درد کمربند لگنی و نکروز آواسکولار سرفمور مربوط به حاملگی

زمینه و هدف
 
درد لوکالیزه در کمربند لگنی حین و پس از حاملگی از قرن چهار قبل از میلاد توسط سقراط تشخیص داده و ثبت شده است.1 متأسفانه علی‌رغم مقالات متعدد در دو دهه گذشته هنوز آمار و اطلاعات کافی راجع به بروز، تظاهرات بالینی، الگوریتم‌های درمانی و نتایج نهایی حاملگی‌های مربوطه وجود ندارد. بررسی علمی و بالینی درد کمربند لگنی در حاملگی نیاز به همکاری متقابل متخصص زنان و زایمان متخصص ارتوپدی، فیزیوتراپی، روماتولوژی و .... روانشناسی بالینی دارد.

اتیولوژی
مکانیسم اصلی منجر به درد کمربند لگنی در طی حاملگی مشخص نیست. به نظر می‌رسد این درد یک مکانیسم مولتی فاکتوریال در طی حاملگی و پس از زایمان داشته باشد. اثر سطح ریلاکسین و پروژسترون بر لیگامان‌های کمربند لگنی ثابت شده است ولی ارتباطی بین سطح آن‌ها و درد کمربند لگنی پیدا نشده است. جدا شدن سمفیزپوبیس به مقدار ≥10 میلی‌متر در ایجاد درد موثر بوده است ولی این امر درد خلفی کمربند لگنی را توجیه نمی‌کند.
عوامل دیگر نیز مثل شکل بدن و ستون فقرات و سایز و وزن جنین ارتباط مشخصی با درد کمربند لگنی نداشته‌اند. اطلاعات کافی راجع به نقش ژنتیک نیز وجود ندارد.
عوامل خطر
این عوامل عبارتند از: کار سنگین بدنی (خم و راست شدن کمر چندین بار در ساعت)، سابقه درد کمر، درد قبلی کمربند لگنی یا ترومای قبلی به لگن استخوانی. ارتباط مشخصی بین عوامل زیر و درد کمربند لگنی مربوط به حاملگی یافت نشده است: فاصله زمانی بین حاملگی فعلی و قبلی، مصرف سیگار، استفاده از روش‌های ضدبارداری، بی‌حسی اپیدورال، نژاد مادر، BMI، تعداد حاملگی‌های قبلی، دانسیته استخوانی، وزن جنین و سن.
بروز (Incidence)
میزان بروز درد کمربند لگنی در حاملگی در مطالعات مختلف از 4% تا 4/76% بسته به تعاریف مختلف و روش‌های تشخیصی متفاوت و نیز طراحی مطالعه گزارش شده است. احتمالا گزارش شیوع بیشتر این بیماری در کشورهای اسکاندیناوی و هلند به خاطر آگاهی بیشتر دست‌اندرکاران سیستم بهداشتی نسبت به آن است. ولی این بیماری در سراسر کشورهای پنج قاره جهان گزارش شده است و این نشانگر شیوع جهانی آن است.

