مقالات

ارزیابی و درمان موارد شکست و عوارض اسلینگ

دکتر مریم اشرفی  ۱۳۹۱/۰۵/۰۱
  فایلهای مرتبط
زمینه و هدف: با ارائه روش‌های نوین جراحی‌های نسبتا ساده و کم‌خطر جهت برطرف کردن بی‌اختیاری استرسی در زنان و همچنین افزایش آگاهی زنان در این زمینه و تقاضای روزافزون برای درمان مناسب، روزانه بر تعداد این اعمال جراحی افزوده می‌شود. اما مانند هر جراحی دیگر، این روش‌ها هم خالی از خطر نبوده و علاوه بر عوارض مخاطرات حین و پس از جراحی، در برخی موارد هم به شکست می‌انجامند (برگشت علایم ادراری). در این نوشتار عوارض و شکست انواع مختلف sling و روش درست ارزیابی و درمان آن‌ها ارائه شده است.

زمینه و هدف
 
از زمان معرفی TVT برای اصلاح SUI بیش از یک میلیون نفر در سراسر جهان تحت این عمل جراحی قرار گرفته‌اند.1 از آن زمان تاکنون تکنیک‌های جدیدتر، با مواد مختلف، تروکارهای متفاوت و نواحی آناتومیک متفاوت جهت رد کردن تروکارها عرضه شده است. یکی از این رو‌ش‌ها اسلینگ از طریق سوراخ‌های ابتوراتور (TOT) است که به نظر می‌رسد با عوارض کمتری همراه است.2 به علت افزایش آگاهی و اطلاعات زنان در مورد بی‌اختیاری استرسی و امکان درمان آن با روش‌های جراحی نسبتا کم‌خطر، تقاضا برای انجام این اعمال جراحی رو به فزونی است و به این ترتیب روزانه بر تعداد این جراحی‌ها افزوده می‌شود. اما مانند هر جراحی دیگر،‌ این جراحی‌ها هم علی‌رغم سادگی بدون عوارض نیستند و حتی در برخی موارد به شکست می‌انجامند (عود علایم بی‌اختیاری). در این مقاله و ادامه آن در شماره‌های آینده سعی بر آن است تا علل شکست و عوارض انواع اسلینگ. روش ارزیابی و چگونگی برخورد با آن به طور سیستماتیک بررسی شود.
ارزیابی موارد شکست اسلینگ
میزان موفقیت اسلینگ جهت تصحیح بی‌اختیاری استرسی (SUI) بستگی به پارامترهای مختلف دارد. از جمله: انتخاب درست بیمار و نوع تکنیک به کار رفته و میزان رضایت بیمار. فاکتورهای موثر بر عدم رضایت‌مندی بیمار پس از عمل جراحی شامل موارد زیر است: ‌عدم بهبود بی‌اختیاری، بروز اختلال در تخلیه مثانه پس از عمل و ایجاد علایم انسدادی، عفونت‌های ادراری راجعه، درد لگن، اروزیون مش به داخل واژن و علایم تحریک عصبی (Nerve entrapement) است. تحریک بیش از حد دترسور (over activity) پس از عمل نسبتا شایع بوده و با اختلاف بین درصد بهبودی پس از عمل به طور ابژکتیو (6/90%) و سوبژکتیو (4/70%) تعریف می‌شود.4 احتمال عود SUI پس از جراحی‌های اصلاحی بین 16-7% گزارش شده است.5 فاکتورهای دخیل در عود SUI شامل موارد زیر است: جابجایی مش از محل اصلی، تغییر ساختار گرافت و به دنبال آن کاهش حمایت از مجرا، اروزیون گرافت از محل اسکار و ایجاد فیستول.
عود بی‌اختیاری استرسی پس از جراحی
