راهنمای بالینی گروه بهداشت جنسی و تولید مثلی، کالج سلطنتی زنان و زایمان جلوگیری از بارداری در زنان بالای 40 ساله (جولای 2010) مطلب ارائه شده از راهنمای بالینی RCOG اقتباس شده است

*

 

1- زمینه
2- سلامت جنسی و تولید مثلی در زنان چهل سال به بالا
2.1- باروری
2.2- حاملگی
3.2- تغییر شریک جنسی
4.2- عبور به یائسگی
3- جلوگیری از بارداری، کرایتریای مناسب بودن از نظر طبی
4- روش‌های ضد بارداری که زنان بالای 40 ساله استفاده می کنند
5- روش‌های ضد بارداری طولانی اثر برگشت‌پذیر
6- روش‌های ضد بارداری هورمونی
6.1- فواید بهداشتی و مضرات مصرف روش‌های جلوگیری از بارداری هورمونی ترکیبی ‌(CHC)
7- روش‌های پروژسترونی ضد بارداری Progestron- Only Contraception (POC)
7.1- فواید بهداشتی و مضرات مصرف CHC
8- روش‌های ضد بارداری غیرهورمونی
8.1- وسایل داخل رحمی حاوی مس
8.2- عقیم‌سازی
8.3- روش‌های سد (Barrier)
8.4- تنظیم خانواده طبیعی
8.5- روش عقب کشیدن
9- جلوگیری از بارداری اورژانسی
10- عفونت‌های منتقل شونده از راه جنسی
11- تشخیص یائسگی
12- توقف جلوگیری از بارداری
12.1- روش‌های غیرهورمونی
12.2- روش‌های هورمونی
12.3- برداشتن LNG-IUD
13- HRT و جلوگیری از بارداری
14- پی‌گیری
15- منابع















راهکارهای دانشکده مراقبت‌های جنسی و تولید مثلی (FSRH) جولای 2010 و پیشگیری از بارداری در زنان بالای 40 ساله (در جولای 2015 به روز خواهد شد).
1- زمینه: عوامل بسیاری بر انتخاب ضدبارداری در زنان بالای 40 ساله تأثیر گذارند از جمله تواتر مقاربت، کاهش طبیعی در باروری، مشکلات جنسی، فواید مطلوب غیر از اثر ضدبارداری اختلالات قاعدگی و مشکلات طبی همراه.
این راهنما برای پزشکان، زنان و زوج‌ها به منظور انتخاب روش مناسب ضدبارداری و نیز توقف جلوگیری از بارداری، بر پایه شواهد تنظیم شده. مدیریت پری‌منوپوز و هورمون درمانی جایگزین جز به منظور جلوگیری از بارداری خارج از حیطه این راهنما است. توصیه‌ها بر اساس شواهد قابل دسترسی و نظر تجمعی افراد متبحر تنظیم شده است. نکات ذکر شده، به عنوان راهنمای بالینی و نه به عنوان جایگزینی برای مراقبت‌های استاندارد پزشکی و قضاوت بالینی پزشک، به کار خواهند رفت.
2- سلامتی جنسی و تولید مثلی در زنان بالای 40 ساله
2.1- با افزایش سن، میزان باروری در زنان (و به میزان کمتر مردان) کاهش می‌یابد. عوامل بسیاری در این کاهش موثرند، از جمله تعداد و کیفیت اووسیت‌ها. هرچند باروری از اواسط 30 سالگی کم می‌شود اما زنانی که نمی‌خواهند باردار شوند باید کماکان به پیشگیری از بارداری ادامه دهند.
2.2- حاملگی: در انگلستان حاملگی در سنین بالاتر رو به افزایش است.3و2 میزان تولد زنده در انگلستان و ویلز از سال 2007 در تمام گروه های سنی افزایش یافته است. اما بیشترین میزان افزایش در زنان 40 ساله و بالاتر است (1000/12 زن در سال 2007 و 1000/6/12 در سال 2008). در عین حال تعداد تولدهای زنده در زنان بالای 40 سال دو برابر شده است (در سال 1998، 13555 و در سال 2008، 26419 بود)4و2 ضمنا بعضی از زنان بالای 40 ساله هم به طور ناخواسته حامله می شوند و ممکن است اقدام به سقط کنند، در اسکاتلند سال 2008، میزان سقط در زنان بالای 40 ساله، 1000/2/2 5 و در زنان 44-40 ساله انگلستان و ویلز 1000/4 (7663n=) و تقریبا برابر میزان آن در زنان جوان زیر 16 ساله بود (4113n=).
علی‌رغم تمایل افراد به تشکیل خانواده در سنین بالاتر، بچه دار شدن در سنین بالاتر همراه با افزایش عوارضی چون نازایی و مشکلات طبی همراه بارداری و افزایش مرگ و میر و آسیب های مادری و جنینی است و بیشترین میزان مرگ و میر مادری در انگلستان در زنان بالای 40 ساله است (100000/4/29 مورد در زنان بالای 40 ساله در مقایسه با 100000/14 در تمام سنین در فاصله سال‌های 2005-2003).6 به علاوه خطر تریزومی 21 در زنان بالای 43 ساله 40/1 است و در مقایسه با زنان زیر 23 ساله که 1600/1 است، افزایش می‌یابد.7 یک مطالعه آینده‌نگر چندمرکزی بر حاملگی‌های تک‌قلو، نشانگر افزایش عوارضی همچون سقط، دیابت حاملگی، جفت سرراهی و سزارین بود.8 در همان مطالعه، سن مادری بالای 40 ساله همراه با کنده شدن جفت، زایمان زودرس، کاهش وزن تولد و مرگ و میر پری‌ناتال بود.8
شواهد در رابطه با ابنورمالیتی‌های مادرزادی غیرکروموزومی در سنین بالاتر متغیر است. اخیراً مرور اطلاعات حاصل از ثبت آنومالی‌های مادرزادی EUROCAT اطمینان‌بخش بوده است. افزایش سن به تنهایی عامل خطرسازی برای اختلالات غیرکروموزومی نیست اما عوامل محیطی،‌ اجتماعی، نژادی و تولید مثلی و نیز نحوه زندگی می توانند در همراهی با سن مادر تأثیر داشته باشند.9
باید زنان مطلع باشند که در سنین بالای 40 سال خطر سقط، اختلالات کروموزومی،‌ عوارض حاملگی و مورتالیتی و موربیدیتی مادران افزایش می‌یابد.
2.3- تغییر شریک جنسی: سن متوسط طلاق در زنان و مردان در انگلستان و ویلز 2/41 سال و 7/43 سال است و لذا در این سنین ممکن است پس از سال‌ها ارتباط تک همسری، شریک جنسی عوض شود و باید راجع به روش‌های جلوگیری از بارداری و سلامت جنسی و استفاده از کاندوم برای پیشگیری از بیماری‌های مقاربتی هشیار باشند.
2.4- ‌گذر به یائسگی: یائسگی تشخیصی است که پس از 12 ماه آمنوره به طور رتروگراد انجام می شود. بین 50-40 سالگی زنان دوره های متناوب تخمک گذاری و عدم تخمک گذاری و نیز افزایش احتمالی FSH را تجربه می‌کنند و ممکن است دوره‌های قاعدگی کوتاه و بلند شوند.
3- جلوگیری از بارداری- معیارهای طبی مناسب بودن: روش‌های متعدد ضد بارداری در دسترس هستند که هیچ یک فقط به خاطر سن ممنوع نمی‌شوند (جدول 1)10 علی‌رغم این با بالارفتن سن، ممکن است مشکلات طبی همراه با افزایش سن رخ بدهند که بر انتخاب روش مناسب تأثیر گذارند.
تاریخچه‌ای بالینی (شامل تاریخچه طبی، جنسی، تولید مثلی و اجتماعی) فرد را قادر به ارزیابی خطر بیماری‌های منتقل شونده از راه جنسی،‌ عملکرد جنسی و عوامل اجتماعی که ممکن است بر استفاده از روش‌های ضد بارداری تأثیرگذار باشند، می‌کند. از جمله این عوامل تواتر مقاربت، تعویض شریک جنسی، برنامه برای بچه‌دار شدن، اختلالات عملکرد قاعدگی و عاداتی چون سیگار کشیدن را می‌توان ذکر کرد. UKMEC توصیه‌های بر مبنای شواهد مستدل برای استفاده از روش‌های ضد بارداری مناسب در حضور مشکلات طبی ارائه می‌دهد که باید در انتخاب روش مناسب مدنظر باشند. به هر حال قضاوت بالینی افراد برای برقراری تعادل بین عوامل مختلف و انتخاب بهترین روش ضروری است.
برای کسب اطلاعات دقیق و به جزئیات راجع به خطرات و فواید هر روش برای سلامتی باید پزشکان به راهنماهای خاص هر روش که توسط CEU تهیه شده مراجعه کنند.
زنان بالای 40 سال باید بدانند که هیچ روشی فقط به خاطر افزایش سن منع مصرف ندارد.
وقتی برای زنان بالای 40 ساله روش ضد بارداری تجویز می کنیم باید راهنمای UKMEC، قضاوت بالینی و عوامل متعدد طبی و اجتماعی مدنظر باشند.


Table- 1: UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC) categories based on age10
Contraceptive method                                 Age range(years)    UKMEC category
Combined hormonal contraception (CHC) (combined oral contraception,    ≥40     2
transdermal patch, combined vaginal ring)       
Progestogen-only pill (POP)    ≥40     1
Progestogen-only implant     ≥40     1
Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA)     18–45     1
    >45     2
Norethisterone enantate (NET-EN)     18–45     1
    >45     2
Copper-bearing intrauterine device (Cu-IUD)     ≥40     1
Levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS)     ≥40     1
Barrier methods     ≥40     1
Emergency contraception     ≥40     1



