تهوع و استفراغ حاملگی

زمینه و هدف
 

حدود 50% زنان در اوایل حاملگی تهوع و استفراغ دارند و 25% دیگر نیز فقط دچار حالت تهوع هستند. معمولا این مشکل محدود به صبح‌ها نیست و در تمام طول روز وجود دارد و بدین ترتیب استفاده از اصطلاح “morning sickness” چندان صحیح به نظر نمی‌رسد. در تعداد کمی از بیماران، علایم آنقدر شدید می‌شود که منجر به دهیدراسیون، کاهش وزن و بستری در بیمارستان می‌گردد. شیوع hyperemesis gravidarum، 1-3/0% است و علایم آن عبارتند از: استفراغ مداوم، کاهش وزن بیشتر از 5%، کتونوری، اختلالات الکترولیتی (هیپوکالمی) و دهیدراسیون (وزن مخصوص بالای ادراری).1 از آن‌جا که حاملگی‌های مولار نیز همراه تهوع و استفراغ می‌باشند نتیجه‌گیری شده است که محرک اصلی این علایم توسط جفت تولید می‌شود و ربطی به جنین ندارد. شیوع تهوع و استفراغ حاملگی در این موارد کمتر است که می‌تواند به حجم کوچکتر جفت مربوط باشد: زنان مسنتر، زنان مولتی‌پار و سیگاری‌ها، تهوع و استفراغ حاملگی احتمال سقط را کمتر می‌کند. سیر بالینی تهوع و استفراغ حاملگی بستگی نزدیکی با سطح hCG دارد (شکل 1). به طور تئوریک hCG باعث ترشح استروژن از تخمدان می‌گردد که به‌نوبه خود تهوع و استفراغ ایجاد می‌کند. احتمال وقوع این مشکلات در حاملگی‌های دوقلویی یا حاملگی‌های مولار که همراه سطح بالاتر hCG هستند بیشتر است. یک تئوری دیگر این است که کمبود ویتامین B‌ می‌تواند منجر به این مشکلات شود چون استفاده از مولتی‌ویتامین‌های حاوی ویتامین B، شیوع تهوع و استفراغ را کمتر می‌نماید. عوارض قابل پیشگیری و نادر تهوع و استفراغ شدید حاملگی (Hyperemesis gravidarum) عبارتند از:‌ نوروپاتی‌های محیطی در اثر کمبود ویتامین B6 و B12 و شدیدتر از همه انسفولوپاتی ورنیکه در اثر کمبود ویتامین B1. تریاد آنسفالوپاتی ورنیکه شامل افتالموپلژی، آتاکسی در راه رفتن و confusion است و حداقل سه هفته پس از استفراغ مداوم رخ می‌دهد. اگر بیماران بادکستروز وریدی بدون تیامین درمان شوند. متابولیسم دکستروز به سرعت B1 موجود را مصرف می‌کند و منجر به انسفولوپاتی حاد می‌گردد.
ارزیابی وضعیت مادر
Hyperemesis gravidarum باید از علل دیگر استفراغ مـداوم در حاملگـی تشخیـص داده شود. این علل عبارتند از:







شکل- 1: ارتباط بین حداکثر علایم تهوع و استفراغ و سطوح hCG



























جدول- 1: تشخیص افتراقی تهوع و استفراغ حاملگی به خصوص هنگامی‌که تهوع و استفراغ برای اولین بار پس از هفته نهم حاملگی رخ می‌دهد باید حتما علل فوق را رد کرد.8

اختلالات گوارشی (مثل آپاندیسیت، هپاتیت، پانکراتیت یا بیماری‌های مجاری صفراوی)، پیلونفریت، اختلالات متابولیک مثل کتواسیدوز دیابتی، پورفیریا یا بیماری آدیسون (جدول 1).8 وجود تب، درد شکم یا سردرد در Hyperemesis gravidarum غیرعادی است و معمولا دال بر وجود یک علت زمینه‌ای دیگر می‌باشد. آزمایشات درخواستی باید شامل این موارد باشد: کتون‌های ادراری، BUN، Cr، ALT، AST (تست‌های کبدی)، الکترولیت‌ها (سدیم و پتاسیم)، آمیلاز و تست‌های تیروئیدی.
از آنجا که hCG با TSH واکنش متقاطع دارد و غده تیروئید را تحریک می‌کند، سطح TSH در این بیماران به طور معمول ساپرس شده است که معمولا خودبه‌خود بهبود می‌یابد و درمان با پروپیل تیوراسیل لازم نیست و تهوع و استفراغ را نیز بهبود نمی‌بخشد. بیماران با هیپرتیروئیدی اولیه به ندرت دچار استفراغ می‌شوند و توجه به این نکته ضروری است که بیماران مبتلا به hyperemesis فاقد علایم بالینی بیماری graves یا آنتی‌بادی‌‌های تیروئیدی هستند. به همین دلیل اگر سطح T4 آزاد بالا باشد. در غیاب شواهد دیگر بیماری graves باید تست را حدود 20 هفته حاملگی تکرار کرد چون معمولا در غیاب هیپرتیروئیدی سطح هورمون تا آن‌زمان نرمال می گردد. بررسی سونوگرافی حاملگی نیز برای تشخیص حاملگی چندقلویی یا مول هیداتیفرم ضروری است.