در مواجهه با بیماری که پس از اسلینگ دچار عود علایم بی‌اختیاری شده است، یک ارزیابی کامل و بررسی مکانیسم‌های دخیل در بروز این مشکل لازم است. بدین طریق می‌توان بهترین روش درمان ممکن را برای هر بیمار با توجه به علایم و علل برند آن‌ها را به طور جداگانه، انتخاب کرد.
یک روش مناسب بررسی SUI تقسیم ‌آن به دو گروه ساده و پیچیده یا مرکب (Complex) است. در SUI ساده، بیمار فقط علایم بی‌اختیاری استرسی به دنبال یک عمل جراحی اسلینگ را نشان می‌دهد. در نوع مرکب یا پیچیده علاوه بر علایم بی‌اختیاری استرسی علایم دیگر هم ممکن است دیده شود. مانند: بی‌اختیاری فوریتی، فیستول، دیورتیکول اورترا، سیستوسل بزرگ و مثانه نوروژنیک ویورترای بدون تحرک و ثابت (Pipe- stem).
در نوع ساده فقط یک جراحی مجدد جهت رفع SUI لازم است ولی در نوع مرکب علاوه بر آن نوعی از جراحی ترمیمی کف لگن هم لازم است.3
 مانند هر بیماری دیگر شروع ارزیابی با شرح حال و معاینه دقیق است. در شرح حال باید نوع بی‌اختیاری به دقت مشخص شود (استرسی- فوریتی یا ترکیبی از هر دو). وجود بی‌اختیاری استرسی همراه با احساس فوریت با یا بدون بی‌اختیاری فوریتی می‌تواند نشانه OAB باشد در معاینه فیزیکی موارد زیر باید ارزیابی شود. محل اسکار واژن از نظر عفونت و اروزیون، بررسی میزان حمایت اورترا با تست سواب پنیه ایی، تست سرفه، بررسی وجود پرولاپس و احتمال فیستول. در تست سواب اگر سواب از سطح افق به سمت پایین جابجا شود، نشانه اصلاح بیش از حد (Over correction) به دنبال جراحی است و بیمار معمولا علایم تحریکی و انسدادی دارد.
گام بعدی بررسی ارودینامیک است. در تمام موارد عود بی‌اختیاری بررسی ارودینامیک لازم و ضروری است. در بررسی ارودینامیک فاکتورهای مختلفی که می‌توانند در عود بی‌اختیاری نقش داشته باشند ارزیابی می‌شوند. از جمله:
-    بررسی مشخصات ذخیره‌ای مثانه:‌ انقباضات مکرر مثانه با یا بدون نشت ادرار همراه با افزایش فشارهای ذخیره‌ایی در طول فاز پر شدن، نشانه OAB است.
-    بررسی نقطه نشت ادرار پس از مانوروالسالوا (ALPP) و پروفایل فشار مجرا (UPP) جهت ارزیابی میزان توانمندی مجرا در جلوگیری از بروز SUI.
-    و در انتها آنالیز دقیق فشار- جریان (Pr-flow) جهت رد انسداد مجرا به دنبال اسلینگ
پس از ارزیابی کامل درمان هر بیمار متفاوت و بر اساس آنالیز اطلاعاتی است که حین معاینات بالینی و ارزیابی ارودینامیک کشف شده است. در هر صورت قبل از شروع درمان موارد زیر باید مدنظر قرار گیرد:‌
1- وجود هیپرموبیلیتی مجرا. 2- شدت اختلال در عملکرد اسفنکتر 3- اختلال در عملکرد ذخیره‌ای دترسور. 4- وجود همزمان پرولاپس دستگاه ژنیتال. 5- وجود عوارض اسلینگ مانند اروژیون مش یا انسداد.
