اثر مادری و نوزادی مکمل‌های ویتامینی و مواد معدنی در بارداری

زمینه و هدف
 
کمبود ویتامین‌ها و مواد معدنی در طول بارداری می‌تواند اثرات منفی مهمی روی نتایج مادری و جنینی داشته باشد. نشان داده شده است که مکمل غذایی آهن در بارداری میانگین غلظت هموگلوبین مادری را در زمان ترم افزایش می‌دهد و خطر بروز کم خونی را کاهش می‌دهد. استفاده از مکمل روی منجر به کاهش اندک اما معنی‌دار زایمان‌های زودرس می‌شود. مطالعه‌ای در نپال کاهش 40درصدی در مرگ و میر مادران تا هفته 12 پس از زایمان با استفاده هفتگی از ویتامین A و کاهش 49 درصدی با استفاده از مکمل بتاکاروتن (دو بار هفته) را نشان داده است. اما مطالعات بزرگ بعدی در غنا و بنگلادش چنین تأثیری را نشان نداده‌اند.
استفاده از مکمل ویتامین A نقشی در جلوگیری از انتقال مادر به جنین HIV در زنان باردار مبتلا به HIV ندارد. استفاده از مکمل فولیک اسید در حول و حوش زمان لقاح خطر بروز نقایص لوله عصبی را کاهش می‌دهد. مکمل ویتامین D میزان بروز هایپوکلسمی نوزادی را کاهش می‌دهد و تأثیری بر روی کرانیوتابس ندارد. پیشنهاد شده است که مکمل ید خطر مرگ و میر حول و حوش زایمان و کودکی را کاهش می‌دهد. همچنین مکمل ید خطر کرتینیسم اندمیک را در 4 سال اول زندگی کاهش می‌دهد. مکمل کلسیم خطر بروز پره‌اکلامپسی را در زنانی که دریافتی روزانه کلسیم آن‌ها پایین است،‌ کاهش می‌دهد، در حالی‌که مکمل منیزیم باعث کاهش زایمان‌های زودرس و نتایج بد تکامل عصبی می‌شود. سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی از قبیل ویتامین B، C، E، مس و سلنیم با تکامل جنینی مرتبط می‌باشند،‌ ولی تأثیر آن‌ها بر نتایج حاملگی نامشخص است. فواید بالینی استفاده از مکمل‌های مختلف نسبت به استفاده از یک یا چند مکمل خاص در حاملگی نامشخص است،‌ در این مقاله مفاهیم رایج، شواهد و محدودیت‌های استفاده است مکمل‌های تغذیه‌ای متعدد در مادر باردار بررسی شده است.
فقر غذایی در سن باروری و در زمان بارداری در کشورهایی که زنان دسترسی مناسب به غذا، تحصیلات و مراقبت‌های بهداشتی ندارند کماکان یکی از مشکلات عمده می‌باشد.1 بسیاری از زنان در زمان تولد و در دوران کودکی دچار فقر تغذیه‌ای بوده‌اند در زمان بلوغ حامله شده اند و در زمان بارداری و شیردهی نیز از سوء تغذیه و کار سنگین رنج برده‌اند، که همه این‌ها باعث ایجاد کمبودهای تغذیه‌ای می‌شود.2 بیشتر زنانی که در کشورهای در حال توسعه زندگی می‌کنند استرس‌های بیولوژیک و اجتماعی را تجربه می‌کنند و همراه با سایر عوامل خطر سوء تغذیه را در طول زندگی افزایش می‌دهند. این فاکتورها شامل موارد زیر می‌باشد:‌ فقر، فقدان قدرت خرید، ‌رژیم‌های غذایی نامناسب، عفونت‌های راجعه،‌ مراقبت‌های بهداشتی ضعیف، حجم سنگین کار، نابرابری جنسی و محدودیت دانش عمومی در زمینه تغذیه مناسب. این عوامل با نرخ بالای باروری، حاملگی‌های متعدد و فواصل کوتاه‌ بین حاملگی‌ها درهم‌ آمیخته‌اند.3 سوء تغذیه توانایی مادر را در تولد نوزاد زنده و سالم کاهش می‌دهد که در نهایت منجر به مرگ مادران و فرزندان آن‌ها می‌شود.2 کمبودهای تغذیه‌ای،‌ چه بالینی و چه تحت بالینی، به طور بالقوه می‌توانند رشد جنین، توانایی شناختی و توان باروری جنین را در آینده تحت تأثیر قرار دهند.4 نشان داده شده است که سوء تغذیه مادری جریان خون جنینی- جفتی را کاهش می‌دهد و باعث محدودیت رشد جنین هم در حیوانات خانگی و هم در انسان‌ها شده است.6و5 محیط تغذیه‌ای داخل رحمی تغییر یافته، بیان ژنوم جنین را تحت تأثیر قرار می‌دهد،‌ پدیده‌ای که از آن تحت عنوان Fetal programming یاد می‌شود7 تأثیر وضعیت تغذیه‌ای مادر بر بیان ژنتیکی جنین با ایجاد بیماری در مراحل بعدی زندگی، از قبیل بیماری عروق کرونر و سکته و وضعیت‌های مرتبط از قبیل هیپرتانسیون و دیابت غیروابسته به انسولین همراه می‌باشد. افرادی‌که در داخل رحم با محدودیت رشد مواجه بوده‌اند نمی‌توانند  استرس چاقی را در زمان بلوغ تحمل کنند.6