Table- 2: Definition of UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC) categories10
Category    Definition
UKMEC 1    A condition for which there is no restriction for the use of the contraceptive method.
UKMEC 2    A condition where the advantages of using the method generally outweigh the theoretical or proven risks.
UKMEC 3    A condition where the theoretical or proven risks usually outweigh the advantages of using the method.
    Provision of a method requires expert clinical judgement and/or referral to a specialist since use of the
    method is not usually recommended unless other more appropriate methods are not available or
    acceptable.
UKMEC 4    A condition which represents an unacceptable health risk if the contraceptive method is used
4- استفاده از روش‌های ضد بارداری در زنان بالای 40 ساله: بر اساس اطلاعات دفتر ملی آمار،11 چهار روشی که بیشتر از همه در زنان بالای 40 ساله در سال 2009/2008 استفاده شده‌اند شامل عقیم‌سازی (خود فرد یا شریک جنسی)، قرص، کاندوم، ‌IUD بودند.
5- روش‌های قابل برگشت طولانی اثر جلوگیری از بارداری: بر اساس تعریف انستیتو ملی سلامتی و خوب بودن بالینی (NICE) روش طولانی اثر قابل برگشت (LARC) (یا جلوگیری از بارداری قابل اطمینان طولانی اثر) روشی است که کمتر از یک بار درمان (یا یک بار در هر سیکل قاعدگی) استفاده شود (مثلا تزریقات یا کاشته های پروژسترونی و IUD). میزان شکست این روش‌ها معمولا از روش‌های کوتاه‌اثر مثل قرص کمتر است13 و هزینه آنها هم پس از برآورد یک‌سال مصرف مناسب‌تر است.12 میزان شکست روش‌های بسیار طولانی اثر مثل IUD، کاشته‌های پروژسترونی قابل مقایسه با روش‌هایی مثل عقیم‌سازی زنان می‌باشد و برای زنانی که نمی‌خواهند یا نباید عقیم شوند قابل پیشنهاد است.
روش‌های LARC مثل کاشته‌های فقط پروژسترونی یا محصولات تزریقی در زنان بالای 40 سال کمتر از زنان جوانتر متداولند، ولی مصرف IUD بیشتر گزارش شده.11 بر اساس راهنمای دانشکده سلامتی جنسی و تولیدمثلی CEU، برگشت باروری با روش‌های LARC (به جز تزریق پروژسترون)17 بلافاصله رخ می‌دهد.16-14
پس از قطع مصرف تزریقات پروژسترونی ممکن است بازگشت باروری حتی یک‌سال طول بکشد،17 این امر در زنانی که میل به بارداری مجدد دارند با توجه به افت سریع باروری در این سنین ممکن است غیرقابل قبول باشد.
باید به زنان و شریک جنسی آنها اطمینان داد که روشهای قابل برگشت طولانی اثر به اندازه عقیم‌سازی موثرند.
باید به زنان گفت که تزریق‌های پروژسترونی ضد بارداری ممکن است حتی تا یک سال پس از قطع مصرف مانع باروری شوند.
6- روش‌های جلوگیری از بارداری هورمونی ترکیبی (CHC): در UK سه روش هورمونی ترکیبی شامل قرص‌های خوراکی (COC)، برچسب‌های هورمون ترکیبی و حلقه‌های واژینال ترکیبی (CVR) در دسترسند. بیشتر بررسی‌ها راجع به قرص‌های خوراکی ترکیبی است ولی خطرات مشابهند و خط‌مشی‌ها قابل تعمیم به هر سه گروه می‌باشند. نوع جدیدی از COC حاوی استرادیول والرات به جای اتینل استرادیول (EE) در دسترس است که ممکن است برای بعضی زنان مصرف آن به علت استروژن طبیعی به جای استروژن صناعی خوب باشد ولی هنوز هیچ مدرکی دال بر ارجحیت آن به قرص‌های حاوی استروژن صناعی وجود ندارد و موارد مصرف و منع مصرف آن را تا حصول اطلاعات جدیدتر مشابه به سایر روش‌های هورمونی ترکیبی منظور می‌داریم.19
6.1- فواید و خطرات همراه با CHC:
6.1.1- سلامتی استخوان: فعلا از شواهد موجود که زنان سنین بالا و روش‌های ترکیبی هورمونی غیر از قرص و قرص‌های با دوز کم را در بر نمی‌گیرند نمی‌توان در مورد تأثیرات COC به استخوان‌ها قضاوت کرد. مطالعه‌ای Cochrane که اخیرا یافته‌های زنان را سرجمع بررسی کرده حاکی از عدم تأثیر COC بر استخوان است.20 سایر مطالعات مروری سیستماتیک22و21 گویای اثر مثبت احتمالی CHC بر تراکم استخوان (BMD) زنان پری منوپوز بوده‌اند ولی معلوم نیست که آیا خطر شکستگی بعد از یائسگی هم کم می‌شود؟
ممکن است CHC در دوره پری‌منوپوز به حفظ تراکم استخوان کمک کند.
6.1.2- دیس‌منوره و کنترل دوره قاعدگی:
علی‌رغم مطالعات Cochrane حاکی از وجود شواهد معدودی از مطالعات تصادفی کنترل شده، که حاکی از فایده COCها برای کنترل خونریزی قاعدگی و دیس‌منوره اولیه در مقایسه با سایر درمان‌ها باشد، هستند، اطلاعات به‌دست آمده از مطالعات مشاهده‌ای حاکی از تأثیر مفید COCها می‌باشند.28-25 راهنمای NICE گویای آن است که می‌توان COCها را در درمان خونریزی شدید قاعدگی29 و درد ناشی از آندومتریوز (بر اساس مطالعه‌ای تصادفی شده و دوسویه کور و کنترل شده با پلاسبو)30 به کار برد.
برای زنان پری‌منوپوز، متدهای CHC می‌توانند برای تنظیم قاعدگی به کار روند و در این مورد خونریزی‌های برنامه ریزی شده با داروهای حاوی µg20 اتینیل استرادیول بیشتر از داروهای حاوی µg30 اتینیل استرادیول رخ می‌دهد.32و31 حلقه‌های واژینال ترکیبی هم به خوبی می‌توانند در کنترل سیکل قاعدگی به کار روند.33 و پس از دو سیکل اول،‌ خونریزی‌های بینابینی با برچسب‌های پوستی هم بیشتر از COC رخ نمی‌دهد.34
مصرف CHC می‌تواند برای کنترل خونریزی و درد قاعدگی به کار رود.
6.1.2- سمپتوم‌های یائسگی: اطلاعات کمی راجع به فایده CHC برای کنترل بعضی علایم یائسگی وجود دارد.35و36 ممکن است از نظر تئوری مصرف مداوم سه بسته قرص (tricycling) در رژیم های طولانی شده، مفید باشد ولی این روش خارج از اجازه نامه محصول است.
باید به زنان توصیه شود که در کار بالینی CHC می‌تواند سمپتوم‌های یائسگی را کم کند.
زنانی که با CHC از علایم منوپوز رنج می‌برند ممکن است بخواهند رژیم‌های طولانی شده را امتحان کنند.
6.1.4- سرطان تخمدان و آندومتر: خطر ابتلا یا مرگ ناشی از سرطان تخمدان و آندومتر با مصرف CHC کم می‌شود.50-37 خطر ابتلا با افزایش طول مصرف باز هم کمتر می‌شود و علی‌رغم اینکه پس از قطع دارو با گذر زمان تأثیر حفاظتی کم می‌شود ولی این اثر می‌تواند حتی تا 15 سال تداوم یابد.50و47و44و42و38 یک مطالعه شاهد- کنترلی نشانگر این بود که تأثیر حفاظتی در مورد بیماری قبل از یائسگی قوی‌تر از مواردی که بعد از یائسگی رخ می‌دهند می‌باشد.51 ضمنا اطلاعات حاکی از کاهش انسیدانس کیست‌ها و تومورهای خوش‌خیم تخمدان در زنانی که COC مصرف می‌کنند می‌باشد.55-52
6.1.5- بیماری‌های خوش‌خیم پستان: با مصرف CHC، کاهش خطر بیماری‌های خوش‌خیم پستان و کاهش خطر بستری شدن در اثر فیبروادنوم و بیماری‌های کیستیک پستان رخ می دهد.58-56 البته در تمام مطالعات عوامل موجود تورش و Confounding قابل رد کردن نبودند.
باید به زنان گفت که احتمال کاهش خطر بیماری‌های خوش‌خیم پستان با مصرف CHC وجود دارد.
6.1.6- سرطان کولورکتال: مطالعاتی که مصرف COC و خطر سرطان کولورکتال را بررسی کردند اطمینان بخشند و شواهد مستمر اپیدمیولوژیک حاکی از کاهش خطر سرطان کولورکتال با مصرف COC وجود دارد.65-59 تأثیر حفاظتی مرتبط با مصرف اخیر یا مستمر است و در حال حاضر شواهدی از ارتباط خطر با طول زمان وجود ندارد.
می‌توان به زنان توصیه کرد که خطر سرطان کولورکتال با مصرف CHC کم می‌شود.
6.1.7- سرطان پستان: خطر سالانه سرطان پستان با افزایش سن، بدون ارتباط با مصرف هورمون زیاد می شود. مجموعا مدارک متقنی راجع به افزایش خطر سرطان پستان در حین مصرف COCها وجود ندارد69 مطالعه و تحلیل مجدد مطالعات شاهد- کنترلی اولیه نشانگر افزایش خطر سرطان پستان بودند و بعد متاآنالیز آن‌ها نشان داد که خطر سرطان پستان قبل از یائسگی زیاد می‌شود.67 به هر حال، سایر مطالعات مشاهده ای که خوب کنترل شده اند نشانگر عدم افزایش یا افزایش بسیار اندکی در انسیدانس سرطان پستان یا سرطان درجا (in-situ) پستان می‌باشد.70-68و41و37 هر میزان افزایش خطری که با مصرف دارو پیش بیاید با قطع مصرف در طول زمان کم می‌شود و بعد از 10 سال از قطع مصرف، هیچ افزایش خطری به جا نمی‌ماند.66 روش‌های CHC موجب خطر غیرقابل پذیرش برای زنانی که در حال حاضر سرطان پستان دارند، می‌شود (UKMEC4).
شواهد در مورد اینکه ناقلان موتاسیون‌های BRCA1 یا BRCA2 با مصرف CHC دچار افزایش خطر سرطان پستان می‌شوند، متغیرند.78-72 فعلا راهکارها گویای افزایش غیرقابل قبول خطرات ثابت شده یا تئوریکال مصرف CHD در کسانی که مبتلا به موتاسیون‌های همراه با سرطان پستان می‌باشند و این خطرات بر فواید احتمالی می‌چربند. در چنین شرایطی قضاوت متبحرانه بالینی و یا ارجاع به فردی متخصص در زمینه روش‌های جلوگیری از بارداری ضروری است چون تا زمانی که روش‌های مناسبتر در دسترس یا قابل تجویز باشند، CHCها در این افراد تجویز نمی‌شوند.10
باید به زنان گفت که مصرف CHC موجب افزایش بسیار مختصر خطر سرطان پستان (UKMEC3) می‌شود که 10 سال پس از قطع مصرف آن‌ها، این خطر از بین می‌رود.
6.1.8- سرطان سرویکس: با افزایش زمان مصرف COC افزایش مختصری در خطر سرطان دهانه رحم (مهاجم و درجا) وجود دارد.82-79و41و37 می توان به مصرف‌کنندگان طولانی‌مدت CHCها اطمینان داد که فواید مصرف به خطرات آن می‌چربد. خطر سرطان مهاجم با قطع مصرف کم می شود و بعد از حدود 10 سال یا بیشتر به اندازه کسانی که هرگز CHC مصرف نکرده‌اند برمی‌گردد.80 باید به زنان راجع به ارتباط سرطان سرویکس و HPV و کاهش این خطر با استفاده از کاندوم و غربالگری مداوم دهانه رحم توضیح داد.
6.1.90- در زنان سنین باروری، موربیدیته و مورتالیته ناشی از ترومبوآمبولی وریدی (VTE)، سکته قلبی (MI) و Stroke نادر است ولی با افزایش سن این خطر افزایش می یابد. هرچند مصرف روش‌های CHC ممکن است با افزایش مختصر خطرات قلبی عروقی و مغزی عروقی همراه باشد. ولی خطر کلی هنوز کم بوده و شواهد فعلی گویای عدم افزایش خطر مورتالیته در مصرف‌کنندگان کنتراسپتیوهای خوراکی نسبت به کسانی است که هرگز مصرف نکرده اند.83 جدول 3 طبقه‌بندی‌های UKMEC را برای مصرف CHC در مبتلایان به بیماریهای قلبی- عروقی یا مغزی- عروقی مشخص می‌کند.
1)VTE: خطر نسبی VTE با مصرف COC زیاد می‌شود.88-84 دو مطالعه اخیر نشانگر احتمال کاهش خطر VTE با کاهش مقدار استروژن از µg30 به µg20 می‌باشد.90و89 مشاجره مداومی راجع به تأثیر نوع پروژسترون مصرفی در COCها روی خطر VTE وجود دارد،96-89و86و84 مخصوصا در مورد اینکه آیا COC های حاوی دزوجسترول، جستودین و سیپروترون نسبت به انواع حاوی لوونورجسترل و نوراتیسترون خطرناکترند یا نه.90و89و84 وقتی برچسب‌های پوستی ترکیبی را در نظر داریم، در مورد خطر VTE با COCها عدم قطعیت وجود دارد و شواهد فعلی نشانگر عدم افزایش یا افزایش مختصر خطر می باشد.98و97 خطر نسبی VTE یا حلقه‌های واژینال ترکیبی و نیز قرصهای حاوی استرادیول نامعلومند.33 به دلیل مشاهده ای بوده مطالعات راجع به VTE و COC ها،‌ نمی‌توان وجود عوامل تورش زایا همراه را کاملا رد کرد و خطر نسبی واقعی روش‌های مختلف ترکیبی را نمی‌توان ارزیابی کرد.
ii) سکته قلبی و مغزی: اطلاعات راجع به MI و stroke گیج کننده‌اند. اخیرا مطالعه‌ای کوهورت و بر مبنای جمعیت گویای عدم افزایش خطر MI در کسانی‌که درگذشته یا در حال حاضر COC مصرف می کنند نسبت به کسانیکه هرگز مصرف نکرده‌اند می‌باشد99 و در حالی‌که بعضی مطالعات گویای افزایش خطر سکته مغزی ایسکمیک هستند، بعضی دیگر هیچ ارتباطی بین سکته مغزی ایسکمیک،101و100 یا هموراژیک102 پیدا نکرده اند ریسک ممکن است با عواملی چون سیگار کشیدن، فشارخون بالا و میگرن همراه با اورا مرتبط باشد. مطالعات قبلی حاکی از افزایش خطر MI یا COC در سیگاری‌ها بوده‌اند103و46 ولی دو متاآنالیز که متعاقبا انجام شد حاکی از افزایش بسیار اندک خطر MI با مصرف COC در افراد غیرسیگاری بود105و104 از آنجا که افزایش سن و سیگار هر دو عوامل خطر مستقل بیماریهای قلبی- عروقی هستند UKMEC وضع محدودیتهای شدیدتری را در ارتباط با تعداد سیگار روزانه و سن توصیه می کند. در زنان بالای 35 ساله با مصرف کمتر از 15 نخ سیگار در روز مصرف CHC جزء UKMEC3 و کسانی که بیشتر از 15 نخ سیگار در روز مصرف می کنند UKMEC4 است.10 پس از قطع مصرف سیگار خطر MI با گذشت هر سال کاهش می‌یابد و کسی که قبلا سیگاری بوده و بالای 35 سال سن دارد یک سال پس از قطع سیگار UKNEC2 می‌شود.10 در بیماران دچار فشارخون مصرف COC خطر M1 حاد و سکته مغزی را بالا می برد ولی نه خطر VTE.106 حتی اگر فشارخون بیمار کاملا تحت کنترل باشد، سایر متدها بر CHC ارجمند (UKMEC3).10 خطر سکته مغزی در مصرف‌کنندگان COC که میگرن دارند از کسانی که میگرن ندارند بیشتر      است111-107و103 یک متاآنالیز و مرورسیستمیک اخیر نشانگر این افزایش خطر فردی در کسانی که میگرن آنها همراه با اورا باشد بود،112 مصرف ضدبارداری‌های خوراکی خطر سکته مغزی را در آنها بالا می‌برد.112 خطر CHC در کسانی که میگرن همراه با اورا دارند غیرقابل پذیرش است (UKMEC4).10 وقتی برای زنان بالای 40 ساله تجویز CHC مدنظر است، انتخاب اول دارویی است که با کمترین مقدار EE کنترل مناسبی بر سیکل قاعدگی اعمال کند.
باید به زنان بالای 35 ساله سیگاری قویا توصیه کرد که ضرر CHC از فایده‌اش بیشتر است.
پزشکان مطلع باشند که یا مصرف CHC، خطر سکته مغزی ایسکمیک افزایش بسیار اندکی می‌یابد.
باید زنانیکه دچار M1، سکته مغزی و میگرن همراه با اورا هستند به عدم مصرف CHC تشویق شوند.
در مواردی که پزشکان در زنان بالای 40 ساله CHC تجویز می کنند، انتخاب اول باید داروهای دارای مقادیر کمتر از µg30 اتینیل استرادیول باشند.
Table- 3: UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC) categories for the use of combined hormonal
contraception with cardiovascular and cerebrovascular disease10
Condition UKMEC    egory
Current and history of ischaemic heart disease    4
VTE   
1                 personal history of VTE    4
2                 Current VTE (on anticoagulants)    4
3                Fly history of VTE   
                                                               (i)     First-degree relative aged <45 years                     3
                                                               (ii)    First-degree relative aged ≥45 years                      2
Stroke (history of cerebrovascular accident including TIA)    4
Hypertension   
(a)                 Adequately controlled hypertension    3
(b)                 Consistently elevated blood pressure levels (measurements taken properly)   
                                                                (i)     Systolic >140–159 mmHg or diastolic >90–94 mmHg              3
                                                                (ii)     Systolic ≥160 mmHg or diastolic ≥95 mmHg                  4
(c)                 Vascular disease     4
Multiple risk factors for cardiovascular disease (such as older age, smoking, diabetes, obesity, hypertension)    3/4
TIA, transient ischaemic attack; VTE, venous thromboembolism.   