در صورت بی‌اختیاری و اختلال عملکرد ذخیره‌ای دترسور، OAB مطرح بوده و شروع درمان با یک داروی آنتی‌کولنیرژیک و رفتار درمانی است. در صورت عدم پاسخ می‌توان دوز را اضافه کرده6 و یا یک داروی دیگر مانند ایمی پرامین اضافه نمود.7 در مورد بیمارانی که به هیچکدام از این اقدامات پاسخ ندهند می‌توان از تزریق توکسین بوتولیسم بهره جست.8
گزینه‌های درمانی در عود SUI ساده و بدون علایم دیگر مختلف و متفاوت است. یکی از این روش‌ها تزریق دور مجراست. بیمارانی که دچار نقص ذاتی اسفنکتر بوده (ISD) و هیپرموبیلیتی مجرا ندارند، بهترین گزینه هستند.9 اگرچه در برخی مطالعات اثربخشی آن در بهبودی هیپرموبیلیتی مجرا هم نشان داده شده است.11و10 در حال حاضر مواد مختلفی جهت تزریق در دسترس است مانند: Durasphare contigen و coaptite. میزان معالجه بین 20% تا 36%،‌ حداکثر تا 50% گزارش شده است و به نظر نمی‌رسد هیچکدام از مواد نسبت به دیگری برتری داشته باشد.13و12 در اروپا ماده جدیدتری به نام Zuidex (ترکیبی از هیالورونیک اسید) عرضه شده و مطالعاتی هم اثر‌بخشی آن را نشان داده است.14 قبل از اقدام به تزریق موارد زیر حتما باید به بیمار تذکر داده شود:‌
1-    ممکن است نیاز به جلسات متعدد تزریق باشد.
2-    احتمال بروز علایم احتباس ادرار و مثانه نوروژنیک پس از تزریق که معمولا گذراست.
3-    بهبودی موقتی بوده و خطر عود مجدد وجود دارد.15
در موارد عود SUI غیرکمپلیکه و بدون توجه به شدت ISD و حمایت مجرا، پوبوواژینال اسلینگ با گرافت اتولوگ بهترین گزینه است. خصوصا در بیمارانی که دچار عوارض واژینال محل اسلینگ هستند مانند عفونت مکرر و یا اروزیون مش به داخل واژن. در حین جراحی میزان آزادسازی اورترا و شدت محکم کردن (Tension) اسلینگ وابسته به ارزیابی ارودینامیک قبل و عملکرد اسفنکتر است. اگر فشار مجرا پایین است یا یورترا ثابت است یورترولیز و فشردن گردن مثانه لازم است. در بیمارانی که فشار مجرا خیلی پایین نیست از روش اسلینگ میداورترال هم می‌توان بهره جست.16 اگر روش اسلینگ میداورترال (MUS) مانند Monarc, TOT-TVT و یا روش‌های مشابه دیگر به عنوان جراحی مجدد در موارد عود SUI در نظر گرفته شود،‌ موارد زیر را باید به خاطر داشت.
1-    اثربخشی این روش‌ها با یکدیگر برابر نیست. از آن‌جا که TVT نسبت به بقیه قدیمی‌تر است، مطالعات بیشتری در مورد نتایج درازمدت آن در دسترس بوده و نشان‌دهنده موفقیت قابل قبولی در درازمدت می‌باشد.18و17
2-    میزان موفقیت TVT به عنوان جراحی مجدد، جهت تصحیح SUI بین 90-70% گزارش شده است.16
3-    در حال حاضر روش‌های اسلینگ میداورترال (MUS) در بیماران با مجرای غیرمتحرک و فشار پایین مجرا (cmH2o70<) توصیه نمی‌شود و اثربخشی آن از TVT یا اسلینگ پوبوواژینال کمتر است.19

