ترشح از نوک پستان

زمینه و هدف
 
معرفی introduction
ترشح از نوک پستان یک یافته شایع در خانم‌ها است. بررسی این بیماری بایستی با گرفتن یک شرح حال دقیق و معاینه و نهایتا با روش‌های بررسی بیشتر که بر حسب نوع  ترشح تعیین می‌شود، انجام شود. گالاکتوره در 25-20% زنان دیده می‌شود. ترشح پستان به علت بدخیمی در 7-3% موارد می‌باشد و 7-3% جراحی‌های پستان به علت ترشح از نوک پستان است و به بیان دیگر در اغلب موارد ترشح از نوک پستان به علت یک ضایعه خوش‌خیم می‌باشد اما به هرحال در 15-7% موارد بدخیمی‌ها علت ترشح از نوک پستان می‌باشند.1
ترشحات از نوک پستان به اشکال ذیل دیده می‌شود.
1-    یک طرفه یا دو طرفه
2-    به شکل ترشح دوره‌ایی یا سیکلیک
3-    ترش خودبه‌خودی یا به کمک فشار
4-    ترشحات شفاف، شیری، سروزی، زرد یا سبزرنگ، صورتی و خون‌آلود، قهوه‌ایی یا سیاه
5-    ترشح از یک داکت یا مجاری متعدد
6-    به میزان متغیر (شدید تا خفیف)
ترشح ممکن است با علایم دیگری هم همراه باشد که این علایم شامل: درد (mastodynia)، توده، غدد لنفاوی بزرگ یا حساس، خارش، هرپس، توبرکولوزیس، تـروما، جراحی‌هـای قبلی، تب،
سردرد، میگزادما و اختلالات بینایی
ترشحات نرمال
در خلال بارداری و پس از زایمان (تا دو سال) ترشح از نوک اگر شیری باشد پستان نرمال است.
در غیر از این زمان، ترشح غیرطبیعی است و بایستی بررسی شود.
ترشحات غیرطبیعی
تشخیص افتراق ترشحات غیرطبیعی از نوک پستان شامل: علل غیر از پستان، تحریکات مکانیکی بدخیمی‌ها، بیماری‌های سیستمیک تروما به قفسه صدری و داروها می‌باشد. داروهایی که می‌توانند ترشحات نوک پستان ایجاد نمایند مثل داروهای ضد افسردگی،‌فنوتیازین‌ها ترانکیلایزرها، ضدفشارخون، ضد سایکوز ترکیبات جلوگیری از بارداری (تابلو 1) که تشخیص با گرفتن شرح حال بیمار و قطع دارو می‌باشد. بیماری که خیلی حساس و کنجکاو است که ترشح دارد یا نه، با تحریک مکانیکی مکرر می‌تواند باعث ترشح از نوک پستان شود. گاهی ترشح بسته به سیکل قاعدگی متغیر است و ترشحاتی که با میزان هورمون‌های بدن ارتباط دارد ترشحات شیری رنگ، فراوان، از هر دو پستان و از چندین مجرا می‌باشند. اگر ترشح خونی، موکوسی و یا آبکی باشد و از یک مجرا و یک طرفه باشد بایستی علل بدخیمی‌ها را رد کرد. به طور کلی علل غیرطبیعی ترشحات نوک پستان شامل: پاپیلومای داخل مجرا intraductal papillomatosis
-    ماستیت mastitis
-    تغییرات فیبروکستیک
-    کانسر پستان
-    بیماری پاژت نوک پستان
اگر ترشحات نوک پستان همراه با توده و در زنان بالای 50 سال باشد حتما بایستی جراحی و علت با بررسی پاتولوژی، قطعی شود. زیرا احتمال کانسر در این موارد بالا است (جدول 2).
اتیولوژی
بیماری‌های خوش‌خیمی که می‌تواند علت ترشح از نوک پستان باشد شامل: پاپیلومای مجرا، آکتازی مجرا، تغییرات فیبروکیستیک و ماستیت و بیماری‌های بدخیم شامل:
واینتراداکتال کارسینوما و بیماری پاژت می‌باشد.
Intraductal papilloma
پاپیلومای داخل مجرا در اثر تشکیل پاپیلا از اپی‌تلیوم بافتی به وجود آمده و به شکل ماکروسکوپی یا میکروسکوپی وجود دارد که در واقع یک هیپرپلازی اپی‌تلیوم داخل مجرا که نهایتا تشکیل پاپیلا را می‌دهد. اغلب با ترشح خونی، یا سروزی خونی همراه می‌باشد. در کمتر ات 5% موارد پاپیلوما همراه با کانسر است. پاپیلوما بیشتر در زنان 50-35 ساله دیده شده و ممکن متعدد باشد. اغلب قابل لمس نمی‌باشند. اگر بزرگ‌تر از 1 سانتی‌متر باشند و درست زیر نیپل قرار داشته باشند ممکن است قابل لمس باشد. پاپیلوما را می‌توان توسط داکتوگرافی (Ductography) تشخیص داد. گاهی کانسرهای داکتال هم بر این شکل تظاهر می‌کنند. بنابراین پس از داکتوگرافی، مجرای درگیر را خارج کرده و با تشخیص پاتولوژیکی نمونه، بدخیمی را می‌توان رد کرد.
-    درمان: درمان پاپیلومای مجرا، جراحی است که شامل:
-    - بیوپسی از مجرا توسط آندوسکوپی مجرا و خارج کردن مجرا و یا تزریق dye به مجرای درگیر و تعیین حدود آن و خارج کردن مجرا، از عوارض استفاده از بلودومتیلن و واکنش‌های آنافیلاکتیک و نشت ماده رنگی به نسوج اطراف و خارج کردن مقدار زیادی از بافت‌های سالم می‌باشد.5-2