کمبودهای تغذیه‌ای مادران و شواهد جهت مداخلات
کمبودهای تغذیه‌ای به طور وسیعی در کل جهان شیوع داند و منجر به افزایش بیماری و مرگ و میر مادران و کودکان در کشورهای در حال توسعه می‌شوند. وضعیت تغذیه‌ای مادر قبل و در زمان بارداری برای نتایج مطلوب بارداری حایز اهمیت می‌باشد. شیوع سوء تغذیه در مادران که شامل BMI کمتر از kgr/m25/18 می‌باشد، در بیشتر کشورها 19-10% است.8 بیش از 40% زنان باردار در جهان مبتلا به کم‌خونی می‌باشند که اغلب ناشی از فقر آهن است.9
سایر کمبودهای تغذیه‌ای مهم شامل ید، ویتامین A، فولیک اسید، روی و ویتامین B کمپلکس (تیامین، ریبوفلاوین و B12) می‌باشد.10 اگرچه آنمی فقر آهن به عنوان یک فاکتور خطر مهم مرگ و میر مادری و پره‌ناتال در تمام دنیا شناخته شده است، نقش سایر کمبودهای تغذیه‌ای (مواد معدنی و ویتامین‌ها) در ایجاد نتایج نامطلوب بارداری کمتر شناخته شده است. در هر صورت،‌ شواهد جدید نشان دهنده آن است که ویتامین B12، اسیدفولیک، ویتامین D و سلنیم نیز ممکن است بر نتایج مادری و جنینی بارداری تأثیر گذار باشد.13-11
آهن
کمبود آهن و آنمی فقر آهن از جمله مشکلات تغذیه‌ای اصلی می‌باشند که 30% جمعیت را تحت تأثیر قرار می‌دهند که بیشتر آن‌ها زمان سنین باروری می‌‌‌‌‌باشند.2 تظاهر بالینی اصلی فقر آهن کم خونی یا هموگلوبین کاهش یافته می‌باشد. کم‌خونی 8/41% زنان باردار را تحت تأثیر قرار می‌دهد و یک فاکتور خطر مرگ و میر مادری می‌باشد.9 فقر آهن منجر به کم‌خونی در زنان حامله شدیدا شایع می‌باشد و افزایش نیاز به آهن در بارداری اغلب توسط تغییر در رژیم غذایی تأمین نمی‌شود در طول بارداری،‌ نیاز به آهن به دلیل افزایش نیاز جنینی و جفتی و خونریزی در زمان زایمان شدیدا افزایش می‌یابد. مطالعات نشان داده‌اند که فقر آهن میزان زایمان زودرس و مرگ و میر پره‌ناتال را افزایش می‌دهد.14 خونریزی کماکان علت اصلی مرگ مادری در کشورهای در حال توسعه می‌باشد، ‌که 25% تمامی مرگ های مادری را شامل می‌شود.15 فقر آهن خطر مرگ و میر ناشی از خونریزی و عفونت را در میان زنان کم‌خونی افزایش می‌دهد. توصیه شده است که مکمل‌های آهن، اسیدفولیک در میان تمامی زنان حامله در کشورهای در حال توسعه توزیع می‌شود. شواهد قوی در زمینه موثر بودن مکمل‌های آهن در بارداری وجود دارد.16 مکمل‌ آهن روزانه خوراکی در مقایسه با پلاسبو منجر به میانگین غلظت بالاتر هموگلوبین مادری که از نظر آماری معنی‌دار بوده است و کاهش خطر کم‌خونی در مادران در زمان ترم شده است. همچنین خطر تغلیظ خون در زمان ترم و میانگین غلظت هموگلوبین نیز یک‌ماه پس از زایمان به طور معنی‌داری بالاتر بوده است. فواید در زمان شیرخوارگی شامل افزایش معنی‌دار قد در زمان تولد و مقادیر بالاتر غلظت فریتین در سه و شش ماهگی بوده است. اما شواهدی در زمینه اثر معنی‌دار مکمل آهن بر نتایج مادری از قبیل مرگ و میر مادر، کم‌خونی شدید در زمان ترم، پره‌اکلامپسی، خونریزی قبل از زایمان و خونریزی پست پارتوم وجود ندارد. اما مطالعات اندکی در زمینه این تأثیرات انجام شده است.
به طور مشابه، نتایج جنینی از قبیل مرگ حول و حوش زایمان، وزن کم در زمان تولد، زایمان زودرس و غلظت هموگلوبین در سه و شش ماهگی از نظر آماری تفاوتی نداشت.16 نتایج مشابهی در زمینه استفاده از مکمل آهن و اسیدفولیک در مقایسه با پلاسبو یا عدم مداخله به دست آمده است. به این ترتیب که میانگین غلظت هموگلوبین مادری به طور معنی‌داری بالاتر بوده است و خطر کم‌خونی در زمان ترم کاهش یافته است. همچنین سطح هموگلوبین یک ماه پس از زایمان در گروه تحت مداخله بالاتر بوده است و خطر نوزاد کوچک برای سن بارداری (SGA) کمتر بوده است. قد زمان تولد و میانگین وزن نرمال تولد نوزادان نیز در گروه مصرف کننده آهن، اسیدفولیک بیشتر بوده است. تفاوت معنی‌داری در مادران مبتلا به فقر آهن در زمان ترم و نتایج بد مادری یا نوزادی نسبت به مادران غیرمبتلا وجود نداشت. مکمل آهن و اسیدفولیک در طول بارداری همچنین منجر به 31% کاهش خطر مرگ در کودکان از زمان تولد تا 7 سالگی در مقایسه با گروه کنترل شد که فقط ویتامین A دریافت می کردند. این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار بود.17
روی
در حالی‌که بررسی شیوع کمبود روی مشکل است،‌ مطالعات متعدد احتمال کمبود خفیف تا متوسط روی را به طور وسیع در زنان حامله مطرح می‌کنند.4 شیوع کمبود روی در کشورهای در حال توسعه احتمالا مشابه کمبود فقر آهن است.8 Caulfield و همکاران گزارش کرده‌اند که این احتمال وجود دارد که 82% زنان باردار در سرتاسر دنیا مقادیر ناکافی روی دریافتی از طریق رژیم غذایی داشته باشند.18 روی در تعداد زیادی از واکنش‌های متابولیک سنتتیک نقش دارد در طول دوره‌های رشد سریع از قبیل نوزادی، بلوغ و اواخر بارداری، دختران و زنان بیشتر از هر زمان دیگر مستعد کمبود روی می‌باشند. کمبود شدید روی اگرچه ناشایع است،‌ با سقط خودبه‌خودی و مالفورماسیون‌های مادرزادی (به عنوان مثال، آننسفالی) مرتبط می‌باشد. در حالی‌که اشکال خفیف‌تر کمبود با وزن کم زمان تولد، محدودیت رشد داخل رحمی و زایمان زودرس مرتبط‌اند.19 علاوه بر این،‌ کمبود خفیف روی ممکن است مرتبط با عوارض زایمان از قبیل فاز اول و دوم طول کشیده، پارگی پیش از موعد پرده‌ها و نیاز به عمل جراحی برای زایمان باشد.19 مکانیزم‌های زمینه‌ای این ارتباطات نامشخص است. مطالعه مروری Cochrane روی مکمل روی در بارداری که توسط Mahomed و همکاران انجام شد شامل 17 مطالعه روی 9000 زن و کودکان آن‌ها بود.20 بر پایه 13 کارآزمایی بالینی تصادفی انجام شده روی 6854 زن کاهش در میزان زایمان زودرس اندک اما معنی‌دار بود. اما تأثیر مکمل روی روی وزن کم زمان تولد معنی‌دار نبود. در زمینه نتایج بارداری و نوزادی از قبیل فشارخون ناشی از بارداری، پارگی پیش از موعد پرده‌ها، خون‌ریزی قبل از زایمان، زایمان واژینال با استفاده از وسایل (instrument)، عفونت مادری، خونریزی پست‌پارتوم، متوسط وزن تولد، SGA و موربیدیته نوزادی از قبیل سپسیس نوزادی، سندرم دیسترس تنفسی و خونریزی داخل بطنی تفاوتی بین گروه دریافت‌کننده روی و گروه کنترل وجود نداشت. در گروه دریافت‌کننده روی میزان سزارین در چهار مطالعه با هتروژنسیتی بالا و اینداکشن جهت لیبر در یک مطالعه بیشتر بود.

ویتامین A
ویتامین A نقش مهمی در سلامت زنان باردار و جنین دارد. مطالعات نشان داده‌اند که کمبود ویتامین A‌ به طور فراگیری در کشورهای در حال توسعه مشاهده می‌شود و تظاهر بالینی شایع آن گزروفتالمیا و شب کوری می‌باشد که بیشتر در نیمه دوم بارداری تظاهر می‌یابد.22و21 همچنین وضعیت تغذیه‌ای ضعیف مادر از نظر ویتامین A‌ غلظت آن‌را در شیر کاهش می‌دهد.24و23 کمبود ویتامین A‌ در بارداری می‌تواند منجر به fetal wastage شود اگرچه دوز بالای آن در اوایل بارداری می‌تواند تراتوژن باشد.25 در یک مطالعه تصادفی (cluster- randomized) که در نپال انجام شد نشان داده شد که با استفاده هفتگی از ویتامین A‌ و مکمل بتاکاروتن مرگ و میر مادری به هر علت تا هفته 12 پست‌پارتوم در مقایسه با گروه کنترل کاهش می‌یابد.26 در این مطالعه میزان بقای جنین و نوزاد با استفاده از مکمل تفاوتی نکرد27 هر چند که سایر مطالعات تأثیر ویتامین A را بر مرگ و میر مادر تأیید نکردند. اگرچه اثر بالقوه ویتامین A‌ در پیشگیری از انتقال HIV از مادر به جنین اخیرا مورد بررسی قرار گرفته است که شواهدی مشاهده نشد.28 مکمل ویتامین A باعث بهبود وزن زمان تولد شده بود اما تأثیری بر زایمان زودرس، مرگ داخل رحمی، مرگ نوزادی یا مرگ مادری (در یک مطالعه) نداشته است.27

اسیدفولیک
زنان حامله و شیرده در خطر افزایش یافته کمبود فولیک اسید قرار دارند. چرا که میزان فولیک اسید دریافتی از طریق رژیم غذایی برای جبران نیازهای فیزیولوژیک مادر و نیازهای متابولیک جنین در حال رشد کافی نمی‌باشد. کمبود فولیک اسید در مادر با آنمی مگالوبلاستیک مرتبط می‌باشد که به دلیل نقش فولیک اسید در سنتز DNA است. سطوح پایین فولیک اسید حول و حوش زمان لقاح، می‌تواند منجر به نقایص لوله عصبی در جنین شود. استفاده از مکمل فولیک اسید توسط زنان در حول و حوش زمان لقاح میزان بروز نقایص لوله عصبی از قبیل آننسفالی و اسپینالیفیدا را کاهش می‌دهد.30و29 که ربطی به سابقه وجود اختلالات لوله عصبی در حاملگی‌های قبلی ندارد.31 مکمل فولیک اسید افزایش معنی‌دار در میزان سقط، حاملگی خارج رحمی یا مرده‌زایی، نداشته است. اگرچه احتمال افزایش چندقلویی وجود دارد. یکی دیگر از تأثیرات شناخته شده سطوح پایین فولیک اسید در زمان بارداری افزایش احتمال تولد نوزادان کم وزن می‌باشد.4 در مطالعات اخیر افزایش سطوح هموسیستئین در کمبود اسیدفولیک مشاهده شده است. سطوح بالای هموسیستئین باعث افزایش خطر بیماری‌های قلبی عروقی می‌شود.32 تأثیر فولیک اسید بر نتایج زایمان مثل زایمان پره‌ترم، وزن کم هنگام تولد و مرگ و میر حول و حوش زایمان هنوز نامشخص است.33

