مقالات

درمان کانسرواتیو کانسر اندومتر

دکتر شیوا وحیدی  ۱۳۹۱/۰۵/۰۱
  فایلهای مرتبط
زمینه و هدف: کانسر اندومتر بیماری سنین منوپوز است. ولی در 25-20% از موارد در سنین پری‌منوپوز پیش می‌آید. درمان استاندارد شامل TAH+BSO است ولی در خانم‌هایی‌که تمایل به حفظ بارداری داشته‌اند برای پیشگیری از منوپوز زودرس می‌توان از درمان کانسرواتیو که شامل درمان‌های هورمونی خصوصا پروژسترون می‌باشد استفاده نمود. با Search در Medline شامل 200 مورد که به این روش درمان شده اند نتایج بدین شرح می باشد: بهترین کاندید برای درمان کانسرواتیو افرادی هستند که در stage I، گرید I بوده، درگیری سرویکس، (Stage IA) MI، LVSI، آدنکس رد شده باشد که برای این منظور از روش های تصویربرداری مختلف از قبیل MRI، CT scan، TVUS استفاده می شود که هر یک با حساسیت ها و اختصاصی بودن خاص خود می باشند. در این بررسی از بین 197 بیمار 157 نفر (7/79%) پاسخ به درمان داده، 40 مورد (3/20%) بیماری مقاوم یا پیشرفت داشته. 53 نفر (8/33%) دچار عود شده. دو مورد مرگ پیش آمده مدت زمان پاسخ به درمان 12 هفته است. اگر بیوپسی 24 هفته بعد از درمان همچنان ثابت باشد، نشانه عدم پاسخ به درمان بوده و جراحی استاندارد انجام می شود.

زمینه و هدف
 
کانسر اندومتر شایع‌ترین کانسر ژنیکولوژیک در ایالت متحده و اروپا در خانم‌ها می باشد و با وجودی‌که بیماری سنین منوپوز می باشد و سن متوسط آن 63 سال است در 25-20% از موارد در خانم‌های پری‌منوپوز پیش می‌آید در خانم‌های پری‌منوپوز کانسر اندومتر اکثرا از نوع اندومتریوئید بوده و در گرید و Stage پایین می‌باشند به همین دلیل در خانم‌های پری‌منوپوز میزان بقا بهتر از سنین منوپوز می‌باشد. به طوری که در یک بررسی میزان بقای 5 ساله در خانم‌های کمتر از 40 سال 93% در مقایسه با 86% در خانم‌های مسن‌تر بوده است که حتی در stageهای بالاتر نیز این اختلاف میزان بقا مشاهده می‌شود.1 درمان استاندارد در کانسر اندومتر عبارت است از TAH+BSO با یا بدون لنفادنکتومی و Staging از طریق جراحی و سایر درمان‌ها بر اساس وجود ریسک فاکتورها انجام می‌شود. ولی در خانم‌های جوان با کانسر اندومتر مسئله حفظ باروری و کاهش استروژن به عنوان دو مسئله مشکل در مقابل پزشک و بیمار هر دو وجود داشته چرا که با این معضل روبرو هستند که از راهکار استاندارد جراحی پیروی نمایند یا از تمایل بیمار برای حفظ باروری و پیشگیری از منوپوز زودرس و با توجه به عواقب روحی و فیزیکی شدید ناشی از این دو مسئله امروزه در پی یافتن سایر راه‌های درمانی در این گروه می باشند و درمان کانسرواتیو بیشتر مورد توجه واقع شده و رایج شده است. از آنجا که هیچگونه درمان استاندارد یا راهکار به خصوصی برای درمان کانسرواتیو سرطان آندومتر (EMC) وجود ندارد بیشتر اطلاعات به‌دست آمده از روی گزارشات مطالعات مختلف روی بیماران می باشد.
حفظ تخمدان‌ها در کانسر اندومتر
در زمان هیسترکتومی در کانسر اندومتر توصیه به BSO شده است از نظر تئوری دو دلیل برای برداشتن تخمدان‌ها ذکر شده است. یکی این است که با توجه به اینکه این کانسر وابسته به استروژن است، تولید استروژن سبب تحریک کانون‌های میکروسکوپی باقی مانده کانسر می شود. ولی از نظر کلینیکی این امر ثابت نشده است چرا که استفاده از HRT در خانم‌هایی که با سابقه کانسر اندومتر بوده‌اند سبب افزایش عود یا مرگ نشده است.2
دلیل دیگری که برای برداشتن تخمدان‌ها وجود دارد، وجود تومورهای همزمان اولیه در تخمدان یا بیماری متاستاتیک تخمدان است. وجود تومورهای همزمان در 5% از کانسرهای اندومتر ذکر شده که این میزان در خانم‌های جوان به 29-5% می‌رسد. 
خطرات برداشتن تخمدان در خانم‌های جوان
با برداشتن تخمدان‌ها علاوه بر عوارض زودرس شامل گرگرفتگی و آتروفی واژینال عوارض دیررس شامل بیماری‌های قلبی- عروقی، ‌استئوپروز، اختلالات شناختی و مورتالیتی افزایش می‌یابد.
بیماری‌های قلبی- عروقی:‌ 1- در یک متاآنالیز ریسک بیماری‌های قلبی- عروقی در خانم‌هایی که اووفورکتومی شده 62/2RR= بوده که این رقم قبل از سنین 50 سالگی به 55/4 می‌رسد.3 اگر اