مقالات

کلامیدیا تراکوماتیس

دکتر زهرا حیدر  ۱۳۹۱/۰۵/۰۲
  فایلهای مرتبط
زمینه و هدف: کلامیدیا تراکوماتیس شایع‌ترین عامل باکتریایی منجر به STD بوده در افراد زیر 25 سال با فعالیت جنسی و افراد با شرکای متعدد جنسی بیشتر مشاهده می‌شود. ابتلا به کلامیدیا ونیسریا احتمال همراهی با عفونت HIV را نیز افزایش می‌دهد. اکثریت مبتلایان بدون علامت بوده، علایم بیماران طیف وسیعی را از سرویسیت تا PID شامل می‌شود. در آقایان علایم کمتر بوده ممکن است از سوزش ادرار و ترشحات مجرای ادرار شاکی باشند. شیوع بالا و عوارض عدم درمان شامل PID، نازایی، EP و درد مزمن لگنی لزوم تشخیص سریع و درمان قاطع را نشان می‌دهد. در تمام زنان جوان در معرض خطر غربالگری توصیه می‌شود. مردان در معرض خطر و تمام افراد HIV مثبت نیز باید غربالگری شوند. آزیترومایسین، داکسی‌سیکلین و افلوکساسین جزو بهترین داروهای توصیه شده هستند اریترومایسین و آموکسی‌سیلین انتخاب‌های بعدی هستند. در صورت همراهی با عفونت نیسریا توصیه به درمان همراه با سفتریاکسون عضلانی نیز می شود. درمان کامل پارتنر، مشاهده و آموزش بیمار و پارتنر جنسی و انجام تست‌های پی‌گیری بهبود در افراد پرخطر نکات قابل توجه در کلیه موارد STD می‌باشند.

زمینه و هدف
 
کلامیدیا تراکوماتیس شایع‌ترین عامل باکتریایی عامل  Sexually Transmitted Disease (STD) بوده یک باکتری گرم منفی و یک پاتوژن اجباری داخل سلولی است دو فاز اصلی در سه زندگی این باکتری وجود دارد Elementary body به سلول‌ها وصل شده در آن نفوذ کرده و طی 8-6 ساعت به فرم فعال از نظر متابولیک به نام peticulate body تبدیل می‌شود. که آن‌ها هم طی 3-2 روز در داخل سلول به elementary تبدیل شده سپس سلول پاره و این اجسام عفونی آزاد می‌شوند. دوره کمون بیماری 5-1 هفته می‌باشد.1
میزان شیوع و فاکتورهای خطر
شایع‌ترین فرم بیماری‌های STD بوده در افراد 24-15 سال که از نظر جنسی فعال هستند بیشترین موارد ابتلا را مشاهده می‌کنیم. در نوجوانان و نیز در خانم‌ها شایع‌تر می‌باشد. علت کاهش شیوع در سنین بالاتر می تواند ناشی از کسب ایمنی نسبی به عفونت در اثر تکرار موارد تماس و یا تغییر در رفتارهای جنسی باشد.2و1

عوامل خطرزای ابتلا شامل 1- سن 24-15 سال. 2- شرکای جنسی متعدد 3- تماس جنسی بدون حفاظت 4- سابقه ابتلای قبلی و یا STD 5- اکتروپیون سرویکس{ کلامیدیا تمایل به تهاجم به اپی‌تلیوم استوانه‌ای دارد). این اکتروپیون به طور فیزیولوژیک در نوجوانان مشاهده می‌شود. 6- عدم تأهل 7- سطح پایین اجتماعی- اقتصادی و تحصیلات پایین.3-1