روش دیگری که معرفی شده است pyramidectomy می‌باشد2 که انسزیون خیلی کوچکی در نیپل داده شده و داکت مورد نظر خارج می‌شود. در این روش‌ها به علت این‌که روش‌های minimally invasive microductectomy هستند احتمال این که کانسر تشخیص داده نشود، وجود دارد.6
آکتازی مجرا Duct ectasia
یکی از علل ترشح نوک پستان آکتازی مجرا می‌باشد که میزان شیوع آن در مقالات مختلف، متغیر می‌باشد تشخیص آن با سونوگرافی همراه با بررسی سیتولوژی از ترشحات نوک پستان می‌باشد و اگر ترشح از یک مجرا ‌باشد داکتوگرافی نیز انجام می‌شود. آکتازی مجرا در واقع یک پروسه التهابی است که به شکل توده سفت و ثابت در زیر پرنیپل، شبیه به توده بدخیم تظاهر می‌کند و بیشتر در زنان حوالی منوپوز است.
علت آن ناشناخته است، ممکن است شیردهی در ایجاد آن موثر باشد، که احتمالا در اثر پروسه التهابی مجاری گشاد شده و ترشحات در آن جمع می‌شود. ترشحات نوک پستان ممکن است سروزی، یا سبز باشد و گاهی فرورفتگی نوک پستان و در بررسی پاتولوژیکی ممکن است هیپرپلازی اپی‌تلیوم یا آتروفی اپی‌تلیوم دیده شود. درمان آن علامتی است یعنی ابتدا آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود و در صورت عدم پاسخ یا عودهای مکرر بایستی با جراحی داکت‌های مورد نظر خارج شود.7 ماستیت پلاسماسل Plasma cell mastitis
یک نوع ماستیت مزمن می‌باشد که در بررسی پاتولوژی تعداد زیادی پلاسماسل دیده می‌شود که در زنان مولتی‌پار باترشح غلیظ از نوک پستان دیده می‌شود. در معاینه توده‌ایی با قوام سفت همراه با فرورفتگی نوک پستان لمس می‌شود. ترشح غلیظ و خونی گاهی وجود دارد. تشخیص افتراقی آن کانسر می‌باشد.
سایر علل
سایر علل که می‌توانند منجر به ترشحات نوک پستان شوند علل نوروهورمونال neurohormonal مثل سندرم آمنوره، گالاکتوز، آدنوم هیپوفیز، هیپوتیروئیدیسم و دیابت ملیتوس می‌باشد که با اندازه‌گیری TSH، T3، T4 و پرولاکتین و در صورت هیپرپرولاکتینمی انجام Ct-scan مغز و بررسی میزان بینایی، لازم است و در شرایط خارجی ممکن است لازم باشد استرادیول آندروژن‌ها و پروژسترون نیز اندازه‌گیری شود.
علل بدخیمی‌ها
تمام انواع بدخیمی‌ها مثل (Ductal lobular, tubular, medullar) می‌توانند همراه با ترشح از نوک پستان باشند. خصوصا در پاپیلری کارسینوما، ممکن است اولین علامت آن ترشح از نوک پستان باشد که در ماموگرافی به صورت یک ضایعه هیپردنس همراه با کلسیفیکاسیون دیده می‌شود که با داکتوگرام و سیتولوژی تشخیص داده می‌شود.8
تکنیک‌های بررسی
گرچه در گذشته بیماران با ترشح از نوک پستان حتما تحت بیوپسی بر اساس وجود یا عدم وجود توده، قرار می‌گرفتند.9 ولیکن امروزه بررسی این بیماران ساده‌تر و از روش‌های کمتر تهاجمی استفاده می‌شود.3 این بیماران بر اساس سن، یافته‌های ماموگرافی، سونوگرافی و سیتولوژی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند.
ماموگرافی: معاینه کلینیکی و ماموگرافی اولین قدم تشخیصی است. چنانچه ترشحات گالاکتوز نباشد. بایستی توجه داشت که 10-9 درصد موارد ماموگرافی در تشخیص سرطان پستان منفی کاذب دارد و در حدود 2-1 درصد مثبت کاذب ماموگرافی به تمام بیماران دچار ترشح پستان پیشنهاد می‌شود گرچه ارزش اخباری مثبت آن ضعیف است (7/16%PPV=) در حدود نیمی از بیمارانی که ترشح از نوک پستان دارند و علت آن کانسر است ممکن است ماموگرافی غیرطبیعی باشد. به هرحال اکثر صاحب‌نظران در زنان بالای 30 سال که در دوره شیردهی نمی‌باشند و ترشح از نوک پستان دارند ماموگرافی را توصیه می‌کنند.10
سونوگرافی از پستان
سونوگرافی یک روش تکمیلی برای ماموگرافی است ولیکن بیمارانی که ضایعه‌ایی در داخل مجرا دارند این روش موثرتر است مثل پاپیلومای داخل مجرا، خصوصا در دستگاه‌های با فرکانس بالا و تکنیک سه یا چهاربعدی. علاوه بر آن سونوگرافی برای هدایت محل بیوپسی یا آسپیراسیون (FNA) بسیار موثر است.
لذا از این روش در گرفتن بیوپسی از ضایعات حدود mm15 نیز استفاده می‌شود.11
یافته‌های سونوگرافی در انواع شایع ترشحات پستان در جدول 3 آمده است.
Magnetic Resonance Imagine (MRI)
به نظر می‌رسد MRI‌ در بررسی ترشحات نوک پستان حساسیت متوسط (75%) و ویژگی پایین (65%) و ارزش اخباری پایین (60%) را دارد.12