وجود هایپرتنشن خطر M1 و سکته مغزی را در مصرف‌کنندگان CHC بالا می‌برد.
در زنان بالای 40 ساله باید قبل و بعد از لااقل شش ماه از شروع CHC، فشارخون اندازه‌گیری و کنترل شود و این کنترل لااقل سالانه باز هم صورت گیرد.
روش‌های جلوگیری از بارداری فقط پروژسترونی (POC): در حال حاضر در UK چهار روش ضدبارداری فقط پروژسترونی شامل قرص، تزریق، برچسب پوستی و سیستم های داخل رحمی آزاد کننده لوونورجسترل (LNG-IVS) وجود دارند که FSRH اطلاعات هر کدام را به تفصیل چاپ کرده است.113و17و15و14
7.1- فواید و مضرات بهداشتی POC: در مورد فواید و مضرات بهداشتی POC نسبت به CHC کمتر تحقیق و بررسی شده و موارد انجام شده هم بیشتر راجع به انواع تزریقی هستند مضافاً این تحقیقات بیشتر در معرض تورش از سوی فرد تجویز کننده بوده و بیشتر هم ممکن است در زنانی تجویز شوند که به دلیل بیماری زمینه ای خاصی از مصرف CHC منع شده اند.
7.1.1- سرطان‌های مربوط به دستگاه تولیدمثل:
شواهد مرتبط با سرطان پستان و POC ها مبهم و غیرقابل استنتاجند. در بررسی‌های انجام شده، راجع به تأثیرات هورمون‌ها بر سرطان پستان تعداد کمی از زنان روش‌های فقط پروژسترونی استفاده می‌کردند و یافته‌ها در این مورد اندکند.15 بعضی مطالعات گویای افزایش خطری مشابه مصرف‌کنندگان CHC می‌باشند.68و41و37 مطالعه مورد- شاهدی اخیری حاکی از افزایش خطر سرطان پستان در مصرف‌کنندگان یائسه LNG-IUS. چه به تنهایی (77/1-97/1=95%CI، 45/1=OR) و چه با استروژن (68/2-72/1=95%CI، 15/2=OR) بوده‌اند 114 هر چند در مقاله تطابق سن برای یائسگی صورت نگرفته بود.
در مجموع بیشتر مطالعات راجع به ارتباط سرطان پستان و POC اطمینان بخشند. مطالعه‌ای که یافته‌های 24 بررسی اپیدمیولوژیک را مجددا تحلیل کرد گویای افزایش مختصری در خطر سرطان دهانه رحم در مصرف‌کنندگان روش‌های ضدبارداری تزریق پروژسترونی به مدت بیشتر از پنج سال بود (461/1-51/1=95%CI، 22/1=RR خطر نسبی).80 این خطر کمتر از مصرف کنندگان CHC ولی تعداد زنان مورد مطالعه در این بررسی هم کمتر بودند.
باید به زنان اطلاع داد که هیچ شواهد قابل استنتاجی دال بر ارتباط بین POC سرطان پستان وجود ندارد.
7.1.2- سمپتوم‌های یائسگی: مطالعاتی قدیمی حاکی از تأثیر مفید دپومدروکسی پروژسترون استات DMPA در تسکین علایم وازوموتور وجود دارند.126و115
7.1.3- دیس‌منوره: دیس‌منوره و درد ناشی از تخمک‌گذاری که مرتبط با پاتولوژی خاصی نباشند در اثر روش‌هایی‌ که مانع تخمک‌گذاری می‌شوند مثل POP با دزوژسترول، کاشته‌های حاوی پروژسترون و ضدبارداری‌های تزریقی رو به بهبود می‌روند.118و117
در عین فقدان شواهد حاصل از مطالعات تصادفی کنترل شده، برای نتیجه‌گیری راجع به نقش پروژسترون در درمان درد ناشی از آندومتریوز،119 بعضی مطالعات گویای اثرات مفید LNG-IUS و DMPA بوده اند هر دو این روش‌ها توسط کالج سلطنتی متخصصان زنان و زایمان (RCOG) به عنوان125-120 روش‌های احتمالی در درمان و پیگیری اندومتریوز منظور شده‌اند.126
روش‌های فقط پروژسترونی می‌توانند به کاهش دیس‌منوره کمک کنند.
7.1.4- الگوهای خونریزی: خونریزی‌های غیرطبیعی در مصرف‌کنندگان POC معمول از علل قطع مصرف این روشها هستند.113و17و15 هر چند پاسخ افراد مختلف متفاوت است و در بعضی افراد POCها برای کنترل خونریزی شدید قاعدگی و خونریزی‌های نامنظم ناشی از آمنوره مفیدند.
مصرف LNG-IUS برای درمان منوراژی بدون علت127و14 تأیید شده و لذا ممکن است درمان مناسبی برای خونریزی قاعدگی سنگین (که در زنان بالای 40 ساله نسبتا شایع است) باشد. یک مرور در Cochrane نشانگر نقش موثرتر LNG-IUS نسبت به نوراتیسترون دوره‌ای و کمی کم تأثیرتر از حذف اندومتر (Endometrial ablation) بوده است.128 کیفیت زندگی در کسانی که حذف آندومتر یا هیسترکتومی کرده‌اند و یا LNG-IUS استفاده می‌کنند مشابه است ولی در LNG-IUS ممکن است شاهد اثرات جانبی پروژسترون بیشتری در بیماران باشیم.118 باید به زنانی که POC را در نظر دارند راجع به الگوهای احتمالی خونریزی از جمله خونریزی کم و فقدان خونریزی خبر داد. راهکارهایی برای مدیریت زنانی که طی مصرف روشهای هورمونی جلوگیری از بارداری دچار خونریزیهای برنامه ریزی نشده می شوند وجود دارد.129 NICE هم راهکارهایی برای مواجهه با خونریزی سنگین قاعدگی تدوین کرده که خارج از بحث این مطلب است.29 زنان بالای 40 سال که خونریزی شدید دارند باید از بابت اندومتر بررسی شوند.
باید به زنان در مورد تغییر الگوهای خونریزی با مصرف POC پیش‌آگهی داد.
باید به زنان توصیه کرد که پس از رد پاتولوژی اندومتر LNG-IUS را می‌توان برای خونریزی شدید قاعدگی به کار برد.
7.1.5- سلامت استخوان: بیشتر مطالعات راجع به ارتباط POC با تراکم استخوان در مورد پروژسترون‌های تزریقی DMPA و حاکی از نقش آنها در کاهش (BMD) که با قطع مصرف رو به بهبود می‌رود می‌باشند.130و12 اما یافته‌ها راجع به ارتباط میزان شکستگی و POC اندکند.
یافته‌های اطمینان‌بخشی به نفع مصرف در زنان بالای 40 ساله ای که با یائسگی رودررو هستند از چند مطالعه کوچک به دست آمده‌اند.133-131 در مطالعه‌ای کوهورت به 496 زن مصرف‌کننده DMPA که بین 49-40 سال سن داشتند تفاوت خاصی بین BMD افرادی که DMPA، NET- EN و COC مصرف می کردند و کسانی که مصرف نمی کردند وجود نداشت.132 در عین اینکه مطالعه دیگری در مقایسه مصرف‌کنندگان DMPA و IUD تا زمان منوپاز، تفاوت مهمی در یک سال و 3-2 سال پس از یائسگی در BMD یافت نشد در زنان بالای 45 سال مصرف DMPA در گروه 2 UKMEC قرار می گیرد،133 یعنی فواید مصرف بر مضرات آن غالب است. در UKMEC هیچ سنی به عنوان بالاترین سن معین نشده و CEU مصرف DMPA راحتی تا 50 سالگی حمایت می‌کند، البته به شرط اینکه پزشکان توصیه‌های زیر را که توسط آژانس ناظم دپارتمان سلامت داروها و تولیدات بهداشتی (MHRA) جدی بگیرند.
در زنانی که مایل به ادامه روش درمانی هستند هر دو سال باید عوارض و فواید درمان ارزیابی مجدد شوند.
در زنانی که به علت نحوه زندگی یا وضعیت طبی در خطر بیشتری برای پوکی استخوان هستند روش‌های دیگر جلوگیری از بارداری مدنظر قرار گیرد.
در حال حاضر شواهدی حاکی از وجود تأثیر بالینی مهمی در اثر سایر روش‌های فقط پروژسترونی روی تراکم استخوان وجود ندارد.
زنان باید بدانند که POCها موجب اندک کاهش در BMD می شوند که با قطع مصرف بهبود می‌یابد.
زنانی که مایل به ادامه مصرفند باید هر دو سال از بابت فواید و مضرات ارزیابی مجدد شوند. مصرف‌کنندگان DMPA را باید در تصمیمشان در ادامه یا قطع مصرف تا 50 سالگی حمایت کرد.
7.1.6- بیماری قلبی- عروقی و مغزی- عروقی
اطلاعات محدود در دسترس حاصل از مطالعات مشاهده‌ای گویای همراهی POC با افزایش خطر سکته مغزی135 و M1136 نمی‌باشند و خطر DVT هم افزایش نمی یاید یا خیلی کم افزایش پیدا می‌کند.89
هر چند چون پروژسترون‌ها بر متابولیسم لیپیدها اثر سوء دارند از نظر تئوری خطر بیماریهای عروقی در زنانی که عوامل خطر دیگری هم دارند افزایش میابد و اثر DMPA بر متابولیسم لیپیدها از سایر POCها بیشتر است. گروه‌بندی‌های محدودتری از UKMC جدول 4 نشانگر مصرف POC در همراهی با بیماری های قلبی- عروقی و مغزی- عروقی می‌باشند.
باید به زنان توصیه کرد که علیرغم محدودیت یافته‌ها، POC به نظر نمی رسد خطر سکته مغزی و MI را زیاد کند و تأثیر آن بر VTE هم صفر یا ناچیز است.
باید در مورد تأثیر سوء‌پروژسترون‌ها بر پروفایل چربی به زنانی که عوامل خطر قلبی- عروقی دارند و می‌خواهند DMPA مصرف کنند هشدار داد.