تشخیص افتراقی
تشخیـص درد کمربنـد لگنـی بایـد پس از رد درد به علل
پاتولوژیک احشای لگنی صورت گیرد (علل اوروژنیتال و گاسترواینتستینال). این بیماری‌ها نیز باید رد شوند: سندرم‌های کمر درد (ضایعات دیسک کمری/ پرولاپس دیسک، رادیکولوپاتی‌ها، اسپونیدیلولیستزیس سیاتیکا، استنوز کانال نخاعی یا آرتریت ستون فقرات کمری)، عفونت‌های استخوان یا بافت نرم (عفونت تیپیک یا آتیپیک مثل TB یا ضایعات سیفلیتیک سمفیزپوبیس، عفونت‌های سیستم ادراری، ترومبوز ورید رانی، عوارض مامایی (زایمان زودرس، دکولمان جفت، درد لیگامان گرد،‌ کوریوآمنیونیت) جدا شدگی سمفیرپوبیس و تومورهای بافت نرم یا استخوان و نکروز آواسکولر سرفمور (که به دلیل اهمیت جداگانه به آن خواهیم پرداخت) بدیهی است که گرفتن یک شرح حال خوب، انجام یک معاینه دقیق و درخواست تست‌های آزمایشگاهی لازم برای رسیدن به تشخیص صحیح لازم است و در موارد مشکوک حتما باید مشاوره ارتوپدی و در صورت لزوم عفونی و ... انجام گیرد.
تظاهرات،‌ تقسیم‌بندی و تشخیص
درد کمربند لگنی به صورت‌های مختلف مثل مبهم، تیرکشنده یا سوزشی توصیف می‌شود و در محدوده کمربند لگنی گاه به سمت خلف و نزدیک مفاصل ساکروایلیاک با انتشار به ناحیه گلوتئال و گاه به سمت قدام در مجاورت سمفیرپوبیس احساس می‌شود. این درد ممکن است به کشاله ران،‌ پرینه یا خلف ران انتشار یابد و هیچ توزیع مشخص منطبق بر ریشه یک عصب را نشان نمی‌دهد. لوکالیزه کردن دقیق درد غیرممکن است و محل آن ممکن است در طی حاملگی تغییر کند.

تقسیم‌بندی فعلی بر اساس محل درد است:
1-    (سندرم کمربند لگنی) شامل علایم درد قدامی و خلفی درد لگن،‌ سمفیرپوبیس و مفاصل ساکروایلیاک دوطرفه
2-    (سندرم دو‌‌طرفه ساکروایلیاک) شامل علایم درد خلفی لگن و مفصل ساکروایلیاک دو‌طرف
3-    (سندرم یک‌طرفه ساکروایلیاک) شامل علایم درد خلفی لگن و مفصل ساکروایلیاک یک طرف
4-    (سمفیزیولیزیس) شامل علایم درد قدامی لگنی و سمفیرپوبیس
5-    موارد متفرقه شامل یافته‌های غیرثابت درد در کمربند لگنی
شروع علایم متغیر است و می‌تواند از انتهای سه ماهه اول حاملگی تا ماه اول پس از زایمان از جمله در طول زایمان رخ دهد. ممکن است تدریجی یا ناگهانی باشد. به طور کلی درد پس از زایمان از درد حین حاملگی کمتر است. حداکثر علایم در فاصله بین هفته 24 تا 36 حاملگی گزارش شده است. در اکثریت موارد درد کمربند لگنی خودبه‌خود پس از ماه ششم پس از زایمان بهبود می‌یابد. در سایر موارد درد ادامه پیدا می‌کند و شکل یک درد مزمن به خود می‌گیرد.
تغییرات gait و شکل راه رفتن بیمار اتفاق می‌افتد. این افراد معمولا نمی‌توانند مسافت‌های طولانی راه بروند و گاه احساس صدا هنگام فلکشن مفصل هیپ می‌نمایند. محل این صدا بیشتر قدام و گاه دوطرفه و خلفی است. آن‌ها به طور مشخصی آهسته‌تر راه می‌روند و دامنه چرخش افقی لگن آن‌‌ها نسبت به توراکس افزایش می‌یابد و فاصله نسبی بین این چرخش ها نسبت به خانم‌های حامله سالم و افراد مبتلا به کمردرد کمتر است. در برخی موارد در لمس عمقی ناحیه سوپراپوبیک و ساکروایلیاک حساسیت وجود دارد و در مفصل سمفیزپوبیس یک اختلاف سطح بین دو انتهای پوبیس راست و چپ احساس می‌گردد. معاینات اختصاصی ارتوپدی برای بررسی و تشخیصی افتراقی وجود دارد. تست‌های آزمایشگاهی اساسا نرمال هستند ولی به هرحال برای رد تشخیص‌های افتراق دیگر معمولا CBC و بیوشیمی خون و U/A درخواست می‌گردد. روش‌های تصویربرداری از بیشترین اهمیت در تأیید تشخیص برخوردارند ولی استفاده از آن‌ها معمولا به علت خطر در معرض قرار گرفتن جنین با اشعه X محدود به پس از زایمان است ولی طبق توصیه European guidelines استفاده از MRI در حین حاملگی برای رد تشخیص‌های افتراقی مهمی همچون نکروز آواسکولر سرفمور توصیه می‌گردد.
نکروز آواسکولرسرفمور مربوط به حاملگی
این بیماری ناشایع ولی بسیار خطرناک و عارضه‌دار است. ناشایع بودن آن باعث می‌شود که متخصص زنان و گاه متخصص ارتوپدی عمومی آن‌را جزء تشخیص افتراقی‌های درد لگنی در اواخر حاملگی قرار ندهد و MRI درخواست نکند. متأسفانه زمان برای تشخیص و درمان به موقع محدود است و بیشتر بیماران زمانی ارجاع داده می‌شوند که در اثر نکروز سرفمور، کلاپس سگمنتال رخ داده است. درمان نکروز آواسکولر سرفمور، بسته به شدت بیماری کورتاژ و گرافت استخوانی است که در مراحل اولیه انجام می‌گردد و معمولا سکل به جا نمی‌گذارد ولی اگر کلاپسی اتفاق افتاده باشد گاه نیاز به عمل total hip arthroplasty پیدا می‌شود. بدیهی است این اعمال جراحـی حتـی‌الامکـان پس از زایمان باید انجام گردد ولی این
 