سیتولوژی
سیتولوژی یک روش تکمیل مناسب در خیلی از موارد است. این ترشحات مستقیما از نیپل گرفته شده و یا در روش‌های جدیدتر که شامل Duct lavage (لاواژمجرا) و آندوسکوپی مجرا (ductoscopy) نمونه از یک مجرای خاص گرفته می‌شود.13 به هر حال منفی کاذب این روش هم بالا است و در 30 درصد موارد بدخیمی تشخیص داده می‌شود و در 70 درصد باقیمانده ممکن است جواب مشکوک باشد.
Duct endoscopy (Ductoscopy)
در داکتوسکپی امکان دیدن دیواره مجرا وجود دارد و نقاط مشکوک می‌توان نمونه تهیه کرد.14 این روش ابتدا در دهه 1990 در آسیا به وجود آمد و خیلی زود با پیشرفت صنعت اپتیک در سراسر دنیا به کار گرفته شد در این روش ضایعات داخل مجرا دیده شده و به راحتی قابل رزکسیون می‌باشد.15 هم‌چنین در این روش می‌توان از لیزر یا مایکرووایو (Microwaves) برای درمان ضایعات خوش‌خیم داخل مجرا استفاده کرد. آندوسکپی مجرا زیر بی‌حسی موضعی و یا بهتر است با بی‌هوشی عمومی با دیدن مستقیم ضایعه که با استفاده از میکروآندوسکپ (دیامتر mm2/0-1/0) انجام می‌شود. تومورهای حدود mm1/0 در این روش قابل دیدن هستند.
یافته‌های آندوسکپی شامل:
-    ضایعات مسدودکننده‌ مجرا مثل پاپیلوما
-    ضایعات پاپیلوماتوز
-    آندوتلیوم غیرطبیعی
-    چسبندگی‌های داخل مجرا
-    کلسیفیکاسیون داخل مجرا