Table- 4: UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC) categories for the use of progestogen-only methods
with cardiovascular and cerebrovascular disease10
Condition        UKMEC categories                          
    POP    Injectable    Implant    LNG-IUS
Current and history of ischaemic heart disease    2 Initiation    3    2 Initiation    2 Initiation
    3 Continuation
   
    3 Continuation
    3 Continuation

VTEa               
Personal history of VTE    2    2    2    2
Current VTE (on anticoagulants)    2    2    2    2
Family history of VTE               
(i) First-degree relative aged <45 years    1    1    1    1
(ii) First-degree relative aged ≥45 years    1    1    1    1
Stroke (history of cerebrovascular accident    2 Initiation    3    2 Initiation    2 Initiation
including TIA)    3 Continuation
   
   
    3 Continuation
Hypertension               
(a) Adequately controlled hypertension    1    2    1    1
(b) Consistently elevated blood pressure               
levels (measurements taken properly)               
(i) Systolic >140–159 mmHg or    1    1    1    1
diastolic >90–94 mmHg               
(ii) Systolic ≥160 mmHg or    1    2    1    1
diastolic ≥95 mmHg               
(c) Vascular disease    2    3    2    2
Multiple risk factors for cardiovascular disease    2    3    2    2
(such as older age, smoking, diabetes, obesity,               
hypertension)               