میزان انتقال ربطی به تعداد موارد تماس یا عفونت همراه با گونوره ندارد. حاملگی به دلیل سرکوب سیستم ایمنی به طور فیزیولوژیک و یا وجود اکتروپیون سرویکس فرد را مستعد ابتلا می‌کند ابتلا به کلامیدیا وینسریا احتمال همراهی با عفونت HIV را نیز افزایش می‌دهد.1
علایم و یافته‌ها
اکثریت مبتلایان بدون علامتند شکایات بیماران در خانم‌ها شامل سوزش ادرار، ترشحات واژینال، خونریزی‌های نامرتب رحمی، درد هنگام مقاربت، درد شکمی مبهم بوده و در صورت anal intercourse ممکن است از علایم خارش، درد و ترشحات مجرای ادرار و علایم درگیری ناحیه مقعد شاکی باشند. در معاینه اکثرا یافته مشخصی وجود ندارد ولی گاهی ترشحات غلیظ و موکوسی سرویکس، شکنندگی یا ادم سرویکس و تندرنس در حرکات آن وجود دارد. در موارد دفعات مکرر ابتلا احتمال سالپنژیت و بروز آبسه لوله‌ای- تخمدانی وجود دارد. بروز موارد حاملگی خارج از رحم در اصل عارضه غیرمستقیم این عفونت می‌باشد.2و1
در بیماری موارد نازایی لوله‌ای آنتی‌بادی علیه کلامیدیا یا بدون سابقه PID مشاهده می‌شود.3
در مردان یافته بالینی ترشحات مجرای ادرار است که با دوشیدن مجرا مشاهده می‌شود. احتمال انتقال عفونت از یک مرد آلوده به یک زن سالم 25% و احتمال ابتلای نوزاد از یک مادر مبتلا 50% می‌باشد. علایم که در نوزادان ممکن است مشاهده شود شامل تب، سرفه، علایم پنومونی، قرمزی ملتحمه، ترشحات چشمی و ادم ملتحمه می‌باشد.2
اغلب عفونت پورترا همراه سرویسیت بوده علایم تیپیک UTI بروز کرده و در آزمایش ادرار پیوری بدون وجود میکروارگانیزم را داریم و کشت ادرار منفی است. پری هپاتیت یا سندرم Fitzhugh- curtis در 15-5% موارد PID دیده شده پاتوژنز آن کاملا مشخص نیست اما گسترش مستقیم عفونت از کولدوساک از را پریتوان یا لنفاتیک یا مکانیزم ایمونولوژیک مطرح می‌باشد در این سندرم بیمار دچار درد RUQ یا درد پلورتیک همراه علایم عفونت ژنیتال می‌شود تست‌های کبدی مختل نبوده و درمان آن حمایتی و با NSAIDS می‌باشد.1

