورولوژی با ثبات بود.1 ۲- زن ۳۶ ساله G7P6،۶ اواسط سه ماهه سوم بارداری دچار سردرد شدید شد و در سی‌تی خون‌ریزی در Posterior fossa بود و دو آنوریسم ۷ و ۱/۴ میلی‌متری داشت که با درمان اندوواسکولار آنوریسم ۷ میلی‌متری انتهای شریان بازیلار مسدود شد ولی آنوریسم ۱/۴ میلی‌متری شریان مخچه‌ای فوقانی چپ را کاری نکردند و فقط تحت نظر گرفته شد و قرار شد بیمار به‌طور مکرر بررسی شود و تحت نظر باشد. ۱۲ ساعت هپارین گرفت و دو روز بعد مرخص شد ۳۷ روز بعد نوزاد سالمی به دنیا آورد و تا ۴۰ ماه بعد از زایمان هم تحت مراقبت و پی‌گیری بود و مشکلی نداشت.1 زن ۳۶ ساله G5P2۳ که به‌دلیل سردرد طی زایمان سی‌تی‌اسکن مغز شد و خون‌ریزی منتشر ساب آراکنویید داشت در آرتریوگرافی آنوریسمی ۷ میلی‌متری در شریان ارتباطی خلفی داشت که اول با سزارین نوزادان دوقلوی او با بیهوشی عمومی به‌دنیا آمدند و بلافاصله توسط تیم جراحی اعصاب آنوریسم مسدود شد و بیمار ۱۲ ساعت هپارین گرفت و پس از ترخیص تا ۴۱ ماه تحت‌نظر بود و مشکلی نداشت.1
نتیجه‌گیری
با کاهش سایر علل مرگ و میر غیرمستقیم مادری ارتقای خون‌ریزی‌های داخل مغزی در این مقوله به جایگاه سوم. تشخیص و درمان به موقع آن اهمیت ویژه‌ای می‌یابد. حاملگی کنتراندیکاسیون هیچ رویکرد تشخیصی و درمانی نوروسرجری (در صورت اندیکاسیون) نیست و بارداری را به‌دلیل آنوریسم ختم نمی‌کنیم و تصمیم‌گیری راجع به نحوه مدیریت بارداری بر اساس اندیکاسیون‌های مامایی می‌باشد و در هر صورت در حال حاضر تمایل به درمان هر چه سریع‌تر و عمدتاً با جراحی اندووسکولار است.
 

 
 
Abstract:

Brain vascular aneurysms in pregnancy
Marjani M. MD*
Introduction & Objective: Intracranial bleeding is the third leading cause of indirect maternal mortality and in 80% of cases is due to rupture of vascular aneurysms. These as well as high mortality and morbidity rates of this situation explains the importance of early diagnosis and prompt treatment of the event. Decisions about what to do with pregnancy is based on obstetrical indications, while neurosurgeons should manage brain aneurysms and intracranial hemorrhage.
Key Words: Brain‬ aneurysm, berry aneurysm, pregnancy.
*Obstetrician & Gynecologist, Tehran University of Medical Sciences. 
 

 
References:

 
1.    Meyers, PM; Halbach, VV; Malek, AM; et al.: Endovascular treatment of cerebral artery aneurysms during pregnancy: Report of three cases. Am J Nerulogy,21:1306-1311(7,2000)
2.    Cunningham, FG; Leveno, KJ; Bloom, SL; Haut, JC; Rouse, DJ; Sponge, CY: Williams Obstetrics23ed. McGrawhill med pub, 1169-1170.
3.    Miller HJ‬; Hinkley, CM: Berry aneurysm in pregnancy: A ten year report. S. Med. J. 63(1970)279.
4.    Liebeskind, D.S., Lutsep, H.L.: Cerebral aneurysms. emedicine, medscape.com/articles/1161518-overview, cashed 29oct.2010.
5.    Selo- Ojeme DO, Marshman LA, Ikomi A, Ojutiku D, Aspoas RA, Chawda SJ, Bawa GP, Rai MS. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 (Oct 15);116(2):131-43,abst..
6.    Amias, A.G.: Cerebral vascular disease and pregnancy, BJOG. 1970;77(2):100-120, abst.
7.    Bleakney, R. Intracranial aneurysms complicating pregnancy. Southern medical journal. 1957(Sep);50;1168-1174.
8.    Barno A, Freeman DW. Maternal deaths due to spontaneous subarachnoid hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 1976 (Jun);125(3):384-92,abst..
9.    Cannell, D.E.: Subarachnoid hemrrhage in pregnancy. Proc R Soc Med.1959;52(11),950-952.
10.    Marsh, M. The nervous system in pregnancy.Glob. libr. women's med.(ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10166
11.    Copelan EL, Mabon RI: Spontaneous intracranial bleeding in pregnancy. Obstetrics and gynecology. 1962(Sep);20(3);373-378.