پمپ پستان (Mammary Pump)
پمپ پستان یک وسیله ساده است که توسط Zervoudis ابداع شد.16 این وسیله برای گرفتن سلول‌های بیشتر در مواردی که کانسر زیر نیپل قرار دارد مفید می‌باشد. این وسیله هم‌چنین در ضایعات خوش‌خیم پستان برای به‌دست آوردن مقدار بیشتری ترشح و سلول به کار می‌رود و مکانیسم عمل آن، ساکشن ترشحات از مجرا می‌باشد. در مطالعات مختلف پمپ پستان در کشف هیپرپلازی 84% آتی‌پیکال هیپرپلازی 61% و در کارسینوم 70% موارد، موفق بوده است.17و16
داکتوگرافی Ductography
داکتوگرافی یک روش مناسب در بررسی ترشح از نوک پستان در زمان غیر شیردهی می‌باشد.18 این تکنیک که یک روش قدیمی است اخیرا نیز با پیشرفت تکنیک‌های ماموگرافی، مجددا مورد استفاده قرار می‌گیرد به طوری‌که پیشنهاد می‌شود تمام بیمارانی که ترشح خونی و سروزی از یک مجرا دارند علاوه
 
Table- 1: causes of galactorrhea
Medications
Antidepressants and anxiolytics, including tricyclic antidepressants and selective serotonin- reuptake inhibitiors
Antihypertensives, including methyldopa (aldomet) and atenolol (tenormin).
Antipsychotics
Histamine H2- receptor blockers, including cimetidine (tagamet) and ranitidine (zantac)
Hormonal medications, including conjugated estrogen plus medroxyprogesterone acetate, medroxyprogesterone acetate contraceptive injection (Depo- provera) and oral contraceptives.
Phenothiazines, including chlorpromazine
Others, including amphetamines, anesthetics, arginine, cannabis, danazol, isoniazid, metoclopramide, opiates and valproic acid.

Table- 2: nipple discharge features based on its nature.
Nature of discharge    Etiology    Localization    Ducts involved
Milky    Postpartum
Hyperprolactinemia
Medications
Chiari-frommel syndrome*    Bilateral    Multiple
Serous/ serosanguinous    Intraductal papilloma or papillomas (papillomatosis) intraductal cancer    Unilateral    One
Bloody    Intraductal papilloma or papillomas (papillomatosis) intraductal cancer
Inflammation*
Trauma*    Unilateral    One or two
Green    Fibrocystic    Bilateral    Multiple
*relatively infrequent causes of nipple discharge

Table- 3: ultrasonographical findings in common nipple discharge etiology
Etiology    Findings
Intraductal papilloma    Ovoid hyperechoic mass (image)
Duct ectasia    Single or multiple tubular anechoic subareolar structures
Intraductal carcinoma    Calcifications, irregular shape and irregular margin contour*, hypoechogenicity and nonuniform internal echotexture**, posterior shadowing and loss of bilateral edge shadowing***
In contrast: * to 2 or 3 gentle lobulations, ** of the intense, uniform hyperechogenicity, and *** of thin, echogenic capsule of benign conditions.