aSee UKMEC for categories relating to surgery and immobilisation. LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system;
POP, progestogen-only pill; TIA, transient ischaemic attack; VTE, venous thromboembolism.
8) روش‌های غیرهورمونی جلوگیری از بارداری:
8.1- ابزارهای داخل رحمی حاوی مس: مشکلات قاعدگی هم در زنان بالای 40 سال و هم در مصرف‌کنندگان CU-IUD شایعند و لذا لکه‌بینی، قاعدگی‌های شدیدتر یا طولانی‌تر و درد مخصوصا در 6-3 ماه اول مصرف CU-IUD شایع هستند.14 این اشکال خونریزی اشکالی ندارند و با گذشت زمان خوب می شوند مشروط بر آنکه در صورت تداوم یا شروع مجدد بررسی از بابت وجود عفونت یا پاتولوژی احتمالی ژنیکولوژیک انجام شود. باید با یک تاریخچه دقیق از بابت سلامت جنسی زنان در معرض خطر از بابت STI را شناسایی کرد و غربالگری مناسب از بابت STI در کسانی که پرخطرند یا کسانی که طالب غربالگری هستند قبل از گذاشتن IUD انجام شود.14 اطلاعات اضافی در راهنمای راجع به IUD در دسترس است.14
باید به زنان گفت که طی 6-3 ماه اول کارگذاری CU-IUDها لکه بینی دارند و قاعدگی شدیدتر یا طولانی تر شایع است.
8.2- عقیم‌سازی: باید به کسانی که مایل به عقیم‌سازی هستند راجع به سایر روش‌های جلوگیری از بارداری از جمله LARC و نیز راجع به فواید و مضرات عقیم‌سازی و احتمال کمتر شکست درمانی یا عوارض عمده در مورد وازکتومی در مقایسه با بستن لوله‌ها با لاپاراسکوپ داد.137 عقیم‌سازی با هیستروسکوپ از لاپاراسکوپ کمتر تهاجمی است ولی در UK دسترسی به آن با محدودیت مواجه است. RCOG راهنماییهای راجع به عقیم سازی دارد.137
8.3- روش‌های سد (Barrier): بر اساس سن محدودیت خاصی در به کارگیری روش‌های سد وجود ندارد و اصولا موارد معدودی موجب محدودیت در مصرف آنها می‌شوند.10 هنوز مصرف اسپرم کش‌ها با دیافراگم یا کلاهک پیشنهاد می‌شوند.138 ولی کاندوم‌ها را نباید با اسپرم کش نانوکسینول 9 (9-N) مصرف کرد چون در مصرف مکرر خطر انتقال HIV به دلیل التهاب مخاطی رخ می‌دهد.139 لیزکننده‌های چرب موجب خراب شدن کاندوم می‌شوند با کاندوم باید لیزکننده‌های غیر روغنی به کار برد.
زنان و مردان را مطلع کنید که کاندوم‌ها مردانه و زنانه در صورت مصرف صحیح و مداوم 98-95% در جلوگیری از بارداری موثرند.
با کاندوم‌های لاتکس لیزکننده‌ها غیر روغنی استفاده کنید.
8.4- تنظیم خانواده طبیعی: تعداد زنان بالای 40 سال که از روشهای تنظیم جلوگیری از بارداری بر اساس زمان تخمک‌گذاری استفاده می‌کنند نامعلوم است و در سنین رو به یائسگی به دلیل اختلالات نظم قاعدگی و افزایش سیکل‌های فاقد تخمک‌گذاری،‌ زمان بندی و استنتاج موکوس برای تخمک گذاری مشکل‌تر می‌شود.
8.5- With drawal علی‌رغم عدم تشویق به مصرف این روش، 6% زنان 44-40 ساله و 4% زنان 45 ساله از این روش برای جلوگیری از بارداری استفاده می‌کنند.11
اخیرا مروری نشان داد که احتمالا اطلاعات شیوع این روش را کمتر از واقعی ارزیابی می‌کنند و بررسی بیشتری لازم است.140 اگر این روش درست انجام شود و هر بار قبل از انزال فرد عقب بکشد ممکن است در بعضی زوج‌ها، بالاخص به عنوان پشتوانه سایر روش‌ها کارساز باشد ولی باید به زوج‌ها اطلاع داد که این روش کارایی کمتری نسبت به سایر روش‌ها دارد.
9- جلوگیری از بارداری اورژانس: محدودیت سنی برای این روش وجود ندارد و موقع بحث راجع به روش‌های جلوگیری از بارداری باید این روش هم مطرح شده مورد بحث واقع گیرد چون ممکن است زنان بالای 40 ساله ندانند که اگر مقاربت حفاظت نشده‌ای داشتند از کجا آن‌را تهیه کنند و تا چه زمان وقت دارند.
در UK سه روش جلوگیری از بارداری اورژانسی در دسترس می‌باشد، پیشگیری از بارداری فقط پروژسترونی اورژانسی (POEC)، IUD مسی و تنظیم کننده رسپتورهای پروژسترونی به نام Ulipristal acetate و هر سه روش تا 120 ساعت (پنج روز) پس از مقاربت بدون محافظت قابل مصرفند هر چند روش فقط پروژسترونی فقط تا 72 ساعت مجوز دریافت کرده و تأثیر آن با گذشت زمان کم می‌شود.141 IUD مسی موثرترین روش ضدبارداری اورژانسی است و 99% جلوی بارداری را می گیرد و تا 5 روز از اولین زمان احتمالی تخمک‌گذاری قابل استفاده است و تعداد دفعات مقاربت تأثیری در آن ندارد و می تواند برای جلوگیری از بارداری مداوم هم استفاده شود.
اطلاعات بیشتر را می‌توان در راهنمای دانشکده راجع به جلوگیری از بارداری اورژانسی141 و مرور محصول، جدید اولیپریستال استات که CEU چاپ کرد،142 دریافت کرد.
باید زنان را در مورد انواع روش‌های جلوگیری از بارداری اورژانسی و چگونگی و زمان مصرف و چگونگی دسترسی به آنها مطلع کرد.
10- بیماری‌های مقاربتی: پزشکان نباید خطر این بیماری‌ها را محدود به جوانترها بدانند، در عین اینکه بیشترین خطر بیماری‌های مقاربتی مربوط به سنین زیر 25 ساله است، خطر ابتلا به این بیماری‌ها در افراد بالای 40 ساله افزایش یافته است.144و143 زنان و مردان بالای 40 ساله باید راجع به فواید کاندوم در جلوگیری از بیماری‌های مقاربتی (از جمله ایدز) حتی وقتی مصرف آن برای جلوگیری از بارداری لازم نباشد مطلع شوند و نیز بدانند که اگر شریک جنسی‌شان را عوض کردند باید بررسی‌های لازم برای بیماری‌های مقاربتی انجام شود.
باید به زنان و مردان توصیه کرد که با مصرف کاندوم خطر بیماری‌های مقاربتی را کم کنند.
تشخیص یائسگی: یائسگی از نظر بالینی به طور رتروگراد پس از یک‌سال آمنوره تشخیص داده می‌شود و هیچ مارکر بیولوژیک مستقلی برای شناسایی آن در حوالی یائسگی وجود ندارد. سطوح FSH و استروژن و پروژسترون سرم حوالی یائسگی مواج و متغیرند148-145 و سطوح LH در حدود نرمال باقی می‌مانند. افزایش FSH موجب تسریع فولیکولوژنز در تخمدان‌ها تا تخلیه کامل آنها از فولیکول در زمان یائسگی می‌شود.151-149 تسریع فولیکوژنز موجب مقادیر بالای استروژن می‌شود که شاید این امر علت علایمی چون خونریزی‌های نامنظم، نفخ و درد پستان باشد، مقادیر افزایش یافته FSH گویای مقادیری از نارسایی تخمدان هستند ولی زمان ناباروری نهایی را مشخص نمی‌کند. سن خانم‌ها و الگوی قاعدگی و خونریزی در صورتی که به وسیله روش‌های جلوگیری از بارداری اورژانسی تغییر نکرده باشد، بهترین راه پیش‌بینی زمان احتمالی یائسگی است.
12- توقف جلوگیری از بارداری: باید به زنان در مورد روش جلوگیری از بارداری حوالی یائسگی راهنمایی کرد (جدول 5) توصیه CEU در مجموع توقف جلوگیری از بارداری در 55 سالگی است ولی باید بر اساس وضعیت هر بیمار جداگانه تصمیم‌گیری کرد. اگر زنی در 55 سالگی بدون روش‌های هورمونی قاعدگی منظم دارد باید به روش جلوگیری از بارداری که تاکنون داشته ادامه دهد ولی علی‌رغم آن‌که UKMEC حد سنی فوقانی برای مصرف CHC یا تزریقات فقط پروژسترونی تعیین نکرده است، CEU مصرف آنها را در بالای 50 سالگی توصیه نمی‌کند.152و17 به طور ایده‌آل زنان بالای 50 ساله باید توصیه به تغییر روش جلوگیری از بارداری به روش‌های POP، ایمپلانت، LNG-IUS یا barrier و ادامه آن تا 55 سالگی یا تا زمان یائسگی قطعی کرد. به ندرت در زنانی که دچار یائسگی پیش از موعد شده‌اند ممکن است عملکرد تخمدان باز گردد لذا باید به یک متخصص جلوگیری از بارداری ارجاع شوند.
12.1- روش‌های ضد بارداری غیرهورمونی: اطلاعات زیادی راجع به زمان قطع جلوگیری از بارداری در دست نیست اما در طب بالینی سنتی چنین مرسوم است که روش‌های غیر هورمونی را می توان یک سال پس از آمنوره در زنان بالای 50 ساله و دو سال پس از آمنوره در زنان زیر 50 ساله قطع کرد بر طبق بررسی WHO احتمال قاعدگی (و شاید تخمک‌گذاری) در زنان 45 سال به بالا پس از یک سال آمنوره 10-2% است.153
تمام IUDهای حاوی مس برای پنج سال یا بیشتر اجازه مصرف دارند.14 هرچند این خارج از توصیه تولیدکننده‌ها است. اگر CU-IUD حاوی 2mm300≤ مس باشد و بالای 40 سالگی گذاشته شود می‌توان همان را تا یائسگی استفاده کرد.14
مصرف روش‌های غیر هورمونی ضد بارداری را یک سال پس از آمنوره در زنان بالای 50 سال و دو سال آمنوره در زنان زیر 50 سال می‌توان قطع کرد.
پس از مشاوره کامل راجع به کاهش باروری، تأثیرات ضد بارداری و عوارض احتمالی گذاشتن IUD، می‌توان در زنان بالای 40 ساله اگر IUD گذاشتند آن را تا زمان یائسگی ادامه داد.
باید به خانم‌هایی که تصمیم به تداوم مصرف IUD تا زمانی که دیگر جلوگیری از بارداری لازم نباشد می‌گیرند توصیه کرد که حتما بعدا IUD را در بیاورند.
12.2- روش‌های هورمونی: چون این روش‌ها بر الگوی خونریزی و قاعدگی تأثیر می‌گذارند، می‌توان از روش‌های آزمایشگاهی برای تعیین زمان قطع جلوگیری از بارداری کمک گرفت. بر اساس مطالعات کارایی اندازه‌گیری FSH طی مصرف POC تأیید شد.155و154 هر چند بهتر است که این کار به زنان بالای 50 ساله که بیشتر ممکن است یائسه شده باشند محدود شود.
زنانی‌که هورمون‌های اگزوژن مصرف می‌کنند باید بدانند که آمنوره روش قابل اطمینانی برای تشخیص از کار افتادن تخمدان‌ها نمی‌باشد.
اندازه‌گیری FSH در تشخیص یائسگی می‌تواند به کار رود ولی باید محدود به زنان بالای 50 سال که روش‌های فقط پروژسترونی به کار می‌برند باشد. بررسی FSH در کسانی که هورمون‌های ترکیبی به کار می‌برند حتی اگر طی دوره فاقد هورمون به کار روند اندیکاتور قابل اطمینانی برای نارسایی تخمدان نمی‌باشند.
زنان بالای 50 ساله‌ای که مایل به قطع POC هستند اگر FSH طی دو بار اندازه‌گیری متوالی به فاصله حداقل شش هفته بالاتر یا مساوی IU/L30 باشد پس از یک‌سال می‌توانند جلوگیری از بارداری را کنار بگذارند.
12.3- برداشتن LNG-IUS: علی‌رغم آمنوره یا خونریزی مختصر قاعدگی بعد از سال اول شروع مصرف، تخمک‌گذاری در 75% زنانی که LNG-IUS دارند ادامه می‌یابد.156 در زنانی که LNG-IUS را در سن بالای 45 ساله می‌گذارند اگر الگوی خونریزی قابل قبول باشد می‌توان مصرف آن را تا هفت سال ادامه داد. راهنمای NICE حاکی از آن است که اگر خانم بالای 45 ساله‌ای که LNG-IUS می‌گذارد کماکان دچار آمنوره بماند می‌تواند تا بعد از یائسگی قطعی مصرف همان را ادامه دهد.12 نظر به اینکه احتمال حاملگی خود به خود در سن بالای 50 سالگی کم است CEU هم از این نظریه حمایت می‌کند. باید زنان را از میزان تأثیر LNG-IUS و خطرات حاملگی بالای 50 سالگی و خطرات برداشتن و گذاشتن آن مطلع کرد. اگر خونریزی یا لکه‌بینی رخ بدهد ممکن است نشانگر فعال بودن فولیکول‌های تخمدانی باشد و CEU توصیه به تعویض دستگاه یا تغییر روش ضد بارداری می‌کند. زنانی که بالای 45 سالگی برای جلوگیری از بارداری یا فقط به خاطر خونریزی قاعدگی سنگین از LNG-IUS استفاده می‌کنند می‌توانند مصرف آن را تا یائسگی ادامه بدهند ولی اگر خونریزی کنترل نشود باید قبل یا در زمان تعویض دستگاه پاتولوژی‌های احتمالی را بررسی کرد.
در زنانی که بالای 45 سالگی برای جلوگیری از بارداری LNG-IUS می گذارند اگر آمنوره باشند تا یائسگی و اگر نه تا هفت سال (خارج از مجوز) می توانند آن را ادامه دهند ولی بعد از آن باید دستگاه را در بیاورند.
13- درمان جایگزینی هورمونی و جلوگیری از بارداری: بر اساس خلاصه خواص محصـول، مصـرف HRTها به عنـوان روش ضـد بارداری توصیه نمی‌شود و لازم است روش ضد‌ بارداری جداگانه‌ای برای افراد فعال از نظر جنسی که هنوز یائسه نشده‌اند به کار رود.157
بر اساس مطالعه‌ای کوچک در مصرف‌کنندگان 52-42 ساله هورمون‌ها به صورت دوره‌ای، HRT فقط در 40% زنانی که سیکل‌های قاعدگی منظم داشتند مانع تخمک‌گذاری می‌شد و بعضی از زنانی که سیکل‌های نامنظم داشتند بعد از شروع HRT دوباره تخمک‌گذاری می‌کردند.158 اندازه‌گیری FSH طی مصرف HRT خیلی غیرقابل اعتماد است.158 اکثر زنان پری‌منوپوز متعاقبا HRT مصرف خواهند کرد. رژیم‌های ترکیبی مداوم مناسب پری‌منوپوز نمی‌باشند چون احتمال خونریزی نامنظم زیاد است. بررسی‌های تصادفی شده بیانگر موثر بوده LNG-IUS در محافظت آندومتر از اثرات تحریکی ناشی از درمان‌های جایگزینی استروژن      هستند.164-159 یافته‌های ارائه شده توسط صاحبنظران در این مطالعات نشانگر اثر حفاظتی آندومتر به مدت زمان درست کمتر از پنج سال بودند و لذا LNG-IUS برای 4 سال همراهی با HRT مجوز دارد127 ولی می‌تواند بدون مجوز تا پنج سال هم به کار رود. از نظر تئوری استفاده از تکرار دوز پروژسترونی که در HRT به کار می‌رود توسط COCها موجب محافظت کافی آندومتر در مقابل اثرات جایگزینی استروژن می‌شود. هر چند در حال حاضر هیچ مدرکی که نشانگر اثر حفاظتی کافی قرص‌ها، کاشته‌ها و تزریقات پروژسترونی ضد بارداری باشند، وجود ندارد و هیچ کنتراسپتیوی به جز LNG-IUT به چنین منظوری مجوز نگرفته است. باید به زنانی که HRT مصرف می‌کنند توصیه کرد که به این روش‌ها برای جلوگیری از بارداری اعتماد نکنند. باید به زنان گفت که می‌شود از POP همراه HRT به منظور ضد بارداری استفاده کرد ولی باید همراه استروژن HRT، پروژسترون هم برای محافظت آندومتر داد. می‌توان LNG-IUS را همراه HRT برای محافظت آندومتر به کار برد. اگر این وسیله به عنوان جزء پروژسترونی HRT به کار برود نباید بیشتر از پنج سال مصرف شود و باید حتما بدون توجه به سنی که گذاشته شده پنج سال (طبق مجوز چهار سال) بعد از گذشته شدن عوض شود.
Table- 5: Advice for women on stopping contraception
Contraceptive     Advice on stopping contraception   
method       
    Age <50 years    Age ≥50 years
Non-hormonal     Stop contraception after 2 years of amenorrhoea    Stop contraception after 1 year of amenorrhoea
CHC     Can be continued up to age 50 yearsa    Stop CHC at age 50 years and switch to a non-hormonal or progestogen-only method, then follow appropriate advice
DMPA     Can be continued up to age 50 yearsa    Stop DMPA at age 50 years and choose from options below:
        Switch to a non-hormonal method and stop after 2 years
        of amenorrhoea
        OR
        Switch to the POP, implant or LNG-IUS and follow advice
        below
       
Implant     Can be continued to age 50 years or longera    Continue method
POP        
LNG-IUS         If amenorrhoeic either check FSH levels and stop
        method after 1 year if serum FSH is ≥30 IU/L on two
        occasions 6 weeks apart
        OR
        Stop at age 55 years when natural loss of fertility can
        be assumed for most women
        If not amenorrhoeic, consider investigating any
        abnormal bleeding or changes in bleeding pattern,
        and continue contraception beyond age 55 years until
        amenorrhoeic for 1 year
aIf a woman wishes to stop hormonal contraception before age 50 years she should be advised to switch to a nonhormonal method and to stop once she has been amenorrhoeic for 2 years (or 3 years if switched from DMPA due to the potential delay in return of ovulation). CHC, combined hormonal contraception; DMPA, depot medroxyprogesterone acetate; FSH, follicle-stimulating hormone; IU, international unit; LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system; POP, progestogen-only pil

14- پی‌گیری:‌ علاوه بر توصیه های مختص به هر روش، باید به زنان توصیه کرد که با بروز هر مشکلی، یا به محض بروز وضعیتی طبی که ممکن است در نوع ضدبارداری مصرفی تأثیرگذار باشد، یا با رسیدن به سن 50 سالگی مجددا مراجعه کنند. مشکلات قاعدگی و پاتولوژی‌های ژنیکولوژیک در زنان بالای 40 ساله شایعند و باید به زنان توصیه کرد که هر زمان مشکلات جدیدی چون درد، قاعدگی نامنظم یا شدید و اختلالات خونریزی که در عرض 6-3 ماه بعد از گذاشتن IUD اصلاح نشود بروز کند فورا مراجعه نمایند. توصیه می‌شود وسایل داخلی رحمی (IUD) بهتر است بعد از یائسگی برداشته شوند و جا نمانند. موارد بسیار نادری از پیومتری و ارگانیسم‌های مشابه اکتینومایسس در زنان یائسه‌ای که IUD دارند گزارش شده اند. اگر IUD/IUS را به طور سرپایی نشود راحت خارج کرد باید بیمار را برای بررسی توسط متخصص ارجاع کرد.
نکاتی که باید در پیشگیری از بارداری زنان بالای 40 ساله مورد بحث قرار بگیرید (این نکات توسط کمیته آموزشی FSRH تهیه شده اند)
نکات بحث: 1- مسایل مربوط به باروری در زنان بالای 40 ساله را مورد بحث قرار دهید. 2- در مورد چگونگی تشخیص یائسگی در زنان بالای 40 ساله که روشهای هورمونی ترکیبی استفاده می کنند بحث کنید. 3- در مورد سلامتی و بهداشت استخوان در زنان بالای 40 سال که دپومدروکسی پروژسترون استات استفاده می‌کنند بحث کنید.


ضمیمه:‌ نکات قابل بحث و پرسش در مورد مطلب                                                               
سوالاتی راجع به جلوگیری از بارداری در زنان بالای 40 ساله
این سوالات را کمیته آموزشی FSRH تهیه کرده است.
جواب خود را در مقابل هر پرسش تیک بزنید.
1- هیچ روشی ضد بارداری فقط به دلیل سن ممنوع نمی شود.               صحیح                         غلط
2- زنانی که قرص‌های ترکیبی ضد بارداری مصرف می کنند کمتر از سایرین دچار کیست تخمدان می شوند.
                                                                                                        صحیح                         غلط
3- قرص‌های ضد بارداری خوراکی ترکیبی در کسانی که سابقه مثبت خانوادگی دارند خطر سرطان پستان را زیاد می‌کنند
                                                                                                        صحیح                         غلط
4- مصرف POP در زنان یائسه بیشتر فایده دارد تا ضرر
                                                                                                        صحیح                         غلط
5- افزایش FSH اندیکاتور خوبی برای پری‌منوپوز در زنان بالای 40 ساله است.
6- باید به تمام زنان توصیه کرد که بعد از 55 سالگی روشی برای جلوگیری از بارداری به کار نبرند.
                                                                                                        صحیح                         غلط
7- زنی که بعد از 45 سالگی LNG-IUS می‌گذارد اگر دچار آمنوره بماند می‌تواند تا زمان یائسگی آن را نگه دارد.
                                                                                                        صحیح                         غلط
8-IUS را می‌توان تا پنج سال به عنوان بخش پروژسترونی HRT به کار برد.
                                                                                                        صحیح                         غلط
9- می‌توان در زنان بالای 40 ساله که HRT می‌شود قرص‌های حاوی فقط پروژسترون را برای ضد بارداری به کار برند.
                                                                                                        صحیح                         غلط
10- در زنان بالای 50 ساله یک سال پس از آمنوره باید IUD را خارج کرد.
                                                                                                        صحیح                         غلط
1-ص    2- ص         3- غ        4-غ               5-   غ          6- غ              7- ص        8- ص        9- ص        10- ص




خلاصه‌های به کار رفته   
ABBREVIATIONS USED
BASHH British Association for Sexual Health and HIV
BMD bone mineral density
BMI body mass index
CEU Clinical Effectiveness Unit
CHC combined hormonal contraception
COC combined oral contraception
Cu-IUD copper-bearing intrauterine device
CVR combined vaginal ring
DMPA depot medroxyprogesterone acetate
EC emergency contraception
EE ethinylestradiol
FSH follicle-stimulating hormone
FSRH Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare
HIV human immunodeficiency virus
HRT hormone replacement therapy
LARC long-acting reversible contraception
LH luteinising hormone
LNG-IUS levonorgestrel-releasing intrauterine system
MI myocardial infarction
NET-EN norethisterone enantate
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
POC progestogen-only contraception
POEC progestogen-only emergency contraception
POP progestogen-only pill
RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
STI sexually transmitted infection
UKMEC UK Medical Eligibility for Contraceptive Use
UPSI unprotected sexual intercourse
VTE venous thromboembolism




 

 
 
 References:

 
1.    Ford WCL, North K, Taylor H, Farrow A, Hull MGR, Golding J, et al. Increasing paternal age is associated with delayed conception in a large population of fertile couples: evidence for declining fecundity in older men. Hum Reprod 2000; 15: 1703–1708.
2.    Office for National Statistics. Statistical Bulletin for Births and Deaths in England and Wales 2008. 2009. http://www.statistics.gov.uk/statbase/Product.asp?vln =14408 [Accessed 14 May 2010].
3.    Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). RCOG Statement on Later Maternal Age. 2009. http://www.rcog.org.uk/what-we-do/campaigning-and-opinions/statement/rcog-statement-later-maternal-age [Accessed 14 May 2010].
4.    Office for National Statistics. Relative Changes in Age-Specific Conception Rates 1990–2007. 2009. http://www.statistics.gov.uk [Accessed 14 May 2010].
5.    ISD Scotland National Statistics. Abortion Statistics Year Ending December 2008. 2009. http://www.isdscotland. org/isd/1918.html [Accessed 14 May 2010].
6.    Lewis G. The Confidential Enquiry Into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer 2003–2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries Into Maternal Deaths in the United Kingdom. London, UK: CEMACH, 2007.
7.    National Downs Syndrome Cytogenic Register 2007/8 Annual Report. 2009. http://www.wolfson.qmul.ac.uk/ndscr/ reports/NDCSRreport0708.pdf [Accessed 14 May 2010].
8.    Cleary-Goldman J, Malone FD, Vidaver J, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al.; FASTER Consortium. Impact of maternal age on obstetric outcome. Obstet Gynecol 2005; 105: 983–990.
9.    Loane M, Dolk H, Morris JK. Maternal age-specific risk of non-chromosomal anomalies. Br J Obstet Gynaecol 2009; 116: 1111–1119.
10.    Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC 2009). 2009. http://www.fsrh.org/admin/uploads/UKMEC2009.pdf [Accessed 14 May 2010].
11.    Office for National Statistics. Contraception and Sexual Health 2008/2009. 2009. http://www.statistics.gov.uk/downloads/theme_health/contra2008-9.pdf [Accessed 14 May 2010].
12.    National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Long-Acting Reversible Contraception: The Effective and Appropriate Use of Long-Acting Reversible Contraception. 2005. http://www.nice.org.uk/pdf/CG030fullguideline.pdf[Accessed 14 May 2010].
13.    Trussell J. Summary Table of Contraceptive Efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates W, Stewart FH, Kowal D (eds), Contraceptive Technology (19th edn). New York, NY: Ardent Media, 2007.
14.    Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Intrauterine Contraception. 2007. http://www.fsrh.org/admin/uploads/CEUGuidanceIntrauterineContraceptionNov07.pdf [Accessed 14 May 2010].
15.    Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Progestogen-only Implants. 2008. http://www.fsrh.org/admin/uploads/CEUGuidanceProgestogenOnlyImplantsApril08.pdf [Accessed 14 May 2010].
16.    Long term use of copper intrauterine devices. A statement from the Medical Advisory Committee of the Faculty of Family Planning Association and the National Association of Family Planning Doctors. Lancet 1990; 335: 1322–1323.
17.    Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Progestogen-only Injectable Contraception. 2009. http://www.fsrh.org/admin/uploads/CEUGuidanceProgestogenOnlyInjectables09.pdf [Accessed 14 May 2010].
18.    Bayer plc. Qlaira: Summary of Product Characteristics (SPC). 2009. http://www.medicines.org.uk/EMC/medicine/21700/SPC/Qlaira/ [Accessed 14 May 2010].
19.    Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Statement from the Clinical Effectiveness Unit. The Estradiol Valerate/Dienogest Combined Pill, Qlaira®. 2009. http://www.fsrh.org/admin/uploads/CEU_Qlaira.pdf [Accessed 14 May 2010].
20.    Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Curtis KM. Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD006033.
21.    Liu SL, Lebrun CM. Effect of oral contraceptives and hormone replacement therapy on bone mineral density in premenopausal and perimenopausal women: a systematic review. Br J Sports Med 2006; 40: 11–24.
22.    Martins SL, Curtis KM, Glasier AF. Combined hormonal contraception and bone health: a systematic review. Contraception 2006; 73: 445–469.
23.    Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill as treatment for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD002120 (update in Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD002120).
24.    Farquar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD000154.
25.    Callejo J, Díaz J, Ruiz A, García RM. Effect of a low-dose oral contraceptive containing 20 mg ethinylestradiol and 150 mg desogestrel on dysmenorrhea. Contraception 2003; 68: 183–188.
26.    Sulak PJ, Kuehl TJ, Ortiz M, Shull BL. Acceptance of altering the standard 21-day/7-day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1142–1149.
27.    Hendrix SL, Alexander NJ. Primary dysmenorrhea treatment with a desogestrel-containing low-dose oral contraceptive. Contraception 2002; 66: 393–399.
28.    Endrikat J, Shapiro H, Lukkari-Lax E, Kunz M, Schmidt W, Fortier M. A Canadian, multicentre study comparing the efficacy of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to an oral contraceptive in women with idiopathic menorrhagia. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31: 340–347.
29.    National Institute for Health and Clinical Excellence. Heavy Menstrual Bleeding (NICE Clinical Guideline 44). 2007. http://www.nice.org.uk/CG044 [Accessed 14 May 2010].
30.    Harada T, Momeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N. Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrheal associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril 2008; 90: 1583–1588.
31.    Gallo MF, Nanda K, Grimes D, Lopez-Lozano MR, Schulz KF. 20 microg versus >20 microg estrogen combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD003989.
32.    Akerlund M, Rode A, Westergaard J. Comparative profiles of reliability, cycle control and side effects of two oral contraceptive formulations containing 150 micrograms desogestrel and either 30 micrograms or 20 micrograms ethinyl oestradiol. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 832–838.
33.    Faculty of Sexual and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. New Product Review (March 2009). Combined Vaginal Ring (Nuvaring®). 2009. http://www.fsrh.org/admin/uploads/NuvaringProductReview240309.pdf [Accessed 14 May 2010].
34.    Faculty of Family Planning and Reproductive Healthcare Clinical Effectiveness Unit. New Product Review (September 2003). Norelgestromin/Ethinyl oestradiol Transdermal Contraceptive System (Evra). 2003. http://www.fsrh.org/pdfs/EVRA%20Final.pdf [Accessed 14 May 2010].
35.    Casper RF, Dodin S, Reid RL, and Study Investigators. The effect of 20 microgram ethinyl estradiol/1 milligram norethindrone acetate (Minestrin), a low-dose oral contraceptive, on vaginal bleeding , hot flashes, and quality of life in symptomatic perimenopausal women. Menopause 1997; 74: 139–147.
36.    Blumel JE, Casterlo-Branco C, Binfa L, Aparcicio R, Mamani L. A scheme of combined oral contraceptives for women more than 40 years old. Menopause 2001; 8: 286–289.
37.    Vessey M, Painter R. Oral contraceptive use and cancer. Findings in a large cohort study, 1968–2004. Br J Cancer 2006; 95: 385–389.
38.    International Agency for Research on Cancer (IARC). Hormonal Contraception and Postmenopausal Hormonal Therapy (Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans). Lyons, France: WHO IARC, 1999.
39.    The Cancer and Steroid Hormone Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Human Development. The reduction in risk of ovarian cancer associated with oral-contraceptive use. N Engl J Med 1987; 316: 650–655.
40.    Ness RB, Grisso JA, Klapper J, Schlesselman JJ, Silberzweig S, Vergona R, et al. Risk of ovarian cancer in relation to estrogen and progestin dose and use characteristics of oral contraceptives. Am J Epidemiol 2000; 152: 233–241.
41.    Hannaford PC, Selvaraj S, Elliot AM, Angus V, Iversen L, Lee AJ. Cancer risk among users of oral contraceptive: cohort data from the Royal College of General Practitioner’s oral contraceptive study. BMJ 2007; 335: 651.
42.    Tworoger SS, Fairfield KM, Colditz GA, Rosner BA, Hankinson SE. Association of oral contraceptive use, other contraceptive methods, and infertility with ovarian cancer risk. Am J Epidemiol 2007; 166: 894–901.
43.    Rosenblatt KA, Gao DL, Ray RM, Nelson ZC, Wernli KJ, Li W, Thomas DB. Oral contraceptives and the risk of all cancers combined and site-specific cancers in Shanghai. Cancer Causes Control 2009; 20: 27–35.
44.    Lurie G, Wilkens LR, Thompson PJ, McDuffie KE, Carney ME, Terada KY. Combined oral contraceptive use and epithelial ovarian cancer risk: time-related effects. Epidemiology 2008; 19: 237–243.
45.    Lurie G, Thompson P, McDuffie KE, Carney ME, Terada KY, Goodman MT. Association of estrogen and progestin potency of oral contraceptive with ovarian carcinoma risk. Obstet Gynecol 2007; 109: 597–607.
46.    Vessey M, Painter R, Yeates D. Mortality in relation to oral contraceptive use and cigarette smoking. Lancet 2003; 362: 185–191.
47.    Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23 257 women with ovarian cancer and 87303 controls. Lancet 2008; 371: 303–314.
48.    Jick SS, Walker AM, Jick H. Oral contraceptives and endometrial cancer. Obstet Gynecol 1993; 82: 931–935.
49.    Cancer and Steroid Hormones (CASH). Combined oral contraceptive use and risk of endometrial cancer. JAMA 1987; 257: 796–800.
50.    Weiderpass E, Adami H, Baron JA, Magnusson C, Lindgren A, Persson I. Use of oral contraceptives and endometrial cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control 1999; 10: 277–284.
51.    Moorman PG, Calingaert B, Palmieri RT, Iversent ES, Bentley RC, Halabi S, et al. Hormonal risk factors for ovarian cancer in premenopausal and postmenopausal women. Am J Epidemiol 2008; 167: 1059–1069.
52.    Holt VL, Daling JR, McKnight B, Moore D, Stergachis A, Weiss NS. Functional ovarian cysts in relation to the use of monophasic and triphasic oral contraceptives. Obstet Gynecol 1992; 79: 529–533.
53.    Lanes SF, Birman B, Walker AM, Singer S. Oral contraceptive type and functional ovarian cysts. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 956–961.
54.    Holt VL, Cushing-Haugen KL, Daling JR. Oral contraceptives, tubal sterilization, and functional ovarian cyst risk. Obstet Gynecol 2003; 102: 252–258.
55.    Westhoff C, Britton JA, Gammon MD, Wright T, Kelsey JL. Oral contraceptives and benign ovarian tumours. Am J Epidemiol 2000; 152: 242–246.
56.    Burkman RT, Collins JA, Shulman LP, Williams JK. Current perspectives on oral contraceptive use. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 4–12.
57.    Rohan TE, Miller AB. A cohort study of oral contraceptive use and risk of benign breast disease. Int J Cancer 1999; 82: 191–196.
58.    Vessey M, Yeates D. Oral contraceptives and benign breast disease: an update of findings in a large cohort study. Contraception 2007; 76: 418–424.
59.    Troisi R, Schairer C, Chow W, Schatzkin A, Brinton LA, Fraumeni JF. Reproductive factors, oral contraceptive use, and risk of colorectal cancer. Epidemiology 1997; 8: 75–79.
60.    Fernandez E, Vecchia CL, Balducci A, Chatenoud L, Franceschi S, Negri E. Oral contraceptives and colorectal cancer risk: a meta-analysis. Br J Cancer 2001; 84: 722–727.
61.    Levi F, Pasche C, Lucchini F, La Vecchia C. Oral contraceptives and colorectal cancer. Dig Liver Dis 2003; 35: 85–87.
62.    Hannaford P, Elliot A. Use of exogenous hormones by women and colorectal cancer: evidence from the Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study. Contraception 2005; 71: 95–98.
63.    Nichols HB, Trentham-Dietz A, Hampton JM, Newcomb PA. Oral contraceptive use, reporoductive factors, and colorectal cancer risk: findings from Wisconsin. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 1212–1218.
64.    Campbell PT, Newcomb P, Gallinger S, Cotterchio M, McLaughlin JR. Exogenous hormones and colorectal cancer risk in Canada: associations stratified by clinically defined familial risk of cancer. Cancer Causes Control 2007; 18: 733.
65.    Bosetti C, Bravi F, Negri E, La Vecchia C. Oral contraceptives and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2009; 15: 489–499.
66.    Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53297 women without breast cancerr from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347: 1713–1727.
67.    Kahlenborn C, Modugno F, Potter DM, Severs WB. Oral contraceptive use as a risk factor for premenopausal breast cancer: a meta-analysis. Mayo Clin Proc 2006; 81: 1290–1302.
68.    Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, Folger SG, Mandel MG, Daling JR, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2002; 346: 2025–2032.
69.    Nichols HB, Trentham-Dietz A, Egan KM, Titus-Ernstoff L, Hampton JM, Newcomb PA. Oral contraceptive use and risk of breast carcinoma in situ. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16: 2262–2268.
70.    Gill JK, Press MF, Ptel AV, Brenstein L. Oral contraceptive use and risk of breast carcinoma in situ (United States). Cancer Causes Control 2006; 17: 1155–1162.
71.    Gaffield ME, Culwell KR, Ravi A. Oral contraceptives and family history of breast cancer. Contraception 2009; 80: 372–380.
72.    Narod SA, Dubé M, Klijn J, Lubinski J, Lynch HT, Ghadirian P, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1773–1779.
73.    Haile RW, Thomas DC, McGuire V, Felberg A, Esther JM, et al. BRCA1 and BRCA2 mutation carriers, oral contraceptive use and breast cancer before age 50. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 1863–1870.
74.    Jernström H, Loman N, Johannsson OT, Borg A, Olsson H. Impact of teenage oral contraceptive use in a populationbased series of early-onset breast cancer cases who have undergone BRCA mutation testing. Eur J Cancer 2005; 41: 2312–2320.
75.    Milne RL, Knight EM, John GS, Dite R, Balbuena R, Ziogas A, et al. Oral contraceptive use and the risk of early-onset cancer in carriers and noncarriers of BRCA1 and BRCA2 mutations. The Women’s Oncology Review 2005; 5: 127–128.
76.    Ursin G, Henderson BE, Haile RW, Pike MC, Zhou N, Diep A, et al. Does oral contraceptive use increase the risk of breast cancer in women with BRCA1/BRCA2 mutations more than in other women? Cancer Res 1997; 57: 3678–3681.
77.    Brohet RM, Goldgar DE, Easton DF, Antonious AC, Andrieu N, Chang-Claude J, et al. Oral contraceptives and breast cancer risk in the International BRCA1/2 Carrier Cohort Study. a report from EMBRACE, GENEPSO, GEO-HEBON and the IBCCS Collaborating Group. J Clin Oncol 2007; 25: 3831–3836.
78.    Lee E, Ma H, McKean-Cowdin R, Van Den Berg D, Bernstein L, Henderson BE, et al. Effect of reproductive factors and oral contraceptives on breast cancer risk in BRCA1/2 mutation carriers and noncarriers: results from a population based study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17: 3170–3178.
79.    Moreno V. Oral contraceptives and cervical cancer. Lancet 2002; 360: 409.
80.    International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative renalysis of individual data for 16573 women with cervical cancer and 35509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet 2007; 370: 1609–1620.
81.    Vanakankovit N, Taneepanichskul S. Effects of oral contraceptives on risk of cervical cancer. J Med Assoc Thai 2008; 91: 7–12.
82.    Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, et al.; International Agency for Research on Cancer. Multicentric Cervical Cancer Study Group. Effects of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papilloma virus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002; 399: 1085–1092.
83.    Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, Elliot AM, Angus V, Lee AJ. Mortality among contraceptive pill users:cohort evidence from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study. BMJ 2010; 340: c927: 1–9.
84.    World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet 1995; 346: 1575–1582.
85.    UNDP, UNFPA, WHO, World Bank Special Programme of Research DaRTiHRH. Cardiovascular disease and steroid hormone contraceptives. Prog Hum Reprod Res 1998; 46: 1–7.
86.    Jick H, Kaye JA, Vasilakis-Scaramozza C, Jick SS. Risk of venous thromboembolism among users of third generation oral contraceptives compared with users of oral contraceptives with levonorgestrel before and after 1995: cohort and case-control analysis. BMJ 2000; 321: 1190–1195.
87.    Suissa S, Blais L, Spitzer WO, Cusson J, Lewis M, Heinemann L. First-time use of newer oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism. Contraception 1997; 56: 141–146.
88.    Hennessy S, Berlin JA, Kinman JL, Margolis DJ, Marcus SM, Strom BL. Risk of venous thromboembolism from oral contraceptives containing gestodene and desogestrel versus levonorgestrel: a meta-analysis and formal sensitivity analysis. Contraception 2001; 64: 125–133.
89.    Lidegaard O, Lokkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thomboembolism: national follow-up study. BMJ 2009; 339: b2890.
90.    Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen CJM, Rosendaal FR. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ 2009; 339: b2921.
91.    Hannaford P. The collection and interpretation of epidemiological data about the cardiovascular risks associated with the use of steroid contraceptives. Contraception 1998; 57: 137–142.
92.    Jick SS, Kaye JA, Russmann S, Jick H. Risk of nonfatal venous thromboembolism with oral contraceptives containing norgestimate or desogestrel compared with oral contraceptives containing levonorgestrel. Contraception 2006; 73: 566–570.
93.    Dinger JC, Heinemann LA, Kuhl-Habichl D. The safety of drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007; 75: 344–354.
94.    Gupta S, Hannaford P. Combined oral contraceptives – myocardial infarction, stroke and venous thromboembolism. Inserted into the Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 1999; Review No. 99/01.
95.    Walker AM. Newer oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism. Contraception 1998; 57: 169–181.
96.    Dinger J. Oral contraceptives and venous thromboembolism:old questions revisited. J Fam Plann Reprod Health Care 2009; 35: 211–213.
97.    Cole JA, Norman H, Doherty M, Walker AM. Venous thromboembolism, myocardial infaction, and stroke among transdermal contraceptive system users. Am J Obstet Gynecol 2007; 109: 339–346.
98.    Jick S, Kaye JA, Li L, Jick H. Further results on the risk of nonfatal venous thromboemolism in users of the contraceptive transdermal patch compared to users of oral contraceptive containing norgestimate and 35 μg of ethinyl estradiol. Contraception 2007; 76: 4–7.
99.    Margolis K, Adami HO, Luo J, Ye W, Weiderpass E. A prospective study of oral contraceptive use and infarction among Swedish women. Contraception 2007; 88: 310–316.
100.    Siritho S, Thrift AG, McNeil JJ, You RX, Davis SM, Donnan GA. Risk of ischemic stroke among users of the oral contraceptive pill. The Melbourne Risk Factor Study (MERFS) Group. Stroke 2003; 34: 1575–1580.
101.    Yang L, Kuper H, Sandin S, Margolis KL, Chen Z, Adami HO, et al. Reproductive history, oral contraceptive use, and the risk of ischemic and hemorrhagic stroke in a cohort study of middle-aged Swedish women. Stroke 2009; 40: 1050–1058.
102.    WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Haemorrhagic stroke, overall stroke risk, and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. Lancet 1996; 346: 505–510.
103.    WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Sex Steroid Hormone Contraception. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. Lancet 1996; 348: 498–505.
104.    Khader YS, Rice J, John L, Abueita O. Oral contraceptives use and the risk of myocardial infarction: a meta-analysis. Contraception 2003; 68: 11–17.
105.    Baillargeon JP, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Association between the current use of low-dose oral contraceptives and cardiovascular arterial disease: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2006; 90: 3863–3870.
106.    Curtis KM, Mohllajee AP, Martins SL, Peterson HB. Combined oral contraceptive use among women with hypertension: a systematic review. Contraception 2006; 73: 179–188.
107.    Etminan M, Takkouche B, Caamaño Isorna F, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2005; 330: 63–66.
108.    Chang CL, Donaghy M, Poulter NR, WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Migraine and stroke in young women: case-control study. BMJ 1999; 318: 13–18.
109.    Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, Iglésias S, Alpérovitch A, Chedru F, d'Anglejan-Chatillon J, et al. Case-control study of migraine and risk of ischaemic stroke in young women. BMJ 1995; 310: 830–833.
110.    Bousser MG, Kittner SJ. Oral contraceptives and stroke. Cephalagia 2000; 20: 183.
111.    Lidegaard O. Oral contraception and risk of cerebral thromboembolic attack: results of a case-control study. BMJ 1993; 306: 956–963.
112.    Schurks M, Rist PM, Bigal ME, Buring JE, Lipton RB, Kurth T. Migraine and cardiovascular disease:systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339: b3914.
113.    Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Progestogen-only Pills. November 2008, updated June 2009. http://www.fsrh.org/admin/uploads/CEUGuidanceProgestogenOnlyPill09.pdf [Accessed 14 May 2010].
114.    Lyytinen HK, Dyba T, Ylikorkala O, Pukkala EI. A case-control study on hormone therapy as a risk factor for breast cancer in Finland: intrauterine system carries a risk as well. Int J Cancer 2010; 126: 483–489.
115.    Lobo RA, McCormick W, Singer F, Roy S. DMPA compared with conjugated oestrogens for the treatment of postmenopausal women. Obstet Gynecol 1984; 63: 1–5.
116.    Bullock JL, Massey FM, Gambrell RDJ. Use of medroxyprogesterone acetate to prevent menopausal symptoms. Obstet Gynecol 1975; 46: 165–168.
117.    Mansour D, Korver T, Marintcheva-Petrova M, Fraser IS. The effects of Implanon on menstrual bleeding patterns. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13(Suppl. 1): 13–28.
118.    Ahrendt HJ, Karckt U, Pichl T, Mueller T, Ernst U. The effects of an oestrogen-free, desogestrel-containing oral contraceptive in women with cyclical symptoms: results from two studies on oestrogen-related symptoms and dysmenorrhoea. Eur J Contracept Reprod Health Care 2007; 12: 354–361.
119.    Prentice A, Deary A, Bland ES. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD002122.
120.    Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Aimi G, Zaina B, Crosignani PG. Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril 2003; 80: 305–309.
121.    Abou-Setta AM, Al-Inany HG, Farquhar CM. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD005072.
122.    Sheng J, Zhang WY, Zhang JP, Lu D. The LNG-IUS study on adenomyosis: a 3-year follow-up study on the efficacy and side effects of the use of the levonorgestrel intrauterine system for the treatment of dysmenorrhoea associated with adenomyosis. Contraception 2009; 79: 189–193.
123.    Cho S, Nam A, Kim H, Chay D, Park K, Cho DJ, et al. Clinical effects of the levonogestrel-releasing intrauterine device in patietns with adenomyosis. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 373.e1–373.e7.
124.    Schlaff WD, Carson SA, Luciano A, Ross D, Bergqvist A. Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril 2006; 85: 314–325.
125.    Crosignani PG, Luciano A, Ray A, Bergqvist A. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Hum Reprod 2006; 21: 248–256.
126.    Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Investigation and Management of Endometriosis. 2006. http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT24InvestigationEndometriosis2006.pdf [Accessed 14 May 2010].
127.    Bayer plc. Mirena. Summary of Product Characteristics (SPC). 2009. http://www.medicines.org.uk/emc [Accessed 14 May 2010].
128.    Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD002126.
129.    Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Management of Unscheduled Bleeding in Women Using Hormonal Contraception. 2009. http://www.fsrh.org/admin/uploads/UnscheduledBleedingMay09.pdf [Accessed 14 May 2010].
130.    Clark MK, Sowers MF, Levy B, Nichols S. Bone mineral density loss and recovery during 49 months in first-time users of depot medroxyprogesterone acetate. Fertil Steril 2006; 86: 1466–1474.
131.    Cundy T. Menopausal bone loss in long-term users of depot medroxyprogesterone acetate contraception. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 978–983.
132.    Beksinska ME, Smit JA, Kleinschmidt I, Farley TMM, Mbatha F. Bone mineral density in women aged 40–49 years using depotmedroyprogesterone acetate, norethisterone enanthate or combined oral contraceptives for contraception. Contraception 2005; 71: 170–175.
133.    Sanches L, Marchi NM, Castro S, Juliato CT, Villarroel M, Bahamondes L. Forearm bone mineral density in postmenopausal former users of depot medroxyprogesterone acetate. Contraception 2008; 78: 365–369.
134.    Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Statement on MHRA Guidance on Depo-Provera. 2004. http://www.fsrh.org/admin/uploads/Depo_Provera_alert_statement.pdf [Accessed 14 May 2010].
135.    Chakhtoura Z, Canonico M, Gompel A, Thalabard JC, Plu-Bureau G. Progestogen-only contraceptives and risk of stroke: a meta-anlaysis. Stroke 2009; 40: 1059–1062.
136.    World Health Organization. Cardiovascular disease and use of oral and injectable progestagen only contraceptives and combine injectable contraceptives. Results of an international, multicentre, case control study. Contraception 1998; 57: 315–324.
137.    Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Male and Female Sterilisation. Guideline Summary (Evidence-based Clinical Guideline Number 4). 2004. http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploadedfiles/NEBSterilisationSummary.pdf [Accessed 14 May 2010].
138.    Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Female Barrier Methods. 2007. http://www.fsrh.org/admin/uploads/CEUGuidanceFemaleBarrierMethods072007.pdf [Accessed 14 May 2010].
139.    Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Male and Female Condoms. 2007. http://www.fsrh.org/admin/uploads/999_CEUguidanceMaleFemaleCondomsJan07.pdf [Accessed 14 May 2010].
140.    Jones RK, Fennell J, Higgins JA, Blanchard K. Better than nothing or savvy risk-reduction practice? The importance of withdrawal. Contraception 2009; 79: 407–410.
141.    Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Emergency Contraception. 2006. http://www.fsrh.org.uk/admin/uploads/449_EmergencyContraceptionCEUguidance.pdf [Accessed 14 May 2010].
142.    Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. New Product Review: Ulipristal Acetate (ellaOne®). 2009. http://www.fsrh.org/admin/uploads/ellaOneNewProductReview1009.pdf [Accessed 14 May 2010].
143.    ISD Scotland Publications. Scotland’s Sexual Health Information. 2009. http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/bbvsti/sti/publications/sshi-2009-11-24.pdf [Accessed 14 May 2010].
144.    Bodley-Tickell AT, Olwokure B, Bhaduri S, White DJ, Ward D, Ross JDC, et al. Trends in sexually transmitted infections (other than HIV) in older people: analysis of data from an enhanced surveillance system. Sex Transm Infect 2008; 84: 312–317.
145.    Speroff L. The perimenopause: definitions, demography and physiology. Obstet Gynecol Clin North Am 2002; 29: 397–410.
146.    Rannevik G, Jeppsson S, Johnell O, Bjerre B, Laurell-Borulf Y, Svanberg L. A longitudinal study of the perimenopausal transition: altered profiles of steroid and pituitary hormones, SHBG and bone mineral density. Maturitas 1995; 21: 103–113.
147.    Metcalf Mg, Livesay JH. Gonadotropin excretion in fertile women: effect of age and the onset of the menopausal transition. J Endocrinol 1985; 105: 357.
148.    Burger HG, Dudley E, Manners P, Groome N, Robertson DM. Early follicular phase serum FSH as a function of age: the roles of inhibin B, inhibin A and estradiol. Climacteric 2000; 3: 17–24.
149.    Faddy MJ, Gosden RG, Gougeon A, Richardson SJ, Nelson JF. Accelerated disappearance of ovarian follicles in midlife: implications for forecasting menopause. Hum Reprod 1992; 7: 1342–1346.
150.    Richardson SJ, Senikas V, Nelson JF. Follicular depletion during the menopausal transition – evidence for accelerated loss and ultimate exhaustion. J Clin Endocrinol Metab 1987; 65: 1231–1237.
151.    Prior JC. Perimenopause: the complex endocrinology of the menopausal transition. Endocr Rev 1998; 19: 397–428.
152.    Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. First Prescription of Combined Oral Contraception. July 2006, updated January 2007. http://www.fsrh.org/admin/uploads/FirstPrescCombOralContJan06.pdf [Accessed 14 May 2010].
153.    World Health Organization. Progress in Reproductive Health. Contraception and the Late Perimenopause. 40[2]. 1996.
154.    Juliato CT, Fernandes A, Marchi NM, Castro S, Olivotti B, Bahamondes L. Usefulness of FSH meansurements for determining menopause in long-term users of depot medroxyprogesterone acetate over 40 years of age. Contraception 2007; 76: 282–286.
155.    Beksinska ME, Smit JA, Kleinschmidt I, Rees HV, Farley TMM, Guidozzi F. Detection of raised FSH levels among older women using depotmedroxyprogesterone acetate and norethisterone enanthate. Contraception 2003; 68: 339–343.
156.    Nilsson CG, Lähteenmäki PLA, Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine device. Fertil Steril 1984; 41: 52–55.
157.    Datapharm Communications Limited. electronic Medicines Compendium (eMC). 2009. http://www.emc.medicines. org.uk [Accessed 14 May 2010].
158.    Gebbie A, Glasier A, Sweeting V. Incidence of ovulation in perimenopausal women before and during hormone replacement therapy. Contraception 1995; 52: 221–222.
159.    Raudaskoski T, Tapanainen J, Tomás E, Luotola H, Pekonen F, Ronni-Sivula H, et al. Intrauterine 10 microg and 20 microg levonorgestrel systems in postmenopausal women receiving oral oestogen replacement therapy: clinical, endometrial and metabolic response. Br J Obstet Gynaecol 2002; 109: 136–144.
160.    Andersson K, Mattsson L, Rybo G, Stadberg E. Intrauterine release of levonorgestrel: a new way of adding progestogen in hormone replacement therapy. Obstet Gynecol 1992; 79: 963–967.
161.    Wollter-Svensson L, Stadberg E, Andersson K, Mattsson L, Odlind V, Persson I. Intrauterine administration of levonorgestrel 5 and 10 mg/24 hours in perimenopausal hormone replacement therapy. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 449–454.
162.    Raudaskoski TH, Lahti EI, Kauppila AJ, Apaja-Sarkkinen MA, Laatikainen TJ. Transdermal estrogen with a levonorgestrelreleasing intrauterine device for climacteric complaints: clinical and endometrial responses. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 114–119.
163.    Varila E, Wahlstrom T, Rauramo I. A 5-year follow-up study on the use of a levonorgestrel intrauterine system in women receiving hormone replacement therapy. Fertil Steril 2001; 76: 969–973.
164.    Suvanto-Luukkonen E, Sundström H, Penttinen J, Läärä E, Pramila S, Kauppila A. Percutaneous estradiol gel with an intrauterine levonorgestrel releasing device or natural progesterone in hormone replacement therapy. Maturitas 1997; 26: 211–217.