مقالات

بررسی تصویربرداری در کانسر پستان

دکتر لاله ابراهیم‌پور دکتر مهروز ملک  ۱۳۹۱/۰۵/۰۱
  فایلهای مرتبط
زمینه و هدف: بدون در نظر گرفتن سرطان‌های پوستی کانسر پستان شایع‌ترین بدخیمی در زنان در ایالات متحده است. به علت تشخیص زودهنگام و درمان‌های بعد از جراحی مرگ و میر ناشی از کانسر پستان در سال‌های اخیر کاهش یافته است. به کار بردن ماموگرافی به عنوان روش غربالگری نقش عمده‌ای در تشخیص به موقع بیماری دارد. انجمن تصویربرداری پستان و کالج رادیولوژی آمریکا ماموگرافی سالانه از چهل سالگی در همه خانم‌ها را توصیه می‌کند. کالج رادیولوژی امریکا Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) را به عنوان راهنمایی جهت تشخیص و پی‌گیری و درمان بیماران به ثبت رسانده است. سونوگرافی روش انتخابی برای افتراق ضایعات کیستیک از توده‌های غیرکیستیک و به عنوان گایدی جهت مداخله در نظر گرفته می‌شود. ولی به عنوان روشی برای غربالگری توانایی کافی ندارد.

زمینه و هدف
 
به جز کانسرهای پوستی، کانسر پستان شایع‌ترین شکل کانسر در زنان در آمریکا است. که یکی از هر سه سرطان تشخیص داده شده را تشکیل می‌دهد. شانس هر خانم برای ابتلا به کانسر مهاجم پستان در طول زندگی 12% است. به علت تشخیص و مداخله زودهنگام و درمان بعد از جراحی مرگ و میر آن کاهش یافته است. به کار بردن ماموگرافی غربالگری در تشخیص زود هنگام بیماری نقش مهمی دارد. هر چند کاربرد آن در افزایش موارد کارسینوم Insitu تشخیص داده شده، کمتر است.
(بررسی ترجیحی): بهترین روش تشخیصی
ماموگرافی روش ترجیح داده شده در بررسی پستان است به خصوص در خانم‌های بالای چهل سال که بیشترین ریسک بروز کانسر پستان را دارند. بعضی مطالعات نشان داده است که ماموگرافی می‌تواند به خصوص در خانم‌های 80 ساله و یا بالاتر نیز مفید باشد. اولین علامت کانسر یک آبنرمالیته در ماموگرافی است قبل از این‌که توسط بیمار یا پزشک احساس شود. وقتی کانسر پستان تا حدی رشد کند که علایم و نشانه‌ها ظاهر شوند، بیمار یک توده معمولا بدون درد در پستان را لمس می‌کند. سونوگرافی، CT، مطالعات پزشکی هسته‌ای و MRI نقش کمکی دارند. در بیماران جوان‌تر به علت بالاتر بودن دانسیته پستان که می‌تواند کانسرهای کوچک را پنهان کند، سایر روش‌ها مثل سونو و MRI می‌تواند کمک کننده باشد. حساسیت ماموگرافی به طور قابل توجهی با افزایش دانسیته پستان کاهش می‌یابد و به طور مستقل در بیماران مسن‌تر با پستان کم‌تراکم بیشتر است. وضعیت هورمونی اثر قابل توجهی بر موثر بودن ماموگرافی غربالگری به طور مستقل از دانسیته پستان ندارد.
توصیه‌های USPSTF
در نوامبر 2009 USPSTF توصیه‌هایش را برای اسکرینینگ ماموگرافی در خانم‌های 40-39 ساله بازنگری کرد و موثر بودن  پنج روش اسکرینینگ در کاهش مورتالیته را بررسی نمود.
√ ماموگرافی معمولی √ معاینه فیزیکی پستان √ معاینه پستان توسط خود شخص √ ماموگرافی دیژیتال √ MRI    
1- توصیه‌های USPSTF با ماموگرافی روتین در خانم‌های 49-40 ساله مخالف است و تصمیم برای شروع اسکرینینگ دو سالانه منظم قبل از سن 50 سالگی یک مـورد شخصـی است و












شکل- 1: آناتومی پستان     

بستگی به شرایط بیمار دارد.
2- USPSTF ماموگرافی اسکرینینگ دو سالانه را برای خانم‌های 50 تا 74 سال توصیه می‌کند.
3- USPSTF نتیجه می‌گیرد که شواهد کنونی برای بررسی میزان فواید و ضررهای ماموگرافی اسکرینینگ بعد از  74 سالگی ناکافی است.
4- USPSTF نتیجه می‌گیرد که شواهد حاضر برای بررسی میزان فواید و ضررهای معاینه فیزیکی پستان در خانم‌های   40ساله و بالاتر ناکافی است.
5- USPSTF آموزش Self examination توسط پزشک به بیمار را توصیه نمی‌کند.
6- USPSTF شواهد کنونی را برای نتیجه‌گیری در مورد این‌که ماموگرافی دیژیتال یا MRI به جای ماموگرافی معمولی برای اسکرینینگ به کار رود، کافی نمی‌داند.
توصیه‌های ACR و Society of brest Imaging
در پاسخ به توصیه‌های جدید USPSTF, ACR و SBI یک بیانیه مشترک صادر کردند که شامل مزایای ماموگرافی اسکرینینگ سالانه از 40 سالگی بود به شرح زیر:
1- واضح است که ماموگرافی میزان مرگ ناشی از کانسر پستان را در آمریکا تا30% از سال 1990 کاهش داده است.
2- براساس اطلاعات موجود در آمریکا از هر 556 کانسر مهاجم یکی از آن‌ها در خانمی که در دهه 40 بوده است، تشخیص داده شد.
3- ماموگرافی دو سالانه در خانم‌های 74-50 سال 33%-19 مواردی را که می‌تواند در ماموگرافی سالانه تشخیص داده شود، تشخیص نمی‌دهد.
4- شروع اسکرینینگ در سن 50 سالگی 33 سال عمر در هر 1000 خانم را کاهش می‌دهد، که اگر اسکرینینگ در 40 سالگی شروع می‌شد، می‌توانست حفظ شود. 85-5 درصد از همه ماموگرام‌های ابنرمال فقط احتیاج به تصویربرداری اضافی دارند برای این‌که مشخص شود که آیا کانسر وجود دارد یا خیر؟
فقط 2 درصد خانم‌ها که ماموگرافی اسکرینینگ شدند، بیوپسی می‌شوند. اطلاعات USPSTF نشان داد که میزان بیوپسی در خانم‌های جوان‌تر کمتر است.