 
بر ماموگرافی در سیتولوژی مورد داکتوگرافی نیز قرار بگیرند. یافته‌های داکتوگرافی به این شرح است:‌
-    نرمال
-    دیلاتاسیون مجرا
-    نقص پرشدگی
-    Cut-off sign (قطع شدگی)
وقتی محل ضایعه به این وسیله مشخص شد گرفتن نمونه ساده‌تر می‌شود و با کاتتریزه کردن مجرا، محل نمونه‌گیری به طور دقیق مشخص می‌شود.19
آنالیز ایمونوکمیکال
تشخیص وجود خون مخفی در ترشحات پستان با استفاده از کیت Hemoccult، امکان‌پذیر است. به هر حال در 28-5 درصـد
 





















Figure: algorithm for the evaluation of breast discharge


 
موارد ترشحات خونی، یا خون مخفی در ترشح ممکن است با کانسر همراه باشد.
روش‌های جراحی تشخیصی (Surgical diagnosis)
خارج کردن مجرای درگیر در مواردی که ترشح مقاوم است و یا خونی است جهت تشخیص لازم است.20

میکروداکتکتومی (Mircroductectomy)
گاهی در بیمارانی که ترشح از یک مجرا دارند روش‌های تصویربرداری منفی است لذا در این موارد بایستی میکروداکتکتومی انجام شود. در این موارد مجرای مورد نظر مشخص شده و به آرامی توسط پروب مخصوص دیلاتاسیون داده شد و سپس سرنگ داخل وریدی G22 داخل داکت برده شده و cc2-1 از ماده رنگی متیلن بلد تزریق شده و بدینوسیله مجرا کاملا مشخص می‌شود مجددا پروپ زده می‌شود و پس از بلند کردن پوست آرئول، مجرای مورد نظر خارج می‌شود.
نتیجه‌گیری
ترشح از نوک پستان در زنان نسبتا شایع می‌باشد (10-7 درصد). ولیکن لازم است محل ترشح و علت آن مشخص شود. گرچه در اکثر موارد علت ترشح بیماری‌های خوش‌خیم پستان می‌باشد ولیکن در 8-6 درصد موارد می‌تواند علت آن کانسر باشد گرچه سیتولوژی یک روش مناسب برای تشخیص است ولیکن در اکثر موارد برای تشخیص قطعی نیاز به بیوپسی می‌باشد. اخیرا با استفاده از روش های آندوسکپی می‌توان با عوارض کمتر نمونه بهتری به دست آورد.
امروزه با استفاده از روش‌های کمتر تهاجمی، در اکثر موارد می‌توان به تشخیص نهایی رسید. بایستی توجه شود که ترشحات خودبه‌خودی بدون فشار و ماساژ از نوک پستان اهمیت دارد و ترشحاتی که با فشار خارج می‌شوند اهمیت چندانی ندارند. ترشحاتی که خودبه‌خود خارج نمی‌شوند و اکثرا دوطرفه هستند نرمال می‌شوند. گالاکتوره به ترشحات شیری، خودبه‌خودی و دوطرفه اطلاق می‌شود.
بنابراین ترشحات غیرطبیعی به ترشح یک طرفه، خودبه‌خودی غیرزمان شیردهی، گفته می‌شود که اتیولوژی این ترشحات شامل پاپیلوما،‌ داکتال آکتازی. تغییرات فیبروکیستیک و ماستیت و نهایتا کارسینومای داخل مجرا و پاژت می‌باشد نحوه برخورد با این ترشحات در الگوریتم به طور خلاصه آورده شده است. (الگوریتم)
 

 
 
Abstract:

Nipple discharge
Mousavi A.S. MD*
Introduction & Objective: Nipple discharge is a common complaint among women which is classified as normal or abnormal depending on features such as bilaterally, cyclic variation, quantity, color, induced or spontaneous. The ethiology of nipple discharge can be benign {such as galactorrhea, ductal ectasis, intraductal papilloma} or malignant. Techniques used in nipple discharge evaluation include mammography, ultrasound, cytology, duct endoscopy ductography, immunochemical methods and finally surgical excision of pathological ducts for diagnosis and treatment.
Key Words: Nipple discharge, mammography, ductography, breast cancer.
*Associated professor of Obstetrician and Gynecologist, Tehran University of Medical Sciences.