روش‌های تشخیصی و غربالگری
عفونت کلامیدیا در تشخیص افتراقی با کاندیدیازیس، گنوره،‌ عفونت HIV، تریکومونا و UII قرار دارد.2 تشخیص قطعی با کشت امکان‌پذیر است اما انجام این کار دشوار و نیز گران بوده تنها در شرایط بالینی خاص مثل شک به Sexual abuse  اجباری است.2 تست‌هایی که از آنتی‌ژن DNA یا RNAی کلامیدیا استفاده می کند شامل Nuclic Acid Amplification Test( NAAT) که از روش PCR استفاده می‌کند و یا Transcription- mediated Amplification (TMA) یاStrand Lisplacement Amplification (SDA) تست‌های با حساسیت و اختصاصیت بالا می‌باشند. مزیت NAAT امکان انجام آن روی ادرار همانند نمونه یورترا یا واژن می‌باشد. در درگیری ناحیه رکتال و یا روی ترشحات دهانی- حلقی نیز می‌توان از این تست استفاده کرد.3و1
با برخی از انواع NAAT امکان بررسي وجود نیسریا گونوره نیز به طور همزمان می‌باشد اشکال این تست علاوه بر هزینه عدم امکان پاسخ‌دهی سریع می‌باشد. تست‌های متعددی بر اساس واکنش‌های ایمونولوژیک وجود دارد که اساس آن‌ها اتصال آنتی‌بادی مونوکلونال به آنتی‌ژن کلامیدیا بوده هزینه کمتر و تفسیر آسان‌تری دارند.1 در برخی کشورها به دلیل شیوع بالاتر و نگرانی از عوارض عدم درمان عفونت کلامیدیا (شامل PID، نازایی، حاملگی خارج رحم، درد لگنی مزمن) توصیه به غربالگری در تمام زنان جوان با فعالیت جنسی می‌شود. غربالگری سنتی شامل معاینه با اسپکولوم بوده و روش‌های کمتر تهاجمی شامل بررسی نمونه ادرار و یا سواب‌های واژینال جمع‌آوری شده توسط خود بیمار می‌باشد.2 هدف اصلی غربالگری تشخیص و درمان افراد آلوده قبل از بروز  علایم و بررسی و درمان شریک جنسی آن‌ها است. COC توصیه به غربالگری تمام زنان زیر 25 سال با فعالیت جنسی و زنان با سن بالاتر در معرض خطر به صورت سالانه نمونه و به دلیل ریسک بالا در افراد با سابقه ابتلای قبلی در این گروه غربالگری مجدد 6-3 ماه پس از درمان را توصیه می‌نماید.3 در زنان باردار در معرض ابتلا بدون توجه به سن توصیه به غربالگری و نیز تکرار آن 3 پس از اتمام درمان و نیز انجام غربالگری در سه ماهه سوم (جهت پیشگیری از عوارض مادری و انتقال آن‌ها به نوزاد می‌نماید).3
در مردان مبتلا خطری از جهت بروز عارضه وجود نداشته و هدف غربالگری و درمان کاهش انتقال به زنان است و لذا CDC توصیه به انجام غربالگری در مردان خطر می‌نماید. و در صورت درمان 6-3 ماه بعد باید تست تکرار شود.
تمام افراد HIV منفی در ابتدا و پس از آن سالانه باید از جهت کلامیدیا و سایر موارد STD غربالگری شوند در صورتی‌که جز گروه پرخطر باشند باید این تکرار هر 6-3 ماه انجام شود.3 در صورت استفاده از روش liquid base جهت pop smear می‌توان همزمان با  NAAT جهت بررسی کلامیدیا نیز استفاده کرد.
درمان: اهداف اصلی درمان شامل 1- پیشگیری از عوارض عفونت کلامیدیا شامل EP، نازایی و PID و نیز افزایش خطر PROM و LBW در خانم‌های بارداری. 2- کاهش خطر انتقال به دیگران. 3- کنترل رفع علایم (در 86%-83 موارد علایم طی دو هفته پس از شروع درمان رفع می‌شوند) ریشه‌کن شدن عفونت شانس انتقال به دیگران از جمله شریک جنسی و نوزاد (حین زایمان) را کاهش می‌دهد. مسئله مهم در درمان توجه به فرم منحصر به فرد سیکل زندگی کلامیدیاست که باعث می‌شود آنتی‌بیوتیکی انتخاب شود که نفوذ داخل سلولی خوبی داشته و در تمام طول سیکل زندگی پاتوژن غلظت مناسب ایجاد کند لذا یا دوره درمان طولانی یا انتخاب آنتی‌بیوتیک با نیمه عمر بالا الزامی است. احتمال بروز مقاومت میکروبی نادر است. گاهی اوقات عفونت کلامیدیا ونیسریاگنوره با هم همراهی دارند در صورت تأیید تشخیص درمان نیسریا نیز باید انجام شود.4و2و1
دارای انتخابی CDC آزیترومایسین یک g تک دز خوراکی می‌باشد که کمترین عوارض را داشته و در بارداری نیز داروی منتخب می‌باشد. داروی دوم توصیه شده توسط CDC برای کلامیدیا ژنیتال داکسی‌سیکلین می‌باشد که از آن D3/mg100 بوده برای هفت روز توصیه می‌شود. که در بارداری ممنوع می‌باشد. اریترومایسین داروی مناسب بعدی به خصوص در بارداری و نوزادان می‌باشد در آن mg/OID500 برای هفت روز است. در بیماران بارداری که به اریترومایسین حساسیت دارند خطر بعدی آموکسی‌سیلین mg/TDS500 برای 10-7 روز می‌باشد که میزان تأثیر آن کمتر است. در صورت مصرف آن همراه OCP میزان اثر آن‌را در پیشگیری از بارداری کاهش می‌دهد.2 فلوکساسین از گروه کینولون‌ها با دوز mg/po/daily400 برای هفت روز بسیار موثر بوده اما از سایر درمان‌ها گران‌تر بوده و در بارداری، شیردهی و نیز سن زیر 18 سال ممنوعیت مصرف دارد.4 در صورت همراهی عفونت کلامیدیا با نیسریاگورنوه توصیه به درمان با تزریق منفرد سفتریاکسیون mg/im125 می‌شود که در اکثر عفونت‌های بدون عارضه نیسریا موثر است. در مواردی‌که روش تشخیصی دقیق در دسترس نبوده و یا بیمار پی‌گیری نمی‌کند بهتر است درمان empiric کلامیدیا انجام شود.
در پروکتیت تست NAAT ارزشی نداشته کشت دقیق‌تر است اما ممکن است نیسریا را کشف نکند لذا درمان empiric کلامیدیا + نیسریا توصیه می‌شود در فرم Mild داکسی‌سیکلین mg/BO100 برای هفت روز + سفتریاکسون mg/Im125 کافی است اگر پروکتیت ناشی از لنفوگرانولوم و مزوم باشد علایم شددیتر بوده نیاز به سه هفته درمان با داکسی‌سیکلین می‌باشد.4
در اپیدیدمیت نیز به دلیل شدت علایم و رفع سریع آن‌ها با درمان توصیه به درمان empiric شده CDC سنتریاکسون تک دوز +Doxycyclin برای 10 روز توصیه می‌کند در صورت آلرژی افلوکساسین تجویز می‌شود.