ویتامین D
کمبود ویتامین D مادر یک مشکل بهداشتی شایع به خصوص در کشورهای در حال توسعه است. کمبود ویتامین D در زمان بارداری مشکلات کوتاه‌مدت و بلندمدتی در کودک ایجاد می‌کند که شامل اختلال رشد، مشکلات اسکلتی دیابت تیپ 1، آسم و اسکیزوفرنی می‌باشد.34 منبع اصلی ویتامین D تولید پوستی می‌باشد. با توجه به شیوع بالای کمبودویتامین D و فقر رژیم غذایی از نظر کلسیم احتمال بدتر شدن این مشکل در بارداری در نتیجه انتقال فعال کلسیم از طریق جفت به جنین در حال رشد وجود دارد. کمبودویتامین D در اوایل بارداری با 5 برابر افزایش خطر بروز پره‌اکلامپسی همراه بوده است.35 علاوه بر این‌ها،‌ کمبود ویتامین D‌ در دوران بارداری هایپوویتامینوز D جنین، راشیتیسم نوزادی،‌ کزاز (tetany) و راشیتیسم شیرخوارگی را به همراه دارد.38-36 وضعیت ویتامین D در زمان تولد شدیدا مرتبط باوضعیت ویتامین D مادری است. خون بندناف در زمان تولد تقریبا 60-50% غلظت در گردش خون مادری (OH)D25 را دارا می‌باشد.39 استفاده از مکمل ویتامین D در بارداری به بهبود وضعیت ویتامین D جنین کمک می‌کند، خطر کمبود ویتامین D در ماه‌های اول زندگی را کاهش می‌دهد‌. در مطالعه‌ای که در انگلستان انجام شده مادران تحت درمان با مکمل ویتامین D وزن‌گیری روزانه بیشتر و کاهش تعداد نوزادان با وزن تولد کمتری داشتند.42-40 در مطالعه‌ای در فرانسه مکمل درمانی باعث افزایش نوزادان با وزن کم شده بود بروز هایپوکلسمی نوزادی 87% کاهش نشان داد. اما تأثیری روی کرانیوتابس (نرم‌شدگی جمجمه) مشاهده نشد. در ایالات متحده دوز توصیه شده دریافتی روزانه ویتامین D، iu400-200 در روز است. اما اطلاعاتی وجود دارد که دادن مکمل ویتامین D به میزان iu400 در روز به مادران حامله در سه ماهه آخر حاملگی سطح سرمی در گردش (OH)D25. مادران یا نوزادان آن‌ها در زمان ترم افزایش را نمی‌دهد.43 مطالعات دیگر نشان داده‌اند در مادران مبتلا به کمبود ویتامین D در ابتدای بارداری که روزانه iu1600-800 ویتامین D دریافت کرده‌اند در انتهای بارداری کماکان دچار کمبود ویتامین D بوده‌اند.44 اطلاعات به‌دست آمده از مطالعات بر این نکته دلالت دارند که مصرف دوزهای بالای IU1000 در روز ازویتامین D برای به‌دست آوردن غلظت‌های طبیعی در گردش (OH)D25 مورد نیاز می‌باشد.47-45 مطالعات بیشتری در این زمینه مورد نیاز است. همچنین گفته می‌شود که دوز IU400 روزانه ویتامین D در زمان شیردهی برای بهبود یا حتی نگه‌داشتن وضعیت ویتامین D مادر و نوزاد ناکافی است.48 و مقادیر بیشتری پیشنهاد شده است. مطالعات بیشتری برای تعیین مقادیر مناسب ویتامین D جهت مادران شیرده برای رسیدن به غلظت مناسب ویتامین D در شیر مادر مورد نیاز است.

ید
ید جهت نشر هورمون‌های تیروئیدی مورد نیاز است،‌ این هورمون‌ها متابولیسم سلولی را تنظیم می‌کنند.2 کمبود ید در دوره بارداری تأثیر منفی بر تکامل جنین دارد. کمبود شدید ید می‌تواند منجر به مرگ جنین شود (سقط یا مرده‌زایی) و یا باعث عقب‌ماندگی شدید رشد ذهنی و فیزیکی شود، که تحت عنوان کریتینیسم شناخته می‌شود.49 از کرتینیسم اندمیکا می‌توان با اصلاح کمبود ید به ویژه قبل و در طول بارداری پیشگیری کرد. آثار منفی کمبود خفیف تا متوسط ید در بارداری نامشخص می‌باشد. طیف اختلالات ناشی از کمبود ید
در جنین شامل موارد زیر می‌باشد:
از دست دادن جنین، مرده‌زایی، گواتر، آنومالی‌های مادرزادی و اختلالات شنوایی، عقب‌ماندگی ذهنی ناشی از کمبود ید در بارداری برگشت ناپذیر است.50
مطالعات کاهش 29% (معنی‌دار) در میزان مرگ و میر نوزادی و اوایل دوره کودکی را در مواردی‌که مادر از مکمل ید استفاده کرده است نشان داده‌اند.51 به طور مشابه، با استفاده از مکمل ید در بارداری خطر کرتینیسم اندمیک در 4 سال اول زندگی 73% کاهش پیدا کرد. این اهمیت مکمل‌های ید دار را در حاملگی به خصوص در مناطقی که کمبود ید آندمیک است نشان می‌دهد.

کلسیم
کلسیم برای رشد اسکلتی جنین مورد نیاز است.10 کلسیم همچنین در عملکرد نور وماسکولار و انعقاد خون نقش دارد. علاوه بر تأثیر کلسیم بر رشد استخوان‌های جنین، کمبود کلسیم نفوذپذیری غشاء و قدرت انقباضی عضله صاف را تحت تأثیر قرار می‌دهد که می‌تواند فشارخون را تحت تأثیر قرار داده و نیز منجر به انقباضات رحمی زودرس و زایمان Subsequent شود.10 استفاده از مکمل کلسیم در بارداری خطر فشار خون بالا (با یا بدون پروتیین اوری) را تا 30% کاهش می‌دهد.52 همچنین ریسک پره‌اکلامپسی را به طور معنی‌داری تا 52% کاهش می‌دهد. (البته این نتیجه فقط در زنانی معنی‌دار بوده است که میزان کلسیم دریافتی آن‌ها پایین بوده است) مرگ مادری و موربیدیته شدید نیز کاهش پیدا کرد.52 تأثیر کلی بر زایمان پره‌ترم در زنان مشاهده نشد. در حال حاضر شواهد قوی وجود ندارد که نشان‌دهنده این مطلب باشد که بهبود وضعیت کلسیم مادری باعث تأثیر مثبت طولانی‌مدت بر توده استخوانی کودک و مادر می‌شود.56و55
منیزیم
مطالعات متعدد روی رژیم غذایی در دوران بارداری نشان داده‌اند که دریافتی منیزیم اغلب کمتر از میزان توصیه شده است.53 در مطالعات پره‌اکلامپسی تحت تأثیر مکمل منیزیم قرار نگرفته است. مطالعات متعدد در کشورهای توسعه یافته به کاهش میزان زایمان پره‌ترم و محدودیت رشد داخل رحمی در افراد حامله دریافت‌کننده مکمل منیزیم اشاره کرده‌اند.56-54 متأسفانه این داده‌ها در مورد کشورهای در حال توسعه در دسترس نمی‌باشد. در یکی از مطالعات اخیر چنین بیان شده است که فقط منیزیم و کلسیم وزن زمان تولد را تحت تأثیر قرار می‌دهند.57 منیزیم SGA را تا 30% کاهش می‌دهد.57 در مطالعات مختلف58 مکمل منیزیم باعث کاهش پره‌ترم شده بود ولی تأثیری در ریسک پره‌اکلامپسی، سقط، مرده‌زایی یا مرگ و میر نوزادی نداشته است. درمان با منیزیم تعداد موارد بستری مادر در بیمارستان را به طور معنی‌داری کاهش داد. همچنین خونریزی‌های قبل از زایمان و خطر وزن کم هنگام تولد نوزادان نیز کاهش پیدا کرد.

سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی
ارتباطاتی بین کمبود ویتامین‌ها از جمله، ویتامین B6، B12 و تکامل جنین مشاهده شده است.10 اما اهمیت آن‌ها در نتایج بارداری کماکان ناشناخته است. در یک مطالعه توسط Fawzi و همکاران روی زنان HIV+ کاهش معنی‌داری در محدودیت رشد داخل رحمی، زایمان زودرس و مرگ و میر پره‌ناتال با دریافت دوز بالای ویتامین‌های B، C و E مشاهده شد.59 مشاهده شده است که هموسیستئینمی با نتایج منفی بارداری همراه می‌باشد. کمبود ویتامین‌های گروه B (ریبوفلاوین، B6، B12) سطح هموسیستئین پلاسما را افزایش می‌دهد. نشان داده شده است که هموسیستئینمی با دکولمان جفت، مرده‌زایی، وزن بسیار کم هنگام تولد، زایمان زودرس، افزایش ریسک پره‌اکلامپسی و نقایص لوله عصبی در نوزاد همراهی دارد.60 در یک مطالعه مروری توسط Rumbold و همکاران61 تأثیر مکمل ویتامین C به تنهایی یا همراه سایر مکمل‌ها با پلاسبو در حاملگی مقایسه شد. خطر مرده‌زایی، مرگ و میر حول و حوش زایمان، وزن هنگام تولد یا محدودیت رشد داخل رحمی بین دو گروه تفاوتی نداشت. زنان دریافت‌کننده مکمل ویتامین C در مقایسه با گروه کنترل در معرض خطر افزایش یافته زایمان پره‌ترم قرار داشتند.61 با استفاده از مکمل ویتامین E تفاوتی در خطر مرده‌زایی، مرگ و میر نوزادی، مرگ پری‌ناتال، زایمان زودرس با محدودیت رشد داخل رحمی و وزن تولد حاصل نشد. اثر مکمل ویتامین C و ویتامین E پرخطر پره‌اکلامپسی در مطالعات مختلف مورد اختلاف نظر می‌باشد.62 یک‌سری مطالعات کاهش خطر بروز پره‌اکلامپسی را گزارش کرده‌اند، اما در مطالعات دیگر تأیید نشده است. در یک مطالعه تصادفی در تانزانیا بر روی بیماران حامله آلوده با HIV، مکمل سلنیم تأثیری بر تعداد CD4 مادری یا Viral load نداشت.13 تأثیر اندکی بر وزن کم هنگام تولد و مرگ جنین مشاهده شد. اما تأثیری روی مرگ و میر مادری و نوزادی مشاهده نشد ولی خطر مرگ و میر کودکان پس از شش هفتگی کاهش پیدا کرد. مطالعات نشان داده‌اند که کمبود یا مقادیر بیش از حد سلنیم و مس می‌تواند با نتایج نامطلوب بارداری همراه باشد. در یک مطالعه نوزادان متولد شده با وزن کم‌غلظت‌های سرمی سلنیم کمتری (در خون بندناف) در مقایسه با نوزادان متولد شده با وزن طبیعی داشتند.63 در یک مطالعه ی مقایسه‌ای دیگر غلظت سرمی سلنیم به طور معنی‌داری در نوزادان پره‌ترم پایین‌تر از نوزادان ترم بود اما سطح سرمی سلنیم در نوزادان با وزن کم برای همان سن حاملگی (SGA) تفاوتی با نوزادان (دارای وزن متناسب برای همان سن بارداری) AGA نداشت. سطح سرمی سلنیم در نوزادان دچار مالفورماسیون پایین‌تر از نوزادان طبیعی بود، اما این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار نبود که شاید به دلیل کم بودن حجم نمونه باشند.64 در میان زنان آلوده به HIV سطح پایین منیزیم ممکن است خطر انتقال مادر به جنین ویروس HIV را افزایش دهد و باعث نتایج نامطلوب بارداری از قبیل وزن پایین هنگام تولد، SGA، زایمان زودرس و مرگ و میر جنین شود.65 سطوح بالای روی و مس با زایمان پیش از موعد و وزن پایین هنگام تولد همراهی دارد. مقادیر اضافی روی می‌تواند باعث سرکوب پاسخ ایمنی شود، سطح کلسترول HDL را کاهش دهد و باعث کاهش سطوح مس شود.66 در مطالعه‌ای نشان داده شد که غلظت سرمی روی و مس در پلاسمای نوزادان پره‌ترم در مقایسه با نوزادان ترم به طور معنی‌داری بالاتر بود.67 مادران نوزادان پره‌ترم و نوزادان با وزن کم هنگام تولد نیز غلظت سرمی بالاتری از مس داشتند که از نظر آماری معنی‌دار بود. به طور مشابه در یک مطالعه دیگر سطح سرمی مس در زمان زایمان رابطه منفی با وزن زمان تولد داشت.68 این یافته مطالعات آینده‌نگر با طراحی بهتری را می‌طلبد.
مکمل‌های حاوی متعدد
اگرچه کمبود ریزمغذی‌های در زنان حامله مشاهده می‌شود، معمولا یک یا دو مکمل تجویز می‌شود و این محافظ منابع رشد کودک، تکامل عصبی و پیامدهای بارداری است. همانطور که قبلا ذکر شد در کشورهای در حال توسعه گروه‌های زیادی از مردم از کمبودهای متعدد تغذیه‌ای رنج می‌برند. کمبود همزمان ویتامین A، روی، آهن و ید در زنان سنین باروری و در طول بارداری تشخیص داده شده‌اند. با توجه به این نکته که صرف تغییر در رژیم غذایی برای برآورده کردن نیازهای تغذیه‌ای در بارداری و برطرف کردن کمبودهای تغذیه‌ای که از قبل وجود داشته است کافی نمی‌باشد. در سال 1999 UNICEF/WHO/UN/University یک مکمل پره‌ناتال را تحت عنوان United Nations International Multiple Micronutrient Preparation (UNIMMAP) ارائه داد که شامل 15 ریزمغذی آهن و فولیک اسید می‌باشد و می‌توان روزانه یک عدد از آن را مصرف کرد.69 این مکمل شامل mgr30 آهن، µgr400 فولیک اسید، mgr15 روی، mgr2 مس، µgr65 سلنیم،رتینول معادل µgr800 ویتامین A، mgr4/1 ویتامین B1، mgr4/1 ویتامین B2، mgr18 پتاسین، mgr9/1 ویتامین B6، µgr6/2 ویتامین B12، mgr70 ویتامین C، µgr5 ویتامین D، mgr10 ویتامین E و µgr150 ید می‌باشد. امید می‌رود که این مکمل‌های ریز مغذی‌های متعدد Multiple Micronutrient Supplements (MMSs) جایگزین مکمل‌های آهن و اسیدفولیک استاندارد در کشورهای با درآمد پایین و متوسط شود. ویتامین‌ها و مواد معدنی (ریزمغذی‌ها) که با این ترکیب تجویز می‌شود می‌تواند اثر تجمعی و یا حتی سینرژیستی بر سلامت مادر و جنین داشته باشد و یک استراتژی مقرون به صرفه برای برطرف کردن کمبودهای تغذیه‌ای متعدد در کشورهای در حال توسعه است. شایان ذکر است که باتوجه به دوز mgr30 آهن در این مکمل‌ها که در مطالعات RCTS روی Unimmap نیز mgr60 آهن در گروه‌های کنترل، در نظر گرفته می‌شد، در صورت ضرورت یافتن دوزهای بالاتر آهن از فواید این مکمل‌ها کاسته می‌شود. آخرین مطالعات روی این مکمل‌ها در بارداری مجموعه‌ای از سه مقاله در Food and nutrition می‌باشد.72-70 که در زنان حامله مصرف کننده این مکمل‌ها (Bulletin) در مقایسه با گروه کنترل (دریافت‌کننده آهن- فولات) بروز وزن پایین هنگام تولد (SGA) به طور معنی‌داری کاهش یافته بود. در مادران با BMI، kgr/m220 یا بالاتر، تأثیر مداخله بر وزن تولد معنی‌دار بود. در زنان با BMI کمتر از kgr/m220 این اختلاف شدیدا معنی‌‌دار بود و پس از تنظیم آن بر اساس سن و تحصیلات مادر تغییری نمی‌کرد. اما تغییری در تعداد زایمان‌های زودرس با مرده‌زایی حاصل نشد. مرگ و میر زودرس نوزادی و مرگ و میر پری‌ناتال در گروه مصرف‌کننده این مکمل‌ها افزایش یافت که از نظر آماری معنی‌دار نبود. همچنین داده‌ها کاهش 6 درصدی در مرگ و میر دیررس نوزادی را نشان دادند که از نظر آماری معنی‌دار نبود. در یک مطالعه دیگر مکمل‌های Unimmap دارای تأثیر قابل مقایسه با مکمل آهن- فولات در زمینه آنمی مادر بودند.73 یک مطالعه تصادفی روی مکمل‌های مولتی‌ ویتامین (ویتامین B کمپلکس، C و E) نشان داد که یک دوز منفرد Recommended Dietary Allowance (RDA) در کاهش دادن خطر نتایج نامطلوب بارداری در میان زنان آلوده به HIV کارایی دوزهای متعدد RDA را دارد.74 دوز منفرد و دوزهای متعدد تأثیرات مشابهی روی وزن پایین زمان تولد، زایمان زودرس، وزن کم زمان تولد، مرگ و میر جنین و اوایل نوزادی داشتند. شک و تردید زیادی در مورد کارایی مکمل‌های MMS در طول بارداری وجود دارد،‌ نگرانی‌هایی در مورد تأثیرات نامطلوب بالقوه این مکمل‌ها MMS با افزایش مرگ و میر نئوناتال در سیستم‌های بهداشتی غیرپیشرفته که مراقبت‌های حاملگی در سطح مطلوبی نمی‌باشد مطرح شده است.75و3 مطالعات بیشتری در زمینه تعیین کارآیی و ایمنی MMS در سیستم‌های بهداشتی مورد نیاز است.
استراتژی‌های مداخله‌ای پیشنهاد شده
مداخله در رژیم‌ غذایی مادران برای ارتقاء سلامت مادر و نوزاد شامل مکمل‌های ریزمغذی‌ها از قبیل آهن، فولات و کلسیم درشت مغذی‌ها شامل انرژی و پروتیین متعادل می‌باشد.51 این مداخله‌ها شامل ارزیابی کنترل بیماری، تغییر رژیم غذایی، تجویز مکمل‌ها و استراتژی غنی‌سازی موادغذایی می‌باشد. مداخله در رژیم غذایی مادران نه تنها انجام شدنی بلکه کاملا مقبول و مقرون به صرفه است. برنامه‌هایی که در مقیاس بالا انجام شده است، شامل رساندن مواد مغذی و ویتامین‌ها از طریق غذاهای غنی‌سازی شده و مکمل‌ها در طول بارداری می‌باشد. در کنگره کپنهاگ در سال 2008 چنین نتیجه‌گیری شد که به طور کلی مکمل‌های ریزمغذی‌ها و غنی‌سازی مواد غذایی یکی از مقرون به صرفه‌ترین مداخلات برای بهبود وضعیت سوء تغذیه نوزادان و کودکان می‌باشد.76
استراتژی‌های مکمل‌سازی
رویکرد معمول برای ارتقاء و وضعیت ریز‌مغذی‌ها در دوران بارداری که برای آهن و فولیک اسید به کار می‌رود مکمل‌سازی است. این رویکرد با مشکلات زیادی مواجه شده است شامل محدود بودن ذخایر،‌ فقدان پرسنل بهداشتی آموزش دیده، پذیرش ضعیف بیمار در برابر مصرف مکمل‌ها به دلیل عوارض جانبی یا سایر علل و نیز تأثیر غیربهینه مکمل‌ها روی کم‌خونی.77
تحقیقات بیشتری در زمینه استفاده روتین از MMS در طول بارداری در کشورهای در حال توسعه مورد نیاز می‌باشد، قبل از این‌که این‌ مکمل‌ها بتواند جایگزین مکمل آهن- اسیدفولیک که برای دهه‌ها مورد استفاده قرار گرفته است، شود. در مجموع، توجهات بایستی بر روی سایر استراتژی‌های مکمل‌سازی از قبیل غنی‌سازی مواد غذایی با ریز مکمل‌ها تمرکز یابد، چرا که ممکن است کارایی بیشتری داشته باشد و مشکل پذیرش آن توسط بیمار نیز کاهش یابد.