شکل- 1: الگوریتم تشخیصی درد کمربند لگنی حین و پس از حاملگی را نشان می‌دهد.

 
زمان باید توسط متخصص ارتوپدی تعیین گردد. به هرحال تشخیص و ارجاع به موقع بیماران بسیار مهم است.2 نکروز آواسکولار و غیر تروماتیک سرفمور بیشتر در رابطه با بیماری‌های زمینه‌ای زیر گزارش شده است: ‌الکلیسم، سندرم کوشینگ، بیماری فابری، بیماری پرتز، بیماری گوشه، هیپریوریسمی، هیپرلیپیدمی، بیماری کبدی، پانکراتیت، پلی‌سپتمی، آرتریت روماتوئید، آنمی‌سیکل سل، مصرف استروئید،‌لوپوس، استفاده از قرص‌های ضدبارداری.3 نکروز آواسکولار سرفمور در ارتباط با حاملگی اولین بار توسط Pfeifer در سال 1957 توصیف شد.4 احتمالا علت این امر افزایش غلظت و ذخیره چربی‌ها در طول حاملگی است. سه عامل زیر در حاملگی در این امر دخیل است:
1-    افزایش فعالیت آدرنوکورتیکال در طی حاملگی
2-    افزایش سطح فعالیت هورمون پاراتیرویید در حاملگی و اثرات منفی آن بر استخوان
3-    فشار مکانیکی مخصوصا به دلیل افزایش وزن زیاد در طی سه ماهه سوم حاملگی در زنانی‌که جثه کوچکی دارند.
برخی معتقدند که سطوح بالای استروژن و پروژسترون نیز ممکن است در این میان نقشی داشته باشند.
هرچند دقیقا نقش حاملگی در رخ دادن نکروز آواسکولر مشخص نیست ولی یک ارتباط واقعی بین این دو وجود دارد. ممکن است استئونکروز تنها همزمان با حاملگی رخ دهد. حتی اگر چنین اتفاقی در یک حاملگی رخ دهد حاملگی بعدی ممکن است کاملا بدون عارضه باشد. ولی از آنجا که تعداد قابل توجهی از موارد نکروز آواسکولر سرفمور در دوران پس از زایمان رخ می‌دهد قطعا یک ارتباط و همبستگی بین این دو وجود دارد. موارد گزارش شده تاکنون اکثرا یک‌طرفه بوده‌آند ولی گاه موارد درگیری دوطرفه سرفمور نیز گزارش شده است.
یکی از تشخیص‌های افتراقی نکروز آواسکولر فمور، استئوپروز گذرای سرفمور در حاملگی است که معمولا بدون عارضه است و خودبه‌خود پس از زایمان بهبود می‌یابد ولی نکروز آواسکولر به کلاپس سرفمور در 80-70 درصد موارد و شروع یک پروسه دژنراتیو در مفصل مبتلا می‌انجامد.5
تشخیص به خصوص در موارد زودرس بیماری با MRI است.6 در صورتی‌که MRI در موارد مشکوک در حاملگی درخواست شود در تشخیص استئونکروز سرفمور بسیار کمک‌کننده خواهد بود. در MRI معمولا یک طرح ادماتو از سرفمور تا ناحیه اینترتروکانتریک مشاهده می‌شود. نکروز معمولا محدود به سرفمور است.
اگر بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده شود (Stage I, II) درمان جراحی از طریق کورتاژ استخوان نکروزه و انجام bone graft در حفظ مفصل بسیار موثر خواهد بود و ارجحیت قابل توجهی به درمان غیرجراحی خواهد داشت.7 اطلاع از این نکته خالی از فایده نیست که امروزه در افراد با خطر بالای ابتلا به استئونکروز فمور مثل بیمارانی‌که پیوند کلیه شده‌اند، اسکرینینگ با MRI برای کشف زودرس این بیماری توصیه می‌شود.7
درصد بالایی از بیماران سندرم HELLP علی‌الخصوص آن‌ها که به دلیلی استروئید می‌گیرند در معرض ابتلا به استئونکروز فمور قرار دارند.8
اداره بیمار در درد کمربند لگنی