به دلیل کوتاه مدت بودن ایمنی حاصل، عفونت مجدد شایع است. باقی ‌ماندن علایم پس از درمان همیشه دلیل عدم پاسخ درمانی نیست به خصوص اگر درمان‌های منتخب مثل آزیترو، افلوکساسین یا داکسی‌سیکلین تجویز شده باشد. گاهی اوقات استفاده از وسایلی مثل دوش واژینال باعث بروز تحریک و علایم گمراه کننده می‌شود لذا باید شرح حال دقیق گرفته شود. در صورت عود علایم پس از بهبود اولیه نیاز به بررسی مجدد از جهت کلامیدیا و سایر موارد STD می‌باشد. تست بهبود در موارد خاص مثل عفونت در دوران بارداری و یا استفاده از رژیم‌های دارویی با تأثیر کم مثل آموکسی‌سیلین و یا در صورت پایدار ماندن علایم توصیه می‌شود و زمان انجام آن سه هفته پس از تکمیل درمان می‌شود در صورت انجام زودتر احتمال موارد مثبت کاذب بالا می‌رود. آموزش بیمار در زمینه مصرف درست و کامل دارد و عدم ارتباط جنسی تا هفت روز پس از شروع درمان باید مورد توجه قرار گیرد.4و1

باید توجه داشت که اگر تشخیص و درمان به موقع انجام گیرد پروگنوز عالی است و در صورت عفونت‌های مکرر شانس نازایی افزایش می‌یابد.2 درمان شریک جنسی، بررسی وجود سایر موارد STD، مشاوره از جهت HIV و تست آن و توصیه به رابطه جنسی سالم و حفاظت شده نکاتی است که پزشک باید به آن‌ها توجه کند. توصیه CDC جهت تکرار غربالگری تست مجدد 4-3 ماه پس از درمان و یا حداقل طی 12 ماه پس از درمان بوده و فرض بر این است که این فرد در خطر ابتلای مجدد می‌باشد.1 درمان پارتنر جزو نکات اصلی تکمیل درمان می‌باشد دو روش وجود دارد. در حالت ایده‌ال بهتر است پارتنر جنسی فرد بیمار معاینه و تست شده پس درمان و مشاوره انجام شود اما در این روش استاندارد احتمال همکاری کم بوده و به دنبال آن عود عفونت در فرد بالا می‌رود.5 در روش درمانی Expedited Partner Therapy (EPT) بدون معاینه درمان آنتی‌بیوتیک که ترجیحا بهتر است خوراکی و تک دوز باشد در اختیار بیمار گذاشته می‌شود تا به تمام پارتنرهای جنسی خود بدهد.5و4
نکته قابل ذکر در مورد افراد HIV مثبت می‌باشد که درمان آن‌ها مانند سایرین می‌باشد.
CDC Guidelines
در سال 2010 CDC جهت پیشگیری و کنترل STD 5 استراتژی عمده را توصیه کرده است. 1- آگاهی دادن و مشاوره با افراد در معرض خطر جهت تغییر رفتارهای جنسی و استفاده از روش‌های پیشگیری 2- تشخیص افراد آلوده بدون علامت و افراد علامت‌داری که تمایل به استفاده از سرویس‌های تشخیصی و پی‌گیری ندارند. 3- تشخیص دقیق و درمان کامل و مشاوره با بیماران 4- بررسی، درمان و مشاوره با شرکای جنسی افراد آلوده 5- واکسیناسیون قبل از تماس برای افراد در خطر STD.1
 

 
 
Abstract:

Chlamydia trachomatis
Heidar Z. MD*
Introduction & Objective: Chlamydia trachomatis is the most common bacterial cause of STD and is prevalent is persons under 25 y.o who are setually active and have multiple parter. In persons who infected with C.Trachomatis an neisaria Gonorhea confection with HIV is common. Most of patients are asymptomatic symptom of patients have wide range form cerricitis to PID. In male symptoms are yare and maybe dysuria or urethral discharge because of high prevalence and servious complication include PID,  infentility, EP and chronic pelvic pain, accurate diagnosis and serious treatment is very important.
Azithromycin, doxycyclin and ofloxacin are the best choice and the next selections are erythromycin and amoxicillin.
In G- infection of C.T rachomatis and N.G treatment with ceftrioxan is recommended. Sexual partna treatment, education and counseling is recommended. Test of cure and screening test in high risk patients is very important.
Key Words: PID, cervicitis, Chlamydia.
*Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology, Fellowship of Infertility, Shahid Beheshti University of Medical Sciences.

 
 

 
References:

 
1.    Jonathan M Zenilman, Genital Chlamydia trachomatis infections in women, up to date, Jun 2011.
2.    Robert W Tolan, Chlamydial Infections, up to date, Jan 2011.
3.    Byron E Butteigen, Screening for Chlamydia trachomatis, up to date, sep 2010.
4.    Janne Marrazzo, Treatment of Chlamydia trachomatis infection, June 20410.
5.    Mattlew R. Golden, Effect of expedited treatment of sep partners on recurrent or persistent Gonorrhea or chlamydial Infection, New Eng j. 2005, 352:676-85.
6.    Laure Barday, CD Issues 2010 treatment Guidelines for sexually transmitted disease, Medscape medical News, Dece 2010.
 

 






 


برای نظر دادن ابتدا باید به سیستم وارد شوید. برای ورود به سیستم اینجا کلیک کنید.