غنی‌سازی
این روش می‌تواند یک استراتژی جایگزین برای تأمین ریز مغذی‌های ضروری از طریق غنی‌سازی غذاهای اصلی یا سایر محصولات باشد. غنی‌سازی با آهن سطح هموگلوبین خانم‌ها را در سنین باروری و در طول بارداری افزایش می‌دهد.78 مطالعات نشان داده‌اند که تأثیر غذای غنی‌سازی شده با آهن بر سطح هموگلوبین بیشتر از سایر مداخلات می‌باشد. در کنار ید دار کردن نمک، افزودن ویتامین‌ها و مواد معدنی از قبیل آهن، روی، ویتامین A و فولیک اسید به غذاهای اصلی و condiments یک روش مقرون به صرفه برای ارتقا وضعیت دریافتی ویتامین‌ها و مواد معدنی توسط همه افراد از جمله زنان سنین باروری می‌باشد. تا مارس 2009، تقریبا 30% آرد گندم دنیا غنی‌سازی شده بود و 57 کشور دنیا دستورالعمل‌های غنی‌سازی یکی یا بیشتر از انواع آرد را با آهن یا اسیدفولیک ضروری کرده بودند.79 اگرچه بسیاری از غذاها از قبیل چربی‌ها، روغن‌ها و مارگارین سال‌های متمادی در برخی، کشورها غنی‌سازی شده‌اند، این رویکرد در بسیاری از کشورهای کم‌درآمد هنوز به مرحله اجرا در نیامده است.80 در هر صورت چالش‌های زیادی در برابر برنامه غنی‌سازی غذا وجود دارد و فاکتورهای متعددی بالینی مورد ملاحظه قرار گیرد. محصول بایستی غذای اصلی جمعیت هدف باشد. عامل غنی‌سازی کننده بایستی خصوصیات فیزیکی شیمیایی، organoleptic و فراهم زیستی مناسب را داشته باشد. به این معنا که رنگ، مزه، بو و ظاهر غذای حاصل نباید تحت تأثیر قرار گیرد. هزینه کلی محصول نهایی نباید پس از پروسه غنی‌سازی به طور معنی‌داری افزایش یابد. علاوه بر این، بایستی یک سیستم کنترل دقیق به طور مداوم محصول را از نظر غلظت مناسب ماده مغذی مورد نظر بررسی نماید. در مواردی‌که یک ماده مغذی بالقوه توکسیک اضافه می‌شود (که با دوز بالا می‌تواند توکسیک باشد)، نباید غلظت‌های بیشتر از استاندارد اضافه شود، چراکه می‌تواند جمعیت را در معرض خطر قرار دهد. هنوز مشخص نشده که برنامه غنی‌سازی مواد غذایی باید داوطلبانه یا اجباری باشد و این‌که هزینه آن باید توسط دولت تعیین شود یا بخش خصوصی یا هر دو از نظر تکنولوژیک، ضرورت دارد که کیفیت محصول حفظ شود و نیز عامل غنی‌سازی کننده فراهم زیستی مناسب را داشته باشد.81
علی‌رغم افزایش فراهم زیستی، ممکن است کیفیت محصول در معرض خطر قرار گیرد، به خصوص پایدار بودن آن، به عنوان مثال، آهن می‌تواند با اسیدهای چرب موجود در غذای غنی‌سازی شده واکنش دهد و باعث تشکیل رادیکال‌های آزاد شود که محرک اکسیداسیون می‌باشند از هر تغییری که قابلیت پذیرش مصرف‌کننده را تحت تأثیر قرار دهد بایستی اجتناب شود. برخی از گزینه‌ها برای ارتقا محصول در آینده شامل موارد زیر است:‌تولید مواد مغذی به صورت میکروکپسول، استفاده از محرک‌های افزاینده فراهم زیستی مواد غذایی (افزودن اسیداسکوربیک یا سایر اسیدهای ارگانیک برای افزایش جذب آهن) و تقلیل دادن مهارکننده‌های جذب مواد معدنی در روده (مانند فیتاتها)81 یقینا غنی‌سازی یک استراتژی مناسب جهت کنترل موثر کمبودهای تغذیه‌ای می‌باشد که بایستی استفاده از آن گسترش یابد. در هر صورت بایستی به این استراتژی به عنوان یک استراتژی مکمل نگاه کرد، چرا که نمی‌تواند جایگزین مداخلاتی از قبیل استفاده از مکمل آهن در طول بارداری، حداقل در کوتاه‌مدت، شود.
دوزاژ و واکنش‌های بالقوه
جدول 1 مقدار روزانه توصیه شده ریزمغذی‌ها را که توسط آکادمی اطفال و کالج زنان مامایی آمریکا جهت دوره بارداری و شیردهی تنظیم شده است را نشان می‌دهد.53 توصیه رایج جهت زنان باردار مصرف روزانه mgr60 آهن، µgr400 فولیک اسید به مدت شش ماه مقادیر استاندارد می‌باشد. در صورتی که نتوان این دوره درمان را در طول بارداری کامل کرد بایستی استفاده از مکمل‌ها را در دوره پس از زایمان ادامه داد یا دوز آهن را تا mgr120 در روز در طول بارداری افزایش داد.82 در مواردی‌که مواد غذایی با آهن غنی‌سازی شده‌اند دوز روزانه توصیه شده آهن در طول بارداری mgr30 می‌باشد. با توجه به این مطلب که کمبودهای تغذیه‌ای متعدد ممکن است به طور همزمان وجودداشته باشد، بایستی جایگزین مکمل آهن- فولات توسط مکمل‌های شامل شونده ریز مغذی‌های متعدد در کشورهای در حال توسعه مورد بررسی قرار گیرد. اگرچه استفاده آن‌ها در کشورهای توسعه یافته رایج است.
واکنش‌ها و آثار جانبی بالقوه
یبوست یکی از آثار جانبی شناخته شده مکمل‌های آهن با دوز بالا می‌باشد. سایر عوارض جانبی آهن مشکلات گوارشی از قبیل تهوع، استفراغ و اسهال می‌باشد.16 شدت و تکرر این عوارض جانبی بر اساس مقدار آهن‌المنتال آزاد شده در معده فرق می‌کند و یکی از علل اصلی پذیرش ضعیف آهن در بارداری می‌باشد. علاوه بر این شواهدی در مورد و‌اکنش‌های متابولیک بین ریز‌مغذی‌هایی از قبیل مس، روی و آهن وجود دارد. آهن اضافی می‌تواند باعث کاهش مقادیر روی در بدن شود.84و83 به طور مشابه مس و روی نیز چنین تأثیری بر روی یکدیگر دارند.86و85 کمبود ویتامین A در استفاده بدن از آهن تداخل ایجاد می‌کند و منجر به کم‌خونی می‌شود.87 علاوه بر ویتامین A سایر ریزمغذی‌های دیگر نیز باعث افزایش جذب سایر ریز‌مغذی‌ها می‌شوند. به عنوان مثال ویتامین C فراهم زیستی آهن را افزایش می‌دهد.88 همانطور که دیده می‌شود این واکنش‌ها می‌تواند مثبت یا منفی باشد و اطلاعات موجود در این زمینه چندان زیاد نیست. قبل از استفاده از مکمل‌های MMS در خانم‌های باردار بایستی به این نوع واکنش‌ها توجه شد.