بنابراین باید به خاطر داشت که قبل از انتخاب هر نوع جراحی بیمار به دقت ارزیابی شود (نمودار 1).
 



























الگوریتم ارزیابی و درمان جراحی بیمار در موارد عود SUI.........

 

 
 
Abstract:

Failures and complications of suburethral sling
Ashrafi M. MD*
Introduction & Objective: Because of the ease and relative low incidence of complications with new sling techniques and increased public awareness about urinary stress incontinence, a growing number of women choose to undergo sling surgery to correct their SUI. As with any surgery there are potential complications. This article addresses sling failures and complications and offers a systematic approach to the patients who have already undergone sling placement.
Key Words: SUI, suburethral sling, complications
*Obstetrician and Gynecologist, Baghiatalah Hospital.

 
 

 
References:

 
1.    Ulmsten U, Petros P. Intravaginal Slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol. 1995;29:75–82.
2.    Davila GW, Johnson JD, Serels S. Multicenter experience with the Monarc transobturator sling system to treat stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17:460–5.
3.    Groutz A, Blaivas JG, Hyman MJ, et al. Pubovaginal sling surgery for simple stress urinary incontinence: analysis by an outcome score. J Urol. 2001;165:1597–600.
4.    Deval B, Haab F. Management of the complications of the synthetic slings. Curr Opin Urol. 2006;16:240–3.
5.    Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, et al. Female stress urinary incontinence clinical guidelines panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol. 1997;158:875–80.
6.    MacDiarmid SA, Anderson RU, Armstrong RB, et al. Efficacy and safety of extended release oxybutynin for the treatment of urge incontinence: an analysis of data from 3 flexible dosing studies. J Urol. 2005;174:1301–5.
7.    Bent AE. Etiology and management of detrusor instability and mixed incontinence. Obstet Gynecol Clin North Am. 1989;16(4):853–68.
8.    Van Voskuilen AC, Oerlemans DJ, Weil EH, et al. Mediumterm experience of sacral neuromodulation by tined lead implantation. BJU Int. 2007;99:107–10.
9.    Appell RA, McGuire EJ, DeRidder PA, et al. Summary of effectiveness and safety in the prospective, open, multicenter investigation of Contigen implant for incontinence due to intrinsic sphincteric deficiency in females. J Urol. 1994;151:418A.
10.    Herschorn S, Radomski, SB, Steele DJ. Early experience with intraurethral collagen injection for urinary incontinence. J Urol. 1992;148:1797–800.
11.    Winters JC, Chiverton A, Scarpero HM, et al. Collagen injection therapy in elderly women: long-term results and patient satisfaction. Urology. 2000;55:856–61.
12.    Lightner D, Calvosa C; Andersen R, et al. A new injectable bulking agent for treatment of stress urinary incontinence: results of a multicenter, randomized, controlled, double-blind study of Durasphere. Urology. 2001;58:12–5.
13.    Mayer RD, Dmochowski RR, Appell RA, et al. Multicenter prospective randomized 52-week trial of calcium hydroxylapatite versus bovine dermal collagen for treatment of stress urinary incontinence. Urology. 2007;69(5):876–80.
14.    Chapple CR, Haab F, Cervigni M, et al. An open, multicentre study of NASHA/Dx Gel (Zuidex) for the treatment of stress urinary incontinence. Eur Urol. 2005;48(3):488–94.
15.    Stothers L, Goldenberg SL, Leone EF. Complications of periurethral collagen injection for stress urinary incontinence. J Urol. 1998;159(3):806–7.
16.    Scarpero HM, Dmochowski RR. Sling failures: what’s next? Curr Urol Rep. 2004;5(389–396).
17.    Rezapour MU, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence: a long term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(suppl 2):S9–S11.
18.    Azam U, Frazer MI, Kozman EL, et al. The tension-free vaginal tape procedure in women with previous failed stress incontinence surgery. J Urol. 2001;166:554–6.
19.    O’Connor RC, Nanigan DK, Lyon MB, et al. Early outcomes of mid-urethral slings for female stress urinary incontinence stratified by Valsalva leak point pressure. Neurourol Urodyn. 2006;25:685–8.
 
 


برای نظر دادن ابتدا باید به سیستم وارد شوید. برای ورود به سیستم اینجا کلیک کنید.

تهران، خیابان کریم خان زند، خیابان سنایی، نبش
خیابان شهید نژادکی، پلاک2، طبقه 3، واحد5
021-88309564-6 : تلفن
naigo_ir@yahoo.com : ایمیل
021-88309567 : فکس