قبل از زایمان معمولا در تجویز دارو به خاطر خطرات احتمالی برای جنین احتیاط می‌شود. بیشتر بیماران علامت‌دار چندماه پس از زایمان بهبود می‌یابند. به نظر می‌رسد استراحت و درمان علامتی در مراحل اولیه موثر باشد. ورزش‌های مناسب، حرکات ورزشی در آب و خودداری از حرکات تشدید‌کننده درد به همراه طب سوزنی به خصوص در اوایل حاملگی موثرند. در مواردی‌که پس از زایمان نیز بیمار هنوز درد دارد، ورزش‌های تثبیت‌کننده اختصاصی بسیار بهتر از درمان‌های ضد درد می‌باشند و کیفیت زندگی را بهبود قابل توجهی می‌بخشند. به نظر می‌رسد درمان فردی بسیار بهتر از درمان‌های کلی کمردرد می‌باشد. هرچند استفاده از استامینوفن در طول حاملگی بی‌ضرر است ولی پس از حاملگی برای تخفیف درد کافی نیست و تأثیر NSAIDها بهتر است و می‌توان پس از زایمان آن‌ها را تجویز کرد. در برخی مطالعات استفاده از تزریقات موضعی بی‌حس کننده یا کورتیکواستروئیدها زیر CT guide اسکن، MRI یا فلوروسکوپی به مفاصل ملتهب لگنی با موفقیت‌های متغیری همراه بوده است. توصیه‌های کلی و استفاده از بالش‌های کوچک و بزرگ، آموزش بیمار و برنامه‌های عمومی ورزش و کنترل وزن، استفاده از عصا یا گاه صندلی چرخ‌دار برای حرکت تا حدودی مفید بوده است و مهم‌تر از آن به علت اثر سایکوفیزیولوژیک و بی‌ضرر بودن آن‌ها حداقل برای گروهی از بیماران مبتلا به درد کمربند لگنی توصیه می‌شود. هنگام زایمان بهتر است حداقل فشار به کمربند لگنی وارد گردد به طوری‌که Abduction‌ بیش از حد هیپ صورت نگیرد و زمان نگهداشتن بیمار در وضعیت لیتوتومی به حداقل رسانده شود. به نظر نمی رسد که انجام سزارین کمکی به این بیماران بنماید مگر در مواردی‌که دادن وضعیت لیتوتومی به بیمار کاملا غیرممکن باشد.
اگر تمام اقدامات درمانی شکست بخورد جراحی برای انجام fusion مفاصل لگنی ممکن است با تشخیص جراحان ارتوپد اندیکاسیون پیدا کند. تأکید بر این نکته مهم است که انتخاب‌های درمانی فوق در مورد بیمارانی است که تمام علل دیگر درد کمربند لگنی از جمله نکروز آواسکولر سرفمور برایشان رد شده است وگرنه درمان مورد اخیر حتی در موارد بسیار خفیف جراحی برای پیشگیری از عوارض بعدی می‌باشد.
پیش‌آگهی دردکمربند لگنی
پیش‌آگهی این بیماری عموما خوب است. سندرم معمولا محدود شونده است و در 93% بیماران در سه ماه اول پس از زایمان بهبود می‌یابد. پس از یک‌سال گذشتن از زایمان تنها 2-1 درصد بیماران هنوز از درد شکایت دارند. معمولا این گروه افرادی هستند که شدیدترین علایم را در طی حاملگی داشته‌اند و بیشتر آن‌ها پس از دو سال گذشتن از زمان زایمان بهبود می‌یابند. فاکتورهای دخیل در پیش‌آگهی بدتر عبارتند از: تعداد بیشتر تست‌های بالینی ارتوپدی منجر به درد مثبت، تحرک کمتر، عدم آموزش کافی، سابقه کار بدون نیاز به مهارت به خصوص،‌ مولتی‌پاریتی، طولانی بودن زمان زایمان، سن بیشتر از 29 سال، شدت بیشتر درد، شروع درد در اوایل حاملگی، درد همزمان کمر و لگن و لوکالیزاسیون درد در بیشتر از یک مفصل لگنی.
عود درد کمربند لگنی از 77-41 درصد گزارش شده است و ممکن است در طی حاملگی بعدی یا در زمان سیکل قاعدگی رخ دهد. در اکثر مواردی‌که در حاملگی بعدی عود می‌کنند. علایم شدیدتر و پر سر و صداتر ظاهر می‌شوند.1
 

 
 
Abstract:

Pregnancy- related pelvic girdle pain and avascular necrosis of the femoral head
Piri S. MD*
Introduction & Objective: A large number of scientists have reported on the existence and characteristic of the clinical syndrome of pelvic girdle pain during or after pregnancy. The symptoms may begin either during the first trimester of pregnancy, at labour or even during the postpartum period. The physiological processes characterizing this clinical entity remain obscure. In this review the definition and epidemiology, as well as a proposed diagnostic algorithm and treatment options are presented. Ongoing research is desirable to establish clear management strategies.1
Key Words: Pregnancy, pelvic girdle pain, avascular necrosis of the femoral head.
*Obstetrician and Gynecologist, Prenatalogist from KCL, UK
 
 

 
References:

 
1.    Kanakaris et al. BMC Medicine 2011, 9:15. pregnancy- related pelvic girdle pain: a update
2.    Micael A. Scher, Bruce J. Montella, James A. Nunley and James R. Urbaniak. Pregnancy – related avascular necrosis.
3.    Obinwanne F. C. Ugwonali, MD, Hasmik Sarkissian, MD, Ohannes A. Nercessian, MD. Bilateral Osteonecrosis of the femoral head associated with pregnancy: four new cases and a review of the literature. www.orthosuperiste.com
4.    Pfeifer W. A case of unusual form and origin of bilateral symmetrical osteonecrosis of the femoral & humerus heads (in Geman). Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed. 1957; 86(3):346-349.
5.    Guerra JJ, Steinberg ME. Distinguishing transient osteoporosis from avascular necrosis of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(4):616-624.
6.    Turner DA, Templeton AC, Selzer PM, Rosenberg AG, Petasnick JP. Femoral capital osteonecrosis: MR finding of diffuse marrow abnormalities without focal lesions. Radiology. 1989;171(1):135-140.
7.    Watson RM, Roach NA, Dalinka MK. Avascular necrosis and bone marrow edema syndrome. Radiol Clin North AM. 2004 Jan;42(1):207-19.
8.    Jager M, Wild A, Krauspe R. (Osteonecrosis and HELLP- Syndrome). (article in German) Z Geburtshilfe Neonatal. 2003 Nov- Dec; 207(6):213-9.