Staging کانسر پستان
مرحله‌بندی کانسر پستان سایز آن و این‌که گسترش آن تا کجاست را توصیف می‌کند. با به کار بردن سیستم تقسیم‌بندی TNM مرحله‌بندی به Stage صفر تا چهار بر اساس سایز تومور،   لنف نودهای درگیر و متاستاز دور دست تقسیم می‌شود:
T: سایز تومور را نشان می‌دهد. سایز تومور و گسترش آن به پوست یا دیواره قفسه سینه را توصیف می‌کند. T بالاتر نشانه تومور بزرگ‌تر و یا گسترش بیشتر به بافت اطراف پستان است.
Tx: تومور قابل اندازه‌گیری نیست.
T0: شواهدی از وجود تومور مشاهده نمی‌شود.
Tis: کانسر می‌تواندLCIS ، DCIS یا بیماری پاژه باشد.
T1: تومور 2cm یا کمتر
T2: تومور 2-5cm
T3: تومور بیشتر از 5cm
T4: تومور با هر سایزی و چسبیدن آن به دیواره قفسه سینه و یا گسترش به لنف‌نودهای پکتورال
N: نشانه لنف‌نودهای قابل لمس است که به شرح زیر طبقه‌بندی می‌شود و نشان می‌دهد که آیا گسترش به لنف نودهای نزدیک پستان وجود دارد و اگر نیست آیا لنف‌نودها به سایر ساختمان‌ها زیر بغل چسبیدند یا خیر.
Nx: لنف‌نودها قابل بررسی نمی‌باشند (مثلا لنف نودها قبلا برداشته شدند)
No: کانسر گسترش به LN ها ندارد.
N1: کانسر به لنف‌نودهای آگزیلاری همان طرف که متحرک هستند، گسترش دارند (لنف‌نودهای زیر بغل در همان طرف که کانسر وجود دارد).
N2: کانسر به لنف‌نودهای همان طرف که کانسر وجود دارد، گسترش یافته است و به لنف‌نودهای دیگر یا سایر ساختمان‌های زیر بغل چسبیده است.
N3: کانسر به لنف‌نودهای پستانی همان طرف و لنف‌نودهای سوپراکلاویکولار همان طرف گسترش دارد. (در همان طرف بدن که کانسر وجود دارد).
M: نشانه متاستاز است که نشانه گسترش به ارگان‌های دوردست مثل ریه یا استخوان یا لنف‌نودهای دور از پستان است.
Mx: متاستاز قابل بررسی نمی‌باشد.
Mo: متاستاز به ارگان‌های دوردست وجود ندارد.
M1: متاستاز به ارگان‌های دوردست وجود دارد.