نتیجه‌گیری
کمبود مواد تغذیه‌ای در طول بارداری، چه به صورت یک کمبود یا کمبودهای متعدد، می‌تواند تأثیرات مهمی بر نتایج بارداری داشته باشد. به عنوان مثال، مکمل فولیک اسید بایستی قبل از باردار شدن (به طور کلی در سنین باروری) آغاز شود تا از بروز نقایص لوله عصبی جلوگیری کند. از آن‌جا که امبریوژنز در ابتدای بارداری رخ می‌دهد. زنان بایستی سطوح کافی ریزمغذی‌ها را مصرف کنند تا در ابتدای بارداری با کمبودهای تغذیه‌ای مواجه نباشند. استفاده از مکمل آهن و اسیدفولیک به تمام خانم‌های باردار در کشورهای در حال توسعه به طور رایج توصیه می‌شود. در گروه‌های جمعیتی که شیوع کم‌خونی در میان زنان سنین باروری بیش از 20% می‌باشد و برنامه‌های غنی‌سازی مواد غذایی با آهن و فولات تا یکی دو سال آینده محقق نخواهد شد، مکمل هفتگی آهن و اسیدفولیک باید به عنوان یک استراتژی برای جلوگیری از فقر آهن در نظر گرفته شود. مکمل هفتگی باید محتوی mgr60 آهن به شکل فروس سولفات (FeSO4, JH2O) و µgr2800 اسید فولیک باشد.89 مکمل‌های ریزمغذی‌ متعددی به طور روتین در کشورهای توسعه یافته و در طبقه متمول کشورهای در حال توسعه توسط خانم‌های باردار استفاده می‌شوند.
اما استفاده از این مکمل‌ها (به جای مکمل آهن- فولات) در کشورهای کم درآمد رایج نمی‌باشد. افزایش وزن تولد و کاهش تولد نوزادان SGA با مصرف مکمل‌های MMS به این معنا می‌باشد که چنین مداخله‌هایی باید با افزایش مراقبت‌های زمان زایمان همراه باشد تا از بروز عوارض بالقوه از قبیل زایمان سخت و طول کشیده و بروز آسفیکسی زمان تولد جلوگیری شود.70 جدا از مکمل‌ها،  رویکرد تغذیه مکمل از قبیل غنی‌سازی مواد غذایی نیز بایستی در نظر گرفته شود. پروسه غنی‌سازی به طور موثری می‌تواند کمبود فولات را در دوره قبل از بارداری برطرف کند و وضعیت آهن زنان در سنین بارداری را ارتقاء دهد همچنین با جذب بهتر ریزمغذی‌ها در نهایت منجر به بهبود نتایج بارداری شود. در هر صورت غنی‌سازی نمی‌تواند ضرورت استفاده از مکمل آهن و فولات را در طول بارداری از بین ببرد.
نظرات متخصصین
تحقیقات جدید کمبودهای تغذیه‌ای دوران بارداری را با نتایج نامطلوب بارداری مرتبط کرده‌اند که پیشرفت خوبی می‌باشد. استفاده از مکمل‌ آهن- فولیک اسید دهه‌ها راه جلوگیری و درمان کم‌خونی در طول بارداری بوده است. در مناطقی که شیوع کم‌خونی بالا است و پروسه غنی‌سازی مواد غذایی با آهن جهت نیازهای جامعه محتمل نیست، مکمل هفتگی آهن به جای استفاده از مکمل روزانه برای زنانی که در سنین باروری قرار دارند توصیه می‌شود. مکمل اسیدفولیک نقش ثابت شده‌ای در کاهش بروز نقائص اولیه و عود در لوله عصبی دارد. مکمل‌های ریزمغذی همچنین اثرات مثبتی روی سایر نتایج بارداری دارد. مکمل روی و منیزیم زایمان پره‌ترم را کاهش می‌دهند، این اثرات اندک اما معنی‌دار هستند. اما هنوز توصیه‌های قوی در زمینه استفاده از این ریز مکمل‌ها وجود ندارد. در زمینه بسیاری از کمبودهای تغذیه‌ای از قبیل روی، مکانیزم ایجاد کننده نتایج نامطلوب بارداری نامشخص می‌باشد و نتیجه‌گیری مطالعات تصادفی کنترل شده مختلف یکسان نبوده است. در مورد استفاده از ریز‌مکمل‌ها مانند مس مطالعات تصادفی کنترل شده در زمینه استفاده مکمل در دوران بارداری انجام نشده و می‌تواند زمینه تحقیقات آینده باشد. کمبودهای چند ماده ریزمغذی می‌تواند به طور همزمان وجود داشته باشد. ولی توان یک قرص مکمل بیش از یک ماده ریزمغذی قرار داد. (به عنوان مثال آهن- فولات) هنوز میزان کارایی مکمل‌های Unimmap مشخص نشده است و علی‌رغم استفاده وسیع در کشورهای توسعه یافته و در میان افراد متمول کشورهای در حال توسعه، هنوز استفاده از آن در کشورهای در حال توسعه رایج نشده است. میزان آهن موجود در مکمل Unimmap mgr30 می‌باشد که کمتر از دوز توصیه شده روزانه WHO (mgr60) است. مطالعات تصادفی کنترل شده بیشتری باید در زمینه کارایی این مکمل‌ها برای زنان کشورهای در حال توسعه انجام شود. کمی نگرانی در مورد احتمال افزایش مرگ و میر زودرس نوزادی با استفاده از مکمل‌های MMS وجود دارد و تحقیقات بیشتری باید در این زمینه انجام شود.
چشم‌انداز پنج ساله
استفاده از مکمل‌های ریزمغذی در طول بارداری یک عرصه در حال تغییر و تحول می‌باشد. در پنج سال آینده، کار بیشتری باید انجام شود، به ویژه بر روی فرمولاسیون UNIMMAP در سال‌های آینده مشخص خواهد شد که آیا بهتر است به جای تجویز مکمل آهن- فولات MMS ها جهت زنان باردار نسخه شوند یا خیر. مطالعات تصادفی کنترل شده بیشتری در زمینه تأثیر آن‌ها بر روی مرگ و میر دوره نوزادی انجام خواهد شد، به ویژه در مناطقی که مراقبت‌های زمان زایمان بهینه نمی‌باشند. تحقیقاتی در زمینه کمبودهای تغذیه و اثر آن‌ها بر نتایج سوء بارداری انجام خواهد شد. به عنوان مثال تعیین مکانیزمی که کمبود روی باعث آنومالی‌های مادرزادی می‌شود و این‌که آیا استفاده از روی دوره قبل از بارداری همانند اسیدفولیک برای جلوگیری از آنومالی‌های مادرزادی لازم است یا خیر.
مطالعات آینده بر روی مکانیزم‌های مولکولی که توسط آن‌ها کمبودهای ریزمغذی‌های مختلف بر روی نتایج بارداری تأثیرگذار است تمرکز خواهد داشت.

به عنوان مثال، ارتباط روی با پاره شدن پیش از موعد پرده‌ها و زایمان طول کشیده، همچنین تحقیقات بیشتری باید انجام شود تا مشخص شود که کمبود اسیدفولیک چگونه باعث بروز نقایص لوله عصبی می‌شود و ارتباط کمبود فولیک اسید با وزن کم زمان تولد مشخص شود. سایر زمینه‌هایی که می‌تواند مورد بررسی و تحقیق بیشتر قرار گیرد تأثیر مکمل ویتامین A بر روی مرگ و میر مادری است. تحقیقات اخیر در غنا و بنگلادش نشان داده‌اند که مکمل ویتامین‌ ‌A تأثیری در این زمینه ندارد. مطالعات تصادفی کنترل شده بیشتری باید بر روی ریزمغذی‌هایی از قبیل مس و سلنیم که در حال حاضر اهمیت چندانی به آن‌ها داده نمی‌شود انجام شود. استفاده از مکمل مس در طول بارداری یکی از زمینه‌هایی است که نیاز به مطالعات و تحقیقات بیشتری دارد. هنوز کاملا مشخص نمی‌باشد که استفاده از آن در بارداری سودمند است یا مضر، اطلاعات حال حاضر تنها بر پایه مطالعات مشاهده‌ای می‌باشد. 
 