اداره بیمار
باید به خانم‌ها توصیه شود که از بوها، غذاها و مکمل‌هایی که باعث شروع تهوع می‌شوند دوری کنند. محرک‌های شایع شروع تهوع عبارتند از غذاهای چرب و ادویه دارو قرص‌های آهن. صرف وعده‌های کوچک غذا چندبار در روز و نوشیدن مایعات در فواصل بین این وعده‌ها مفید است. غذاهای خشک و پر پروتیین نیز کمک کننده‌اند. زنان با تهوع و استفراغ مداوم و غلظت بالای کتون در ادرار نیاز به درمان وریدی با مایعات دارای مولتی ویتامین از جمله تیامین دارند. سطح کتون‌های ادراری باید مجددا چک شود و برای آن‌ها داروهای ضدتهوع تجویز گردد (شکل 2).

درمان‌های دارویی
مطالعات معتبر تأثیر ویتامین B6 (10 تا 25 میلی‌گرم هر 8 ساعت) را در درمان تهوع و استفراغ حاملگی به اثبات رسانده است.3و2 ولی در یک مطالعه آینده‌نگر دیگر ارتباطی بین سطح سرمی ویتامین B6 و رخ دادن تهوع و استفراغ حاملگی وجود نداشته است.4 ترکیبی شامل ویتامین B6 و آنتی‌هیستامین دوکسی‌لامین (بندکتین) در مطالعه‌ای روی 6000 مورد بیمار و کنترل هیچ شواهدی دال بر تراتوژنیسیتی نشان نداده است5 و
 

































شکل- 2: درمان فارماکولوژیک تهوع و استفراغ حاملگی

 
در مطالعات randomized نیز منجر به 70% کاهش تهوع و استفراغ گشته است6 و توسط ACOG به عنوان درمان خط اول تهوع و استفراغ حاملگی توصیه شده است.6 آنتی‌هیستامین‌های دیگری که برای کنترل تهوع و استفراغ حاملگی به کار می‌روند در جدول 2 آورده شده‌اند. تراتوژنیسیتی هیچکدام از این داروها به اثبات نرسیده است.
 
جدول- 2: درمان‌های دارویی تهوع و استفراغ حاملگی*
































 
اگر درمان آنتی‌هیستامین موثر نباشد معمولا یک فنوتیازین یا متوکلوپرامید تجویز می‌گردد.
متوکلوپرامیدیک داروی پروکینتیک است که آنتاگونیست دوپامین می‌باشد و به طور نادر می‌تواند باعث Tardive dyskinesia شود. خطر ایجاد این عارضه با طول مدت درمان و دوز تجمعی کلی نسبت مستقیم دارد و باید از درمان با این دارو مدت بیشتر از 12 هفته اجتناب کرد. آنتاگونیست‌های رسپتور 5- هیدروکسی تریپتامین مثل اوندانسترون (ondansetron) امروز بیشتر در درمان تهوع و استفراغ حاملگی مورد استفاده قرار می‌گیرند. در مطالعات randomized و مشاهده‌ای میزان اثربخشی اوندانسترون و پرومتازین یکسان بوده، ولی اوندانسترون کمتر اثرات خواب‌آوری داشته است. میزان ناهنجاری‌های مادرزادی نیز در نوزادان مادرانی‌که از این دارو مصرف کرده‌اند از جمعیت کلی بیشتر نبوده است.7 دروپریدول به خاطر خطراتش امروزه کمتر در درمان hyperemesis مورد استفاده قرار می‌گیرد. این دارو می‌تواند منجر به Qt interval طولانی در EKG و حتی آریتمی خطرناک و کشنده torsades de pointes گردد گاه موارد مرگ در اثر مصرف آن گزارش شده است. متیل پردنیزوان گاهی در موارد مقاوم استفاده می‌شود. در یک مطالعه متاآنالیز استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها قبل از هفته 10 بارداری خطر لب شکری با یا بدون شکاف کام را افزایش داده است و دوزهای بالاتر با خطر بیشتری همراه بوده‌اند به همین علت استفاده از آن باید به پس از 10 هفته بارداری محدود گردد.
درمان‌های دیگر
طب سوزنی و زنجبیل در مطالعات مختلف با نتایج نامشابه مورد بررسی قرار گرفته‌اند. متأسفانه اکثر مطالعات مربوط به طب سوزنی به صورت blind نبوده‌اند و در بزرگترین مطالعه انجام شده تاکنون اثر طب سوزنی اثبات نشده است.
ولی مطالعات randomized و double-blind اثربخشی زنجبیل را در درمان تهوع و استفراغ حاملگی به اثبات رسانده است. اثرات جانبی این ماده reflux و سوزش سر دل است ولی شدید نیست و همراه نتایج نامطلوب حاملگی نیز نبوده است. زنجبیل بیشتر یک مکمل غذایی است تا یک دارو و به همین دلیل تحت کنترل FDA قرار ندارد.
اداره موارد مقاوم بیماری
بیماران مبتلا به تهوع و استفراغ که با رژیم‌های سرپایی کنترل نمی‌شود نیاز به هیدراتاسیون وریدی و حمایت تغذیه ای دارند. استفاده از تغذیه با لوله روده ممکن ‌است موثر باشد ولی در برخی بیماران استفراغ ادامه پیدا می‌کند. تغذیه کامل وریدی (Total parenteral nutrition) همراه با خطر قابل توجه عفونت کاتتر (25%) است. استفاده از امولسیون‌های لیپید در حاملگی ممکن است منجر به استئاتو هپاتیت (steatohepatitis) شود. بنابراین تغذیه کامل وریدی باید تنها به بیماران با کاهش وزن بیشتر از 5% وزن بدنشان محدود شود که پاسخی به درمان‌های ضد استفراغ نداده‌اند و با تغذیه لوله روده‌ای نیز کنترل نشده‌اند.

اثرات جنینی تهوع و استفراغ حاملگی
معمولا تهوع و استفراغ حاملگی منجر به کاهش وزن هنگام تولد (LBW) نمی‌شود ولی در میان زنان مبتلا به hyperemesis شیوع LBW بیشتر است.14-9 به نظر نمی‌رسد که hyperemesis شیوع ناهنجاری‌های مادرزادی را افزایش دهد.15 هرچند موارد نادر مرگ جنین در hyperemesis های بسیار شدید گاهی گزارش می‌شود ولی در واقع بسیار محدود و بعید هستند. به همین علت بهتر است به بیماران اطمینان خاطر داد که تهوع و استفراغ حاملگی و حتی hyperemesis معمولا خطری برای سرنوشت حاملگی ندارد.
توصیه‌ها و ملاحظات بالینی
چه زمانی باید بیمار را بستری کرد؟
زمانی‌که بیمار مایعات خوراکی را تحمل نکند و مرتب استفراغ نماید به درمان سرپایی جواب نداده است و باید بستری شود. حین بستری باید بررسی مجدد و درمان صورت گیرد سپس می‌توان درمان را در منزل نیز ادامه داد. اندیکاسیون‌های واضح بستری عبارتند از: تغییرات در علایم حیاتی، تغییر در affect (از نظر علایم پسیکولوژیک) ادامه کاهش وزن8 و وجود کتونوری.20

آیا سایکوتراپی نقشی در درمان دارد؟
شواهدی دال بر نقش سایکوتراپی سنتی وجود ندارد. هیچ مطالعه RCT در مورد نقش درمان رفتاری (behavioral) صورت نگرفته است ولی شواهدی دال بر بهبود تهوع و استفراغ تأخیری پس از شروع درمان فارماکولوژیک با روش‌های desensitization و relaxation therapy در دست است.17و16

فاکتورهای خطر تهوع و استفراغ حاملگی کدامند؟
عوامل زیر با شیوع بیشتر تهوع و استفراغ حاملگی همراهند:18
1-    حاملگی قبلی با تهوع و استفراغ
2-    جنین مونث
3-    سابقه فامیلی تهوع و استفراغ حاملگی
4-    سابقه motion sickness
5-    سابقه تهوع و استفراغ هنگام استفاده از قرص‌های ضد بارداری حاوی استروژن
6-    سن پایین
7-    چاقی
8-    استرس
9-    حاملگی دو یا چندقلویی
10-    حاملگی اول
11-    حاملگی مولار
 
جدول- 3: نحوه جایگزین ویتامین‌ها حین تغذیه کامل وریدی













 
آیا طب سوزنی جایی در درمان دارد؟
شواهد محدودی دال بر تأثیر نوع خاصی از طب سوزنی به نام طب فشاری (Acupressure) در بهبود علایم تهوع و استفراغ در برخی مادران وجود دارد. این درمان به صورت گذاشتن یک باند مخصوص روی ساعد است. برخی محققین معتقدند که فشار روی مناطق خاصی از بدن منجر به آزاد شدن مواد تسکین دهنده از مغز می‌گردد.
آیا زنان مبتلا به hyperemesis gravidarum در معرض خطر ترومبوز وریدهای عمقی هستند؟
بله و باید حتما بر علایم DVT در این زنان توجه و آن را رد کرد. علت اصلی این مسئله دهیدراتاسیون است.
درمان فارماکولوژیک سوزش سردل در حاملگی چیست؟
ریفلاکس معدی- روده‌ای در حاملگی شایع است و شدت تهوع و استفراغ حاملگی در حضور آن بیشتر می‌شود. داروهای آنتی‌اسید در این بیماران برای کاهش تهوع و استفراغ حاملگی نیز موثر است. این داروها شامل آنتی‌اسیدها، بلوک کننده‌های رسپتور H2- هیستامین و مهارکننده‌های پمپ پروتونی هستند که ایمنی و بی‌خطر بودن مصرف ‌آن‌ها در حاملگی به اثبات رسیده است. قبل از شروع درمان ریفلاکس در بیماران مبتلا به تهوع و استفراغ شدید حاملگی باید بیمار از نظر وجود عفونت هلیکوباکترپیلوری تست شود. این عفونت با Hyperemesis gravidarum ارتباط دارد و شدت علایم گوارش را افزایش می‌دهد.19
جایگزینی ویتامین‌ها حین تغذیه وریدی چگونه باید باشد؟ جدول 3 نحوه این جایگزینی را بیان می‌کند.

خلاصه توصیه‌ها8
مصرف یک مولتی‌ویتامین حول و حوش زمان لقاح ممکن است شدت تهوع و استفراغ حاملگی را کاهش دهد. بدین ترتیب می‌توان به خانم‌هایی که قصد بارداری دارند به جای اسیدفولیک به تنهایی یک مولتی‌ویتامین مناسب حاوی اسیدفولیک و ویتامین‌های گروه B را تجویز کرد.
درمان تهوع و استفراغ حاملگی با ویتامین B6 یا ویتامین B6 و دوکسی لامین بی‌خطر است و باید خط اول دارو درمانی تلقی گردد.
در بیماران دچار hyperemesis gravidarum که سطح TSH ساپرس شده دارند نباید بدون شواهد کافی دال بر بیماری غده تیروئید (شامل گواتر یا اتوآنتی‌بادی‌های تیروئیدی) اقدام به درمان هیپرتیروئیدی نمود.
درمان تهوع و استفراغ حاملگی با زنجبیل مفید است و جزو درمان‌های غیردارویی محسوب می‌گردد.
در موارد مقاوم تهوع و استفراغ حاملگی داروهای زیر بی‌خطر و موثرند: بلوک‌کننده‌های رسپتور H1 هیستامین، فنوتیازین‌ها و بنزامیدها.
درمان زودرس تهوع و استفراغ حاملگی برای جلوگیری از hyperemesis gravidarum توصیه می‌شود.
درمان تهوع و استفراغ شدید حاملگی یا hyperemesis gravidarum با متیل پردنیزولون در موارد مقاوم موثر است ولی به دلیل خطر اندک شکاف دهان بهتر است پس از 10 هفته کامل بارداری و به عنوان خط آخر درمان تجویز شوند. مایعات وریدی باید در عدم تحمل مایعات به مدت طولانی یا علایم بالینی دهیدراتاسیون حتما تجویز شوند. تصحیح کتوزیس و کمبود ویتامینی باید صورت گیرد. در صورت استفراغ طول کشیده باید حتما دکستروز و ویتامین‌ها علی‌الخصوص تیامین را برای بیمار تجویز کرد. تغذیه روده‌ای یا وریدی باید در تمام بیماران با کاهش وزن پیشرونده به علت استفراغ مدنظر قرار گیرد.8
 

 
 
Abstract:

Nousea and vomiting of pregnancy
Piri S. MD*
Introduction & Objective: Nausea and vomiting of pregnancy is a common condition that affects both maternal and fetal health. It can deminish the woman’s quality of life and also contribute significantly to health care costs and time lost from work. Being common in early pregnancy it is usually undertreated. Only a part of women having sever problems are offered therapy. Of those offered treatment, a significant portion are offered regiments that are not likely to be effective. Furthermore some women do not seek treatment because of concerns about safety. Yet, once symptoms of nausea and vomiting of pregnancy progress, treatment can become more difficult, treatment in the early stages may prevent more serious complications, including hospitalization. Mild cases may be resolved with lifestyle and dietary changes, and safe and effective treatments are available for more severe cases. Nausea and vomiting of pregnancy should be distinguished from nausea and vomiting related to other causes.
Key Words: Nausea and vomiting in pregnancy, hyperemesis, gravidarum.
*Prenatalogist from KCL, England.
 
 

 
References:

 
1.    Jennifer R. Nieybyl, MD., Nausea and vomiting in pregnancy, N Engl J Med 2010’ 363: 1544-50.
2.    Sahakian V, Rouse D, Sipes S, Rose N, Niebyl J. Vitamin B6 is effective therapy for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized, double- blind placebo-controlled study. Obstet Gynecol 1991;78:33-6.
3.    Vutyavanich T, Wongtra-ngan S, Ruangsri R-A, Pryridoxine for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized, double- blind, placebo- controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:881-4.
4.    Schuster K, Bailey LB, Dimperio D, Mahan CS. Morning sickness and vitamin B6 status of pregnant women. Hum Nutr Clin Nutr 1985;39:75-9.
5.    Holmes LB. Teratogen update: Bendectin. Teratology 1983;27:277-81.
6.    ACOG (American college of obstetrics and Gynecology) practice bulletin: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:803-14.
7.    Einarson A, Maltepe C, Navioz Y, Kennedy D, Tan MP, Koren G. The safety of ondansetron for nausea and vomiting of pregnancy: a prospective comparative study. BJOG 2004;111:940-3.
8.    Nausea and vomiting of pregnancy, ACOG practice bulletin, Number 52, April 2004, reaffirmed 2009: 868-879.
9.    Chin RK, Lao TT. Low birth weight and hyperemesis gravidarum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988; 28:179-83.
10.    Godsey RK, Newman RB. Hyperemesis gravidarum. A comparison of single and multiple admissions. J Reprod Med 1991;36:287-90.
11.    Gross S, Librach C, Cecutti A. Maternal weight loss associated with hyperemesis gravidarum: a predictor of fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1989;160:906-9.
12.    Kallen B. Hyperemesis during pregnancy and delivery outcome: a registry study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;26:291-302.
13.    O’Brien B, Zhou Q. Variable related to nausea and vomiting during pregnancy. Birth 1955;22:93-100.
14.    Vilming B, Nesheim BI. Hyperemesis gravidarum in a contemporary population in Oslo. Acta Obstet Gynecol scand 2000;79:640-3.
15.    Boneva RS, Moore CA, Botto L, Wong LY, Erickson JD. Nausea drung pregnancy and congenital heart defects: a population- bases case- control study. Am J Epidemiol 1999;149:717-25.
16.    Morrow GR, Asbury R, Hammon S, Dobkin P, Caruso L, Pandya K, et al. comparing the effectiveness of behavioral treatment for chemotherapy- induced nausea and vomiting when administered by oncolgists, oncology nurses, and clinical psychologists. Health Psychol 1992;11:250-6.
17.    Burish TG, Jenkins RA. Effectiveness of biofeedback and relaxation training in reducing the side effects of cancer chemotherapy. Health psychol 1992;11:17-23.
18.    NHS choices, Morning sickness: www.nhs.uk date created 25/12/2010.
19.    Neda Ebrahimi caroline Maltepel Adrienne Einarson, Optimal management of nausea and vomiting of pregnancy, international journal of women’s health 2010: 241-248.
20.    JK Jueckstock et al, managing hyperemesis gravidarum: a multimodal challenge, BMC medicine 2010,8:46. www.biomedcentral.com