ACR Brest Imaging Reporting and Data System
ACR یک سیستم گزارش‌دهی برای تشخیص کانسر پستان به ثبت رسانده است که نتیجه تلاش‌های گروه‌های  پزشکی مختلفی است که روی کانسر پستان مطالعه نمودند. BI-RADS رادیولوژیست‌ها و پزشکان را راهنمایی می‌کند تا تصمیم گیری در مورد مراقبت از بیمار آسان‌تر شود.
ماموگرافی یک نوع تصویربرداری با اشعه x است که برای تهیه تصاویر با جزئیات از پستان طراحی شده است.
حدود 48 میلیون ماموگرافی سالانه در آمریکا انجام می‌شود. ماموگرافی با دوز کمتر از اشعه x با به کار بردن تارگت‌های ساخته شده از وزن اتمی کمتر میسر شده است. فیلترهای ساخته شده از آلومینیوم، مولیبدم، رادیوم نیز به کار می‌روند. در ماموگرافی فیلم‌های با رزولوشن بالا و کنتراست بالا به کار می‌روند تا میکروکلیسفیکاسیون‌هایی کوچک‌تر از 100 میکرومتر را نشان دهند. ماموگرافی نقش عمده‌ای در تشخیص زود هنگام کانسر پستان دارد 75% کانسرها را حداقل یک سال زودتر از زمانی که لمس شوند نشان می‌دهد. در ماموگرافی اشعه یونیزان با دوز کم به کار می‌رود که می‌تواند برای بیمار خطرناک باشد با این حال فواید ماموگرافی بر خطرات آن غلبه می‌کند. CXR هم ممکن است برای جستجوی متاستاز ریه یا دیواره قفسه سینه یا بررسی اثرات رادیوتراپی بر استخوان‌ها به کار رود. رادیوگرافی استخوان‌های مختلف (مثل ستون فقرات) برای یافتن شواهد متاستاز انجام می‌شود.
ماموگرافی اسکرینینگ و تشخیصی: دو نوع ماموگرافی وجود دارد: اسکرینینگ و تشخیصی. نوع اسکرینینگ در خانم‌های بدون علامت انجام می‌شود و تشخیص زود هنگام کانسر پستان کوچک با ماموگرافی اسکرینینگ شانس فرد مبتلا را برای درمان موفق افزایش می‌دهد. توصیه می‌شود ماموگرافی غربالگری هر 2-1 سال در هر خانم بعد از رسیدن 40 سالگی انجام شود و هر سال بعد از رسیدن به  50 سالگی. در بعضی موارد پزشکان ممکن است شروع غربالگری قبل از40 سالگی را توصیه کنند. (مثلا در خانمی که سابقه فامیلی قوی برای کانسر پستان دارد) مطالعات نشان داده است که ماموگرافی منظم می‌تواند ریسک کانسر پستان در stage بالا در خانم‌های بالای 80 سال را کاهش دهد. ماموگرافی تشخیصی در خانم‌های علامت‌دار انجام می‌شود، برای مثال وقتی توده پستان یا ترشح نیپل طی معاینه خود فرد کشف می‌شود یا یک آبنرمالیته طی ماموگرافی اسکرینینگ یافت شده است. ماموگرافی تشخیصی از نوع اسکرینینگ زمان بیشتری می‌برد و باید سایز دقیق و محل ابنرمالیته پستان تعیین شود و بافت‌های اطراف و لنف‌نودها بررسی شوند. به طور معمول چند نمای اضافی از پستان در طی ماموگرافی تشخیصی گرفته می‌شود. بنابراین ماموگرافی تشخیصی از نوع غربالگری گران‌تر است. خانم‌هایی که ایمپلنت پستان دارند یا سابقه شخصی کانسر پستان معمولا به نماهای اضافی که در ماموگرافی تشخیصی به کار می‌رود نیاز خواهند داشت. در ماموگرافی اسکرینینگ، هر پستان جداگانه تصویربرداری می‌شود، در دو نمای کرانیوکودال CC و مدیولترال MLO. برای ماموگرافی تشخیصی نیز هر پستان جداگانه در نماهای CC, MLO تصویربرداری می‌شود همراه با نماهای تکمیلی بسته به  مشکل خاصی که بیمار دارد. این نماهای تکمیلی شامل نماهای لترومدیال، مدیولترال، نماهای کراینوکودال، اگزاژره شده، نماهای بزرگ‌نمایی و نماهای با کمپرشن هستند. مارکرهای پوستی گاهی برای شناسایی ضایعات مشخص پوستی، آبنرمالیته‌های پوستی نیپل و سایر نواحی به کار می‌روند. کمپرس کردن پستان لازم است برای پخش کردن بافت پستان تا بیشترین مقدار بافت تصویربرداری و بررسی شود. این کار امکان می‌دهد که دوز کمتر اشعه X به کار رود و حرکت پستان و در نتیجه تار شدن ناشی از حرکت را کاهش می‌دهد. کمپرس کردن پستان می‌تواند کمی ناراحتی برای بیمار ایجاد کند ولی نباید درد قابل توجه داشته باشد.
تفسیر ماموگرافی
کیفیت ماموگرافی باید بررسی شود و اگر کافی نبود دوباره انجام شود. ماموگرافی پستان‌های راست و چپ ابتدا به شکل آینه‌ای پشت به پشت قرار داده می‌شوند. نور باید یکنواخت و کافی باشد. ماموگرام‌ها با دقت بررسی می‌شوند، جستجو باید به طور سیستماتیک در نواحی مشابه هر دو پستان انجام شود.
 
شکل- 2: ماموگرافی نرمال در یک خانم 40 ساله که پارانشیم کم‌تراکم پستان را نشان می‌دهد.









شکل- 3: تصویر یک ضایعه بدخیم را نشان می‌دهد: یک کارسینوم داکتال مهاجم، این ضایعه ستاره‌ای شکل میکروکلسیفیکاسیون نوع داکتال دارد.




















شکل- 4: ماموگرافی اسکرینینگ که میکروکلسیفیکاسیون نوع بدخیم را نشان می‌دهد.

ابتدا سایز، قرینه بودن، دانسیته کلی و توزیع بافت گلاندولار بررسی می‌شود، سپس یک جستجو برای توده، دانسیته‌ها، کلسیفیکاسیون‌ها و دسیتورشن‌های ساختمانی و یافته‌های همراه انجام می‌شود. در مورد توده‌ها شکل، لبه‌ها، دانسیته باید آنالیز شود. ضایعات بدخیم تمایل دارند که لبه‌های نامنظم و معمولا اسپیکوله داشته باشند، بدخیمی‌ها به خصوص انواع اسکیروز دانسیته بالاتر از بافت نرمال پستـان دارنـد. دانسیته








شکل- 5 تصویر یک ضایعه خوش‌خیم را نشان می‌دهد: یک فیبروآدنوم با حدود مشخص و halo sign












شکل- 6: تصویر میکروکلسیفیکاسیون‌های نوع خوش‌خیم را نشان می‌دهد.













شکل- 7: ماموگرافی دوطرفه کارسینوم التهابی منتشر در پستان چپ را نشان می‌دهد


خیلی پایین مثل آنچه در چربی دیده می‌شود در ضایعات خوش‌خیم داریم مثل کیست چربی، لیپوم، گالاکتوسل و هامارتوم. کلسیفیکاسیون‌های خوش‌خیم معمولا بزرگ‌تر از انواع بدخیم هستند. معمولا خشن‌تر هستند، اغلب گرد با لبه‌های صاف و راحت‌تر دیده می‌شوند. کلسیفیکاسیون‌های خوش‌خیم شکل‌های خاصی دارند، شامل پوسته‌ای شکل (eggshell) کلسیفیکاسیون در دیـواره کیسـت، شبیـه خط راه







شکل- 8: نکروز چربی ناشی از تروما: ماموگرافی نکروز چربی تروماتیک را بعد از برداشتن ضایعه نشان می‌دهد. ضایعه ستاره‌ای شکل یک مرکز halo دارد.

آهن در دیواره شریان‌ها نمای پاپ کورن در فیبروآدنوم، انواع بزرگ و بیضی شکل همراه با شاخه شاخه شدن احتمالی در اکتازی داکتال و کلسیفیکاسیون‌های کوچک با مرکز لوسنت در پوست. کلسیفیکاسیون‌های همراه با بدخیمی معمولا کوچک هستند و کمتر از mm5/0 و اغلب به لنز بزرگنمایی جهت دیده شدن نیاز دارند. این‌ها تمایل دارند که شکل پلئومورف یا غیر یکنواخت داشته باشند یا شکل گرانولر ظریف یا خطی ظریف شاخه شاخه شوند. توزیع کلسییفیکاسیون‌ها باید مشخص شود که به صورت گروهی (کلاستر)، خطی، سگمنتال، ناحیه‌ای یا منتشر می‌تواند باشد. یافته‌هایی با تشخیص مشخص می‌تواند دیده شود، مثل دانسیته خطی که نشانه یک مجرای پر از ترشحات یا یک دانسیته کلیه مانند با مرکز لوسنت که نشانه لنف نود باشد. یافته‌های همراه باید در نظر گرفته شوند مثل رتراکشن پوست یا نیپل. ضخیم شدن پوست که می‌تواند فوکال یا منتشر باشد ضخیم شدن ترابکولار، ضایعات پوستی  آدنوپاتی آگزیلری و به هم‌ریختگی ساختمانی. محل ضایعه باید مشخص شود که قسمت داخلی یا خارجی یا فوقانی یا تحتانی پستان است و این‌که سنترال یا رترآرئولار است. محل ضایعه می‌تواند بر اساس موقعیت آن در شکل شبیه به ساعت پستان مشخص شود، به این صورت که پستان به صورت صفحه یک ساعت که روبروی بیننده است تصور می‌شود. عمق ضایعه بر اساس قرارگیری آن در ثلث قدامی، میانی یا خلفی پستان مشخص می‌شود. اگر بررسی قبلی در دسترس است مقایسه باید انجام شود.
خلاصه طبقه‌بندی BI-RADS: طبقه‌بندی BI-RADS می‌تواند به صورت زیر خلاصه شود: 0- بررسی تصویربرداری اضافی مورد نیاز است. 1- منفی (یافته‌ای مشاهده نمی‌شود). 2- یافته خوش‌خیم. 3- یافته احتمالا خوش‌خیم (فالوآپ به فواصل کوتاه‌مدت پیشنهاد می‌شود). 4- ابنرمالیته مشکوک به بدخیمی (بیوپسی باید در نظر گرفته شود). 5- به شدت به نفع بدخیمی (درمان مناسب نیاز است) گروه صفر یک طبقه‌بندی موقتی است تا زمانی که تصویربرداری‌های اضافی انجام شود و در یک گروه دایمی قرار گیرد. بیشتر موارد BIRADS صفر بعد از بررسی‌های تکمیلی نمای خوش‌خیم دارند. درمان بر اساس طبقه‌بندی BI-RADS
هر گروهی به درمان و فالوآپ مرتبط با آن نیاز دارد برای مثال گزارش ماموگرافی با BI-RAD33 یعنی فرد به ماموگرافی  فالوآپ شش ماه بعد نیاز دارد (جدول 1).

توصیه‌هایی برای ماموگرافی غربالگری
ماموگرافی غربالگری باید برای تمام خانم‌های 40 ساله و بالاتر هر 2-1 سال و هر سال برای خانم‌های 50 ساله و بالاتر انجام شود. از تمام ماموگرام‌هایی که در سالانه انجام می‌شود، تقریبا 90% هیچ یافته‌ای ندارند BIRADS 1)) و                      10% آبنرمالیته‌هایی دارند که نیاز به روش‌های تشخیصی اضافی دارند که اغلب شامل انجام نماهای بزرگ‌نمایی یا نمای         Spot compression و یا سونوگرافی مـی‌باشد. BIRADS O)) در

جدول- 1: ریسک بدخیمی و مراقبت بیمار بر اساس BIRADS
گروه    توصیف    ریسک بدخیمی    توصیه‌ها
1    منفی    5 در ده هزار    ادامه ماموگرافی سالانه برای خانم‌های 40 ساله یا بالاتر
2    یافته خوش‌خیم    5 در ده هزار    این گروه شامل یافته‌های به طور کاراکتریستیک خوش‌خیم است مثل کیست یا فیبرآدنوم
3    یافته احتمالا خوش‌خیم    کمتر از 2%    معمولا ماموگرافی فالوآپ شش ماه توصیه می‌شود. بیشتر موارد این گروه بیوپسی نمی‌شوند
4    یافته مشکوک    50-25%    بیشتر موارد این گروه خوش‌خیم هستند ولی ممکن است نیاز به بیوپسی داشته باشد
5    به شدت به نفع بدخیمی    90-75%    یافته‌های کلاسیک بدخیمی دیده شدند، تمام موارد باید بیوپسی شوند اگر پاسخ منفی بود بیوپسی باید تکرار شود
بررسی‌های اضافی حدود 85% موارد نرمال BIRADS 1)) یا حاوی یافته‌های خوش‌خیم BIRADS 2)) هستند که به بررسی دیگری نیاز ندارند .حدود 15% (2% کل ماموگرام‌های غربالگری) غیرطبیعی هستند و نیاز به بیوپسی دارند BIRADS 4 or 5)) درمیان مواردی که جهت بیوپسی ارجاع می‌شوند حدود 80% خوش‌خیم هستند و 20% کانسر را نشان می‌دهند.
ماموگرام‌های بعد از جراحی
بیمارانی که جراحی قبلی برای کانسر پستان شدند ممکن است هنوز به ماموگرافی غربالگری نیاز داشته باشند، اگر بیمار ماستکتومی توتال شده باشد پستان طرف مقابل باید فالوآپ سالانه شود زیرا در ریسک بالای کانسر است. اگر ماستکتومی ساب کوتانه یا پارشیل یا لامپکتومی  شده باشد همان پستان نیاز به ماموگرافی فالوآپ دارد که اولین ماموگرافی شش ماه بعد از جراحی توصیه می‌شود تا پایه‌ای برای تغییرات ناشی از جراحی در رادیوتراپی داشته باشیم، بعد از آن ماموگرافی می‌تواند هر 12-6 ماه تکرار شود. در خانم‌هایی که ایمپلنت در آن‌های گذاشته شده است چهار نمای ماموگرافی باید انجام شود و ایمپلنت باید کنار کشیده شود تا بافت پستان زمینه‌ای تصویربرداری شود. MRI به طور خاص در این موارد برای تشخیص کانسر پستان یا پارگی ایمپلنت سیلیکونی سفید است.

نتایج مثبت کاذب یا منفی کاذب
نتایج مثبت کاذب می‌تواند از این‌جا ناشی شود که میکروکلسیفیکاسیون‌های خوش‌خیم، بدخیم تلقی شوند. تجمع سایه‌های بافتی می‌تواند مثل دیستورشن پارانشیم لوکال به نظر برسد و به عنوان بافت بدخیم در نظر گرفته شود. یک ضایعه خوش‌خیم می‌تواند علایم مرتبط با بدخیمی را همراه با سایر یافته‌ها داشته باشد مثل لبه نامنظم یا نداشتن halo sign. بر اساس مطالعات انجام شده میزان منفی کاذب در ماموگرافی 10-8% است. تقریبا 3-1% خانم‌هایی که آبنرمالیته کلینیکی مشکوک، ولی ماموگرافی و سونوگرافی منفی دارند، هنوز می‌توانند کانسر پستان داشته باشند. علل احتمالی کانسر پستان تشخیص داده نشده، شامل پارانشیم پستان خیلی کم‌تراکم که ضایعه را می‌پوشاند و تکنیک و قرارگیری نامناسب، خطای دید، تفسیر نادرست یک یافته مشکوک، علایم خفیف بدخیمی و رشد آهسته یک ضایعه می‌باشند. در یک مطالعه بر روی ماموگرافی قبلی در افرادی که کانسر آن‌ها تشخیص داده نشده بود 30 درصد ضایعات کلسیفیکاسیون بودند که 49% از آن‌ها کلاستر یا پلئومورف بودند. تقریبا 70%، توده بودند که 40% نمای نامنظم یا اسپیکوله داشتند. در مورد کلسیفیکاسیون‌ها یا توده‌ها بیشترین علت تشخیص ندادن ضایعه، پستان با دانسیته بالا (34%) و ضایعات گیج‌کننده (44%) بود. بعضی کانسرها (مثل کارسینوم موسینوس) می‌تواند لبه‌های مشخص و نمای ماموگرافیک خوش‌خیم داشته باشد.
سایر کاربردهای رادیولوژی در کانسر پستان: یک داکتوگرام یا گالاکتوگرام در بعضی موارد می‌تواند در تشخیص علت ترشح نیپل مفید باشد. یک تیوب پلاستیکی ظریف در سوراخ مجرا در نیپل قرار داده می‌شود. مقدار کمی ماده کنتراست تزریق می‌شود که شکل مجرا را مشخص می‌کند، در تصاویر رادیوگرافی و این‌که آیا توده داخل مجرا وجود دارد یا خیر؟ MRI, CT: CT, MRI در تشخیص کانسر پستان نقش کمکی دارند. MRI در غربالگری خانم‌های جوان‌تر با پستان کم‌تراکم که در ریسک بالا برای کانسر هستند مثل سابقه فامیلی قوی مفید است. CT به عنوان روش کمکی برای تشخیص گسترش بیماری به کار می‌رود، گرچه CT به علت دوز بالای رادیاسیون باید در بیمارانی که MRI کنترااندیکه است در نظر گرفته شود.
CT: CT اسپیرال در روشن کردن مشکلات تشخیصی ضایعات پستان کمک کننده است. فواید آن شامل: سرعت بالا، راحتی بیمار، نداشتن آرتیفکت حرکتی و کاربرد گسترده است. CT دینامیک با کنتراست پستان در تشخیص گسترش اینترداکتال کارسینوم پستان، مفید تشخیص داده شد و در بررسی‌های قبل از جراحی برای تشخیص اندیکاسیون جراحی حفظ‌کننده پستان، کاربرد دارد. ضایعات دانسیته بیشتر نسبت به بافت چربی زمینه‌ای دارند و enhancement زود هنگام را در فاز شریانی نشان می‌دهند. CT اسکن هلیکال سه بعدی می‌تواند اطلاعات خوبی در مورد گسترش کانسر پستان فراهم کند و به عنوان یک آلترناتیو برای MRI سه بعدی به کار رود. در مطالعات in-vitro، CT هلیکال با رزولوشن بالا، می‌تواند ساختمان داخلی لنف‌نودهای کوچک را نشان دهد و نودهای خوش‌خیم و بدخیم را از یکدیگر افتراق دهد. تومورها به صورت ضایعات هایپرکم‌تراکم با enhancement زود هنگام، شبیه آنچه در MRI دینامیک داریم نشان می‌دهند. CT حساسیت کمتری از ماموگرافی در تشخیص میکروکلسیفیکاسیون‌ها دارد، زمانی که تنها علامت کانسر هستند. در یک مطالعه CT اسکن سه بعدی تقریبا همه تومورها گسترش تومور به اطراف را در بعضی بیماران مشخص کرد. حساسیت، اختصاصیت و دقت در تشخیص تهاجم عضلانی کانسر پستان به ترتیب 100% و 99% بود. حساسیت، اختصاصیت و دقت در تشخیص گسترش اینتراداکتال یا DCIS 9/71%، 3/83% و 76%، برای CT اسکن سه بعدی 5/87%، 1/61% و 87% برای MRI سه بعدی گزارش شد. میزان حساسیت در تشخیص میکروکلسیفیکاسیون‌ها برای CT، 3D 59% بود.

MRI: MRI با کنتراست با رزولوشن بالا اخیرا یک روش حساس برای تشخیص کانسر پستان در نظر گرفته شده است. حساسیت MRI آن را به یک ابزار عالی در بعضی موقعیت‌های کلینیکی خاص تبدیل کرده است مثل تشخیص عود لوکال در بیماری که جراحی حفظ کننده پستان برایش انجام شده یا در بیماری که ایمپلنت دارد. MRI پستان یک وسیله کمکی مهم در برنامه‌ریزی قبل از جراحی (تشخیص کانسر مولتی‌فوکال) است و می‌تواند در بیماران انتخابی همراه با ماموگرافی، کمک کننده باشد. با این حال MRI میزان مثبت کاذب بالایی دارد، همه جا در دسترس نیست و قیمت آن بالاتر از ماموگرافی و سونوگرافی است. سایر محدودیت‌های آن شامل استفاده از کنتراست با پایه گادولینوم، مشکلات همراه با کلاستروفوبیا و زمان طولانی‌تر تصویربرداری است. همچنین هنوز مشخص نیست که تغییر برنامه درمانی بر اساس یافته‌های MRI آیا برای بیمار سود بخش می‌باشد یا خیر؟ کانسر پستان در تصاویر T2 درخشان دیده می‌شود و معمولا در تصاویر T1 بعد از کاربرد گادولنیوم enhance می‌شود. ضایعات بهتر از همه در تصاویر با ساپرشن چربی دیده می‌شوند که سیگنال‌های بالای ناشی از چربی در تصاویر T1 را حذف می‌کند. تکنیک‌های 2D یا 3D با سکانس‌های گرادیان- اکو زمان بر هستند و زیاد استفاده نمی‌شوند. MRI حساسیت بالا حدود 98% دارد ولی اختصاصیت آن تقریبا پایین است. MRI ضایعات بسیاری را نشان می‌دهد که بعدا ثابت می‌شود که کانسر نیستند.
تکنیک‌های خاصی لازم است تا بیوپسی با راهنمایی MR انجام شود و بسیاری از ضایعاتی که در MRI دیده می‌شوند در سایر روش‌های تصویر برداری دیده نمی‌شوند.
در یک مطالعه دقت MRI در تعیین سایز توده بدخیم پستان از سونو و ماموگرافی بیشتر بود. در مطالعه دیگری ثابت شد که حساسیت MRI از ماموگرافی و سونوگرافی بیشتر است.       ولی این مورد بحث بود که آیا استفاده از MRI برای اسکرینینگ کانسر پستان منجر به افزایش میزان ماستکتومی در خانم‌هایی که کانسر پستان ealy-stage (در مراحل ابتدایی) دارند می‌شود یا خیر؟
در این بررسی نویسندگان نتیجه گرفتند که گرچه میزان انجام MRI در موسسه آن‌ها از 68 مورد سالانه در سال 2003 به 358 مورد در سال 2007 رسیده بود ولی در صد خانم‌هایی که ماستکتومی شدند در این بازخوانی ثابت مانده بود. داروهای کنتراست با پایه گادولنیوم مثل Magnevist با پیشرفت فیبروز سیستمیک نفروژنیک NSF)) یا درموپاتی فیبروزان نفروژنیک (NFD) ارتباط دارند. بیماری در کسانی روی می‌دهد که بیماری کلیوی متوسط یا شدید end-stage)) دارند. NSF/NFD یک بیماری ناتوان کننده و گاهی کشنده است. علایم آن شامل ضایعات پوستی تیره یا قرمز، سوزش، خارش، تورم و سفت شدن پوست، خال‌های زرد رنگ در سفیدی چشم‌ها، سفت شدن مفاصل و اختلال در حرکت و صاف کردن بازوها، دست‌ها، پاها و درد عمیق در استخوان‌های لگن و دنده‌ها و ضعف عضلانی است. National comprehensive cancer network NCCN در سال 2009 کاربرد MRI را به عنوان ابزار کمکی ماموگرافی سالانه و معاینه کلینیکی پستان در موارد زیر توصیه کرده است: 1- خانم‌هایی که موتاسیون BRCA1 یا BRCA2 دارند یا یک خویشاوند درجه یک با این موتاسیون‌ها دارند ولی خود آن‌ها تحت بررسی ژنتیکی قرار نگرفتند. 2- در آن‌هایی که ریسک آن‌ها برای ابتلا به کانسر پستان در طول زندگی بیشتر از 20% محاسبه شده است. 3- در کسانی که سابقه کارسینوم لوبولار in- situ دارند. 4- در کسانی که حامل ژن موتاسیون TP53 یا PTEN یا یک خویشاوند درجه یک حامل این موتاسیون هستند. طبق نظر NCCN، MRI برای غربالگری در خانم‌هایی که در ریسک متوسط برای کانسر پستان هستند، توصیه نمی شود.
سونوگرافی
نقش سونوگرافی در تصویربرداری پستان یک موضوع مورد بحث است. سونوگرافی یک روش انتخابی در افتراق کیست از توده‌های Solid و برای نمای بیوپسی پذیرفته شده است. مطالعات انجام شده نشان داده است که سونوگرافی به عنوان روش غربالگری موثر نیست و نباید به کار رود. با این حال کاربرد سونوگرافی در همراهی با ماموگرافی دقت آن را تا 4/7% افزایش می‌دهد. در سونوگرام ضایعات هایپواکو با حدود نامشخص و نامنظم و سایه خلفی و قرارگیری عمودی احتمالا بدخیم در نظر گرفته می‌شوند. ضایعات می‌تواند انفیلتراسیون به بافت چربی اطراف یا سایر نماهای همراه با بدخیمی را داشته باشد. بعضی کانسرها می‌تواند شبیه‌تومورهای خوش‌خیم باشد و حدود مشخص داشته باشد. یک سونوگرام نرمال کانسر پستان









شکل- 9: سونوگرام یک ضایعه خوش‌خیم را نشان می‌دهد. در این مورد ضایعه یک فیبروآدنوم است.

پستان را رد نمی‌کند به خصوص مراحل ابتدایی آن را. ضایعات solid خوش‌خیم با لبه صاف یا لوبوله که حدود مشخص دارند با محتویات هایپواکوی یکنواخت و قرارگیری افقی احتمالا فیبروآدنوم هستند و در دسته احتمالا خوش‌خیم قرار می‌گیرند. ضایعات هایپواکو با لبه‌های نامنظم و قرارگیری عمودی یا نامشخص ولی بدون نشانه‌های قطعی خوش‌خیم یا بدخیم بودن در دسته بینابینی قرار می‌گیرند. سونوگرافی یک توده پستانی خوش‌خیم در زیر نشان داده شده است.
پزشکی هسته‌ای و سایر روش‌های غربالگری
گرچه روش سنتی ماموگرافی به عنوان یک روش غربالگری پذیرفته نشده است، می‌تواند نقش مفید و قابل توجهی در موارد کلینیکی خاص داشته باشد مثل موارد ماموگرافی‌های مشکل یا غیر تشخیصی و در بررسی بیماران در ریسک بالا، پاسخ تومور به کموتراپی و درگیری متاستاتیک لنف نودهای اگزیلاری. در چند مطالعه آینده‌نگر حساسیت کلی سنتی ماموگرافی 99mTc-Sestamibi در تشخیـص کانسر پستان 85%،
اختصاصیت آن 89% و ارزش پیشگیری مثبت و منفی آن به ترتیب 89% و 84% بود. اعداد مشابهی در بررسی‌هایی که برای Tc-tetrofosmin و Tc-MDP سنتی گرافی انجام شد به دست آمد. Lectrical impedance inaging T-Scan)) این روش پستان را از نظر قابلیت عبور الکتریسیته بررسی می‌کند و بر این اساس است که سلول‌های کانسر الکتریسیته را بهتر عبور می‌دهند. شامل عبور مقدار کمی امواج الکتریکی از بدن وسپس بررسی آن روی پوست پستان با یک پروپ کوچک شبیه پروب سونوگرافی است. این روش رادیاسیون به کار نمی‌برد و به فشردن پستان نیازی ندارد. این روش مورد تایید FDA است ولی بررسی کلینیکی کافی انجام نشده تا بتوان آن را در غربالگری کانسر توصیه کرد.
ترموگرافی یا Thermal imaging وComputerized  thermal imaging  بر اساس نقشه‌برداری از انتشار گرما از پستان انجام می‌شود. با این فرض که سلول‌های کارسینومی گرمای بیشتری نسبت به سلول‌های نرمال تولید می‌کنند. این روش به عنوان ابزار غربالگری تایید نشده است.
CT laser mammography: یک روش در دست بررسی است که از لیزر برای ایجاد تصویر سه بعدی از پستان استفاده می‌کند، هنوز برای استفاده کلینیک تایید نشده است.
(لاواژ) شستشوی داکتال: طی لاواژ مجرا سلول‌های پستان از یک مجرای شیری از طریق یک لوله کوچک قابل انعطاف که از یکی از مجاری نیپل وارد شده است، خارج می‌شوند. نمونه زیر میکروسکوپ بررسی می‌شود تا مشخص شود آیا سلول غیر طبیعی در مجرا وجود دارد یا خیر ؟ این روش می‌تواند در غربالگری در همراهی با ماموگرافی در افراد در معرض خطر بالای کانسر پستان مفید باشد.
 

 
 
Abstract:

Imaging in breast cancer
Ebrahimpour L. MD.,* Malek M. MD.**
Introduction & Objective: Excluding cancers of the skin, breast cancer is the most common type of cancer in women in United States. There had been a decrease in breast cancer mortality due to earlier detection, and surgical and postoperative interventions. The use of mammography for screening has largely contributed to early detection detecting about 75% of cancers at least a year before they can be felt. Joint Statement from the American College of Radiology and Society of Breast Imaging recommend annual screening mammography starting at age 40. The American College of Radiology (ACR) has established the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) to guide the breast cancer diagnostic routine. Sonography is generally accepted as the method of choice for the differentiation of cysts from solid masses and for guidance in interventional procedures. Studies performed to evaluate sonography as a screening modality have failed to establish its efficacy, and it has been concluded that sonography should not be used as a screening tool Sonography, CT, nuclear medicine study, and MRI have adjuvant roles. In younger patients, due to increased breast density, which may mask small cancers, And in complicated cases additional tests such as ultrasonography, nuclear medicine study, and MRI may be useful.
Key Words: Breast imaging, mammography, screening, BI-RADS.
*Resident of Radiology, Tehran University of Medical Science.
**Assistant Professor of Radiology, Medical Imaging Center, Imam Khomeini Hospital. Tehran University of Medical Science.
 
 

 
References:

 
1.    American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer What Are the Key Statistics for Breast Cancer?. American Cancer Society Cancer Resource Information. Available at http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_1X_What_are_the_key_statistics_for_breast_cancer_5.asp. Accessed May 16, 2008.
2.    Schonberg MA, Ramanan RA, McCarthy EP, Marcantonio ER. Decision making and counseling around mammography screening for women aged 80 or older. J Gen Intern Med. Sep 2006;21(9):979-85. [Medline].
3.    Badgwell BD, Giordano SH, Duan ZZ, Fang S, Bedrosian I, Kuerer HM, et al. Mammography Before Diagnosis Among Women Age 80 Years and Older With Breast Cancer. J Clin Oncol. Apr 21 2008;[Medline].
4.    Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. Nov 17 2009;151(10):716-26, W-236. [Medline].
5.    USPSTF Mammography Recommendations Should Be Specifically Excluded From Health Care Reform Legislation: Changes Must Be Made to USPSTF Representation and Recommendation Process: Joint Statement from the American College of Radiology and Society of Breast Imaging:. American College of Radiology. Available at http://www.acr.org/HomePageCategories/News/ACRNewsCenter/ExcludedUSPSTFRecsFromHCR.aspx. Accessed December 10, 2009.
6.    American College of Radiology. ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Web site. Available at www.acr.org. [Full Text].
7.    Birdwell RL, Ikeda DM, O'Shaughnessy KF, Sickles EA. Mammographic characteristics of 115 missed cancers later detected with screening mammography and the potential utility of computer-aided detection. Radiology. Apr 2001;219(1):192-202. [Medline].
8.    Nakahara H, Namba K, Wakamatsu H, Watanabe R, Furusawa H, Shirouzu M, et al. Extension of breast cancer: comparison of CT and MRI. Radiat Med. Jan-Feb 2002;20(1):17-23. [Medline].
9.    Uematsu T, Sano M, Homma K. In vitro high-resolution helical CT of small axillary lymph nodes in patients with breast cancer: correlation of CT and histology. AJR Am J Roentgenol. Apr 2001;176(4):1069-74. [Medline].
10.    Wasif N, Garreau J, Terando A, Kirsch D, Mund DF, Giuliano AE. MRI versus ultrasonography and mammography for preoperative assessment of breast cancer. Am Surg. Oct 2009;75(10):970-5. [Medline].
11.    Dang CM, Zaghiyan K, Karlan SR, Phillips EH. Increased use of MRI for breast cancer surveillance and staging is not associated with increased rate of mastectomy. Am Surg. Oct 2009;75(10):937-40. [Medline].
12.    Lehman CD, Smith RA. The role of MRI in breast cancer screening. J Natl Compr Canc Netw. Nov 2009;7(10):1109-15. [Medline].
13.    Zonderland HM, Coerkamp EG, Hermans J, et al. Diagnosis of breast cancer: contribution of US as an adjunct to mammography. Radiology. Nov 1999;213(2):413-22. [Medline].
14.    Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology. Oct 2002;225(1):165-75. [Medline].
15.    Kopans DB. Negative mammographic and US findings do not help exclude breast cancer. Radiology. Mar 2002;222(3):857-8; author reply 858-9. [Medline].
16.    Zonderland HM. The role of ultrasound in the diagnosis of breast cancer. Semin Ultrasound CT MR. Aug 2000;21(4):317-24. [Medline].
17.    Taillefer R. The role of 99mTc-sestamibi and other conventional radiopharmaceuticals in breast cancer diagnosis. Semin Nucl Med. Jan 1999;29(1):16-40. [Medline].
18.    Canto MT, Anderson WF, Brawley O. Geographic variation in breast cancer mortality for white and black women: 1986-1995. CA Cancer J Clin. Nov-Dec 2001;51(6):367-70. [Medline].
19.    Centers for Disease Control and Prevention. National Cancer Data. Available at www.cdc.gov/cancer/natlcancerdata.htm. [Full Text].
20.    Cherel P, Becette V, Hagay C. Stellate images: anatomic and radiologic correlations. Eur J Radiol. Apr 2005;54(1):37-54. [Medline].
21.    De Koning HJ. Breast cancer screening; cost-effective in practice?. Eur J Radiol. Jan 2000;33(1):32-7. [Medline].
22.    [Best Evidence] Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher SW. Screening for breast cancer. JAMA. Mar 9 2005;293(10):1245-56. [Medline].
23.    Evans DG, Lalloo F. Risk assessment and management of high risk familial breast cancer. J Med Genet. Dec 2002;39(12):865-71. [Medline].
24.    Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. Oct 7 2009;CD001877. [Medline].
25.    Hackshaw AK, Wald NJ, Michell MJ, et al. An investigation into why two-view mammography is better than one-view in breast cancer screening. Clin Radiol. Jun 2000;55(6):454-8. [Medline].
26.    Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. Jan-Feb 2002;52(1):23-47. [Medline].
27.    Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin. Jan-Feb 2004;54(1):8-29. [Medline].
28.    Kerlikowske K, Smith-Bindman R, Abraham LA, et al. Breast cancer yield for screening mammographic examinations with recommendation for short-interval follow-up. Radiology. Mar 2005;234(3):684-92. [Medline].
29.    Majid AS, de Paredes ES, Doherty RD, et al. Missed breast carcinoma: pitfalls and pearls. Radiographics. Jul-Aug 2003;23(4):881-95. [Medline].
30.    Marchick J, Henson DE. Correlations between access to mammography and breast cancer stage at diagnosis. Cancer. Mar 16 2005;[Medline].
31.    Miller AB. Screening for Breast Cancer -is There an Alternative to Mammography?. Asian Pac J Cancer Prev. Jan-Mar 2005;6(1):83-6. [Medline].
32.    National Cancer Institute. Survillence, Epidemiology & End Results (SEER). Incidence: Breast Cancer. Available at www.seer.cancer.gov/faststats/html/inc_breast.html. [Full Text].
33.    Orel SG, Schnall MD. MR imaging of the breast for the detection, diagnosis, and staging of breast cancer. Radiology. Jul 2001;220(1):13-30. [Medline].
34.    Smith RA, Saslow D, Sawyer KA, et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: update 2003. CA Cancer J Clin. May-Jun 2003;53(3):141-69. [Medline].
35.    Thurfjell MG, Lindgren A, Thurfjell E. Nonpalpable breast cancer: mammographic appearance as predictor of histologic type. Radiology. Jan 2002;222(1):165-70. [Medline].
36.    Timins JK. Controversies in mammography. N J Med. Jan-Feb 2005;102(1-2):45-9. [Medline].
37.    Uchiyama N, Miyakawa K, Moriyama N, Kumazaki T. Radiographic features of invasive lobular carcinoma of the breast. Radiat Med. 19(1):19-25. [Medline].
38.    Wingo PA, Ries LA, Parker SL, Heath CW Jr. Long-term cancer patient survival in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. Apr 1998;7(4):271-82. [Medline].
39.    Young KC. Radiation doses in the UK trial of breast screening in women aged 40-48 years. Br J Radiol. Apr 2002;75(892):362-70. [Medline].
 

 






 


برای نظر دادن ابتدا باید به سیستم وارد شوید. برای ورود به سیستم اینجا کلیک کنید.

تهران، خیابان کریم خان زند، خیابان سنایی، نبش
خیابان شهید نژادکی، پلاک2، طبقه 3، واحد5
021-88309564-6 : تلفن
naigo_ir@yahoo.com : ایمیل
021-88309567 : فکس