 

 
References:

 
1.    Louie LD, Crowe JP, Dawson AE et al.: Identification of breast cancer in patients with pathologic nipple discharge: does ductoscopy predict malignancy? Am. J. Surg. 192, 530-533 (2006).
2.    Zervoudis S, Iatrakis G, Navrozoglou I, Veduta A, Vladareanu R: Transnipple pyramidectomy in pathological nipple discharge; an original minimal surgery technique in a series of 80 cases. Eur. J.Gynaec. Oncol. 28, 307-309 (2007).
3.    Simmons R, Adamovich T, Brennan M et al.: Nonsurgical evaluation of pathologic nipple discharge. Ann. Surg. Oncol. 10, 113-116 (2003).• The well-documented conclusion that "the majority of nipple discharge cases are more frequently due to benign conditions and that less operative, nonsurgical methods must be applied to limit the need for surgical intervention" must be particularly emphasized in young women.
4.    Al Sarakbi W, Worku D, Escobar PF, Mokbel K: Breast papillomas: current management with a focus on a new diagnostic and therapeutic modality. Int. Semin. Surg.Oncol. 3, 1 (2006).
5.    Matsunaga T, Kawakami Y, Namba K, Fujii M: Intraductal biopsy for diagnosis and treatment of intraductal lesions of the breast. Cancer 101, 2164-2169 (2004).
6.    Sharma R, Dietz J, Wright H et al.: Comparative analysis of minimally invasive microductectomy versus major duct excision in patients with pathologic nipple discharge. Surgery 138, 591-596 (2005).
7.    Petersen L, Graversen HP, Andersen JA, Dyreborg U, Blichert-Toft M: The duct ectasia syndrome: an overlooked disease entity. Ugeskr. Laeg. 155, 1540-1545 (1993).
8.    Jayaram G, Elsayed EM, Yaccob RB: Papillary breast lesions diagnosed on cytology. Profile of 65 cases. Acta Cytol. 51, 3-8 (2007).
9.    Gulay H, Bora S, Kilicturgay S, Hamaloglu E, Goskel HA: Management of nipple discharge. J. Am. Coll. Surg. 178, 471-474 (1994).
10.    Gray RJ, Pockaj BA, Karstaedt PJ: Navigating murky waters: a modern treatment algorithm for nipple discharge. Am. J. Surg. 194, 850-855 (2007).
11.    Golshan M, Iglehart D: Nipple discharge. UpToDate 2009. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~x6nxA4XYWJXLZ.
12.    Morrogh M, Morris EA, Liberman L, Borgen PI, King TA: The predictive value of ductography and magnetic resonance imaging in the management of nipple discharge. Ann. Surg. Oncol. 14, 3369-3377 (2007).
13.    Yamamoto D, Shodgi T, Kawanishi H et al.: A utility of ductography and fiberoptic ductoscopy for patients with nipple discharge. Breast Cancer Res. Treat. 70, 103-108 (2001).
14.    Denewer A, El-Etribi K, Nada N, El-Metwally M: The role and limitation of mammary ductoscope in management of pathologic nipple discharge. Breast J. 14, 442-449 (2008).
15.    Moncrief RM, Nayar R, Diaz LK, Staradub VL, Morrow M, Khan SA: A comparison of ductoscopy guided and conventional surgical excision in women with spontaneous nipple discharge. Ann. Surg. 241, 575-581 (2005).
16.    Zervoudis S: A simple tool complimentary for the diagnosis of breast diseases. The mammary pump. BreastJ. 9, 445-447 (2003).
17.    Zervoudis S, Economides P, latrakis G, Polyzos D, Lykeridou K, Navrozoglou I: Nipple discharge: evaluation and management. Gineco.ro 4, 230—237 (2008).
18.    Rongione AJ, Evans BD, Kling KM, McFadden DW: Ductography is a useful technique in evaluation of abnormal nipple discharge. Am. Surg. 62, 785-788 (1996).
19.    Lamont JP, Dultz RP, Kuhn JA, Grant MD, Jones RC: Galactography in patients with nipple discharge. BUMC Proc. 13, 214-216 (2000).
20.    Nelson RS, Hoehn JL: Twenty year outcome following central duct resection for bloody nipple discharge. Ann. Surg. 243, 522 (2006).