 
 
Abstract:

Effects of Micronutrients and Vitamins in Pregnancy
Dastgerdy E. MD.,* Shirazi M. MD.,** Lotfy M. MD.***
Introduction & Objective: Nutritional deficiencies have worldwide prevalence and contribute significantly to maternal and neonatal morbidity and mortality. Micronutrient deficiencies are associated with adverse pregnancy outcomes such as low birth weight and preterm labour further investigations should be done to design the best regimen of micronutrients for pregnant women.
Key Words: Supplementation, pregnancy outcome, malnutrition, minerals, vitamins, micronutrients, preterm labor, low birth weight.
*Neonatalgist, Tehran University of Medical Sciences.
**Obstetrician, Tehran University of Medical Sciences.
***Obstetrician, Tehran University of Medical Sciences.
 
 

 
References:

 
1.    Rahman MM, Nasrin SO. Mothers nutritional status in an impoverished nation: evidence from rural Bangladesh. Internet J. Nutr. Wellness 7(1), (2009) Link
2.     The LINKAGES project: Academy for Educational Development (AED). Maternal nutrition: issues and interventions. A computer-based slide presentation for advancing maternal nutrition www.pronutrition.org/files/Maternal%20Nutrition%20PP%20notes.pdf
3.    Bhutta ZA, Haider BA. Prenatal micronutrient supplementation: are we there yet CMAJ180(12),1188-1189 (2009).
4.    Seshadri S. Prevalence of micronutrient deficiency particularly of iron, zinc and folic acid in pregnant women in South East Asia. Br. J. Nutr.85(Suppl. 2),S87-S92 (2001).
5.    Bell AW, Ehrhardt RA. Regulation of placental nutrient transport and implications for fetal growth. Nutr. Res. Rev.15(2),211-230 (2002).
6.    Barker DJ, Clark PM. Fetal undernutrition and disease in later life. Rev. Reprod.2(2),105-112 (1997).
7.    Wu G, Bazer FW, Cudd TA, Meininger CJ, Spencer TE. Maternal nutrition and fetal development. J. Nutr.134(9),2169-2172 (2004).
8.    Black RE, Allen LH, Bhutta ZA et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet371(9608),243-260 (2008).
9.    de Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M (Eds). Worldwide Prevalence of Anaemia 1993-2005. WHO Global Database on Anaemia (2008) http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_%20eng.pdf
10.    Ramakrishnan U, Manjrekar R, Rivera J, Gonzales-Cossio T, Martorell R. Micronutrients and pregnancy outcome: a review of the literature. Nutr. Res.19,103-159 (1999).
11.    de Benoist B. Conclusions of a WHO Technical Consultation on folate and vitamin B12 deficiencies. Food Nutr. Bull.29(2 Suppl.),S238-S244 (2008).
12.    Kovacs CS. Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies. Am. J. Clin. Nutr.88(2),520S-528S (2008).
13.    Kupka R, Mugusi F, Aboud S et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of selenium supplements among HIV-infected pregnant women in Tanzania: effects on maternal and child outcomes. Am. J. Clin. Nutr.87(6),1802-1808 (2008).
14.    Rasmussen K. Is there a causal relationship between iron deficiency or iron-deficiency anemia and weight at birth, length of gestation and perinatal mortality J. Nutr.131(2S-2),590S-601S; discussion 601S-603S (2001).
15.    Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL. Comparative quantification of health risks. Global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. WHO, Geneva, Switzerland (2004).
16.    Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev.4,CD004736 (2009).
17.    Christian P, Stewart CP, LeClerq SC et al. Antenatal and postnatal iron supplementation and childhood mortality in rural Nepal: a prospective follow-up in a randomized, controlled community trial. Am. J. Epidemiol.170(9),1127-1136 (2009).
18.    Caulfield LE, Zavaleta N, Shankar AH, Merialdi M. Potential contribution of maternal zinc supplementation during pregnancy to maternal and child survival. Am. J. Clin. Nutr.68(2 Suppl.),499S-508S (1998).
19.    Jameson S. Zinc status in pregnancy: the effect of zinc therapy on perinatal mortality, prematurity, and placental ablation. Ann. NY Acad. Sci.678,178-192 (1993).
20.    Mahomed K, Bhutta Z, Middleton P. Zinc supplementation for improving pregnancy and infant outcome. Cochrane Database Syst. Rev.2,CD000230 (2007).
21.    Katz J, Khatry SK, West KP et al. Night blindness is prevalent during pregnancy and lactation in rural Nepal. J. Nutr.125(8),2122-2127 (1995).
22.    Christian P, West KP Jr, Khatry SK et al. Night blindness of pregnancy in rural Nepal - nutritional and health risks. Int. J. Epidemiol.27(2),231-237 (1998).
23.    Ross JS, Harvey PW. Contribution of breastfeeding to vitamin A nutrition of infants: a simulation model. Bull. World Health Organ.81(2),80-86 (2003).
24.    Lonnerdal B. Effects of maternal dietary intake on human milk composition. J. Nutr.116(4),499-513 (1986).
25.    Azais-Braesco V, Pascal G. Vitamin A in pregnancy: requirements and safety limits. Am. J. Clin. Nutr.71(5 Suppl.),1325S-1333S (2000).
26.    West KP Jr, Katz J, Khatry SK et al.; The NNIPS-2 Study Group. Double blind, cluster randomised trial of low dose supplementation with vitamin A or b carotene on mortality related to pregnancy in Nepal. Br. Med. J.318(7183),570-575 (1999).
27.    Katz J, West KP Jr, Khatry SK et al. Maternal low-dose vitamin A or ß-carotene supplementation has no effect on fetal loss and early infant mortality: a randomized cluster trial in Nepal. Am. J. Clin. Nutr.71(6),1570-1576 (2000).
28.    Wiysonge CS, Shey MS, Sterne JA, Brocklehurst P. Vitamin A supplementation for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst. Rev.4,CD003648 (2005).
29.    US Preventive Services Task Force. Folic acid for the prevention of neural tube defects: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann. Intern. Med.150(9),626-631 (2009).
30.    No authors listed. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. MRC Vitamin Study Research Group. Lancet338(8760),131-137 (1991).
31.    Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst. Rev.3,CD001056 (2001).
32.    Johnston RB. Folic acid: preventive nutrition for preconception, the fetus, and the newborn. Neoreviews10,e10-e19 (2009).
33.    Scholl TO, Johnson WG. Folic acid: influence on the outcome of pregnancy. Am. J. Clin. Nutr.71(5 Suppl.),1295S-1303S (2000).
34.    Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J. Clin. Invest.116(8),2062-2072 (2006).
35.    Bodnar LM, Catov JM, Simhan HN, Holick MF, Powers RW, Roberts JM. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J. Clin. Endocrinol. Metab.92(9),3517-3522 (2007).
36.    Delvin EE, Salle BL, Glorieux FH, Adeleine P, David LS. Vitamin D supplementation during pregnancy: effect on neonatal calcium homeostasis. J. Pediatr.109(2),328-334 (1986).
37.    Purvis RJ, Barrie WJ, MacKay GS, Wilkinson EM, Cockburn F, Belton NR. Enamel hypoplasia of the teeth associated with neonatal tetany: a manifestation of maternal vitamin-D deficiency. Lancet2(7833),811-814 (1973).
38.    Sachan A, Gupta R, Das V, Agarwal A, Awasthi PK, Bhatia V. High prevalence of vitamin D deficiency among pregnant women and their newborns in northern India. Am. J. Clin. Nutr.81(5),1060-1064 (2005).
39.    Hollis BW, Pittard WB 3rd. Evaluation of the total fetomaternal vitamin D relationships at term: evidence for racial differences. J. Clin. Endocrinol. Metab.59(4),652-657 (1984).
40.    Brooke OG, Brown IR, Bone CD et al. Vitamin D supplements in pregnant Asian women: effects on calcium status and fetal growth. Br. Med. J.280(6216),751-754 (1980).
41.    Brooke OG, Butters F, Wood C. Intrauterine vitamin D nutrition and postnatal growth in Asian infants. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.)283(6298),1024 (1981).
42.    Maxwell JD, Ang L, Brooke OG, Brown IR. Vitamin D supplements enhance weight gain and nutritional status in pregnant Asians. Br. J. Obstet. Gynaecol.88(10),987-991 (1981).
43.    Cockburn F, Belton NR, Purvis RJ et al. Maternal vitamin D intake and mineral metabolism in mothers and their newborn infants. Br. Med. J.281(6232),11-14 (1980).
44.    Datta S, Alfaham M, Davies DP et al. Vitamin D deficiency in pregnant women from a non-European ethnic minority population - an interventional study. BJOG109(8),905-908 (2002).
45.    Vieth R, Chan PC, MacFarlane GD. Efficacy and safety of vitamin D3 intake exceeding the lowest observed adverse effect level. Am. J. Clin. Nutr.73(2),288-294 (2001).
46.    Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D requirements during lactation: high-dose maternal supplementation as therapy to prevent hypovitaminosis D for both the mother and the nursing infant. Am. J. Clin. Nutr.80(6 Suppl.),1752S-1758S (2004).
47.    Heaney RP, Davies KM, Chen TC, Holick MF, Barger-Lux MJ. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am. J. Clin. Nutr.77(1),204-210 (2003).
48.    Hollis BW, Wagner CL. Assessment of dietary vitamin D requirements during pregnancy and lactation. Am. J. Clin. Nutr.79(5),717-726 (2004).
49.    Disease Control Priorities Project. Eliminating malnutrition could reduce poor countries’ disease burden by one-third (2007) www.dcp2.org/file/120/DCPP-Nutrition.pdf
50.    Kapil U. Health consequences of iodine deficiency. Indian J. Prac. Doctor 5(6), (2009) www.indmedica.com/journals.phpjournalid=3&issueid=137&articleid=1816&action=article
51.    Bhutta ZA, Ahmed T, Black RE et al. What works Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet371(9610),417-440 (2008).
52.    Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst. Rev.3,CD001059 (2006).
53.    Subcommittee on Nutritional Status and Weight Gain During Pregnancy, Subcommittee on Dietary Intake and Nutritent Supplements During Pregnancy, Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy of Sciences. Nutrition During Pregnancy. National Academy Press, Washington DC, USA (1990).
54.    Conradt A, Weidinger H, Algayer H. Magnesium therapy decreased the rate of intrauterine fetal retardation, premature rupture of membranes and premature delivery in risk pregnancies treated with betamimetics. Magnesium4(1),20-28 (1985).
55.    Spatling L, Spatling G. Magnesium supplementation in pregnancy. A double-blind study. Br. J. Obstet. Gynaecol.95(2),120-125 (1988).
56.    Sibai BM, Villar MA, Bray E. Magnesium supplementation during pregnancy: a double-blind randomized controlled clinical trial. Am. J. Obstet. Gynecol.161(1),115-119 (1989).
57.    Merialdi M, Carroli G, Villar J et al. Nutritional interventions during pregnancy for the prevention or treatment of impaired fetal growth: an overview of randomized controlled trials. J. Nutr.133(5 Suppl. 2),1626S-1631S (2003).
58.    Makrides M, Crowther CA. Magnesium supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev.4,CD000937 (2001).
59.    Fawzi WW, Msamanga GI, Spiegelman D et al. Randomised trial of effects of vitamin supplements on pregnancy outcomes and T cell counts in HIV-1-infected women in Tanzania. Lancet351(9114),1477-1482 (1998).
60.    Vollset SE, Refsum H, Irgens LM et al. Plasma total homocysteine, pregnancy complications, and adverse pregnancy outcomes: the Hordaland Homocysteine study. Am. J. Clin. Nutr.71(4),962-968 (2000).
61.    Rumbold A, Crowther CA. Vitamin C supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev.2,CD004072 (2005).
62.    Rumbold A, Crowther CA. Vitamin E supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev.2,CD004069 (2005).
63.    Arnaud J, Preziosi P, Mashako L et al. Serum trace elements in Zairian mothers and their newborns. Eur. J. Clin. Nutr.48(5),341-348 (1994).
64.    Bro S, Berendtsen H, Norgaard J, Host A, Jorgensen PJ. Serum selenium concentration in maternal and umbilical cord blood. Relation to course and outcome of pregnancy. J. Trace Elem. Electrolytes Health Dis.2(3),165-169 (1988).
65.    Kupka R, Garland M, Msamanga G, Spiegelman D, Hunter D, Fawzi W. Selenium status, pregnancy outcomes, and mother-to-child transmission of HIV-1. J. Acquir. Immune Defic. Syndr.39(2),203-210 (2005).
66.    Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium and Zinc. National Academy Press, Washington DC, USA (2001).
67.    Wasowicz W, Wolkanin P, Bednarski M, Gromadzinska J, Sklodowska M, Grzybowska K. Plasma trace element (Se, Zn, Cu) concentrations in maternal and umbilical cord blood in Poland. Relation with birth weight, gestational age, and parity. Biol. Trace Elem. Res.38(2),205-215 (1993).
68.    Ghebremeskel K, Burns L, Burden TJ et al. Vitamin A and related essential nutrients in cord blood: relationships with anthropometric measurements at birth. Early Hum. Dev.39(3),177-188 (1994).
69.    UNICEF/WHO/UNU. Composition of a multi-micronutrient supplement to be used in pilot programmes among pregnant women in developing countries. UNICEF, NY, USA (1999).
70.    Fall CHD, Fisher DJ, Osmond C, Margetts BM; the Maternal Micronutrient Supplementation Study Group (MMSSG). Multiple micronutrient supplementation during pregnancy in low-income countries: a meta-analysis of effects on birth size and length of gestation. Food Nutr. Bull.30(4),S533-S546 (2009).
71.    Margetts BM, Fall CHD, Ronsmans C, Allen LH, Fisher DJ; Maternal Micronutrient Supplementation Study Group (MMSSG). Multiple micronutrient supplementation during pregnancy in low-income countries: review of methods and characteristics of studies included in the meta-analyses. Food Nutr. Bull.30(4),S517-S526 (2009).
72.    Ronsmans C, Fisher DJ, Osmond C, Margetts BM, Fall CHD; Maternal Micronutrient Supplementation Study Group (MMSSG). Multiple micronutrient supplementation during pregnancy in low-income countries: a meta-analysis of effects on stillbirths and on early and late neonatal mortality. Food Nutr. Bull.30(4),S547-S55 5 (2009).
73.    Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev.4,CD004905 (2006).
74.    Kawai K, Kupka R, Mugusi F et al. A randomized trial to determine the optimal dosage of multivitamin supplements to reduce adverse pregnancy outcomes among HIV-infected women in Tanzania. Am. J. Clin. Nutr.91(2),391-397 (2009).
75.    Bhutta ZA, Haider BA. Maternal micronutrient deficiencies in developing countries. Lancet371(9608),186-187 (2008).
76.    Horton S, Alderman H, Rivera JA. Copenhagen Consensus 2008 Challenge Paper: Hunger and Malnutrition. Copenhagen Consensus Center, Copenhagen, Denmark (2008).
77.    ACC/SCN. Second Report on the World Nutrition Situation. Global and Regional Results (Volume 1). ACC/SCN, Geneva, Switzerland (1992).
78.    Van Thuy P, Berger J, Nakanishi Y, Khan NC, Lynch S, Dixon P. The use of NaFeEDTA-fortified fish sauce is an effective tool for controlling iron deficiency in women of childbearing age in rural Vietnam. J. Nutr.135(11),2596-2601 (2005).
79.    UNICEF. Tracking progress on child and maternal nutrition. A survival and development priority www.unicef.org/media/files/Tracking_Progress_on_Child_and_Maternal_Nutrition_EN_110309.pdf
80.    Darnton-Hill I. Overview: rationale and elements of a successful food-fortification programme. Food Nutr. Bull.19(2),92-100 (1998).
81.    Mejia LA. Fortification of foods: historical development and current practices     www.unu.edu/unupress/food/8f154e/8f154e03.htm
82.    WHO. Iron and Folate Supplementation. Standards for Maternal and Neonatal Care. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC). Department of Making Pregnancy Safer (MPS), WHO, Geneva, Switzerland (2006).
83.    Hambidge KM, Krebs NF, Sibley L, English J. Acute effects of iron therapy on zinc status during pregnancy. Obstet. Gynecol.70(4),593-596 (1987).
84.    Solomons NW, Ruz M. Zinc and iron interaction: concepts and perspectives in the developing world. Nutr. Res.17,177-185 (1997).
85.    Festa MD, Anderson HL, Dowdy RP, Ellersieck MR. Effect of zinc intake on copper excretion and retention in men. Am. J. Clin. Nutr.41(2),285-292 (1985).
86.    Porter KG, McMaster D, Elmes ME, Love AH. Anaemia and low serum-copper during zinc therapy. Lancet2(8041),774 (1977).
87.    Black RE. Micronutrients in pregnancy. Br. J. Nutr.85(Suppl. 2),S193-S197 (2001).
88.    Hallberg L, Brune M, Rossander L. Effect of ascorbic acid on iron absorption from different types of meals. Studies with ascorbic-acid-rich foods and synthetic ascorbic acid given in different amounts with different meals. Hum. Nutr. Appl. Nutr.40(2),97-113 (1986).
89.    WHO. Weekly iron-folic acid supplementation (WIFS) in women of reproductive age: its role in promoting optimal maternal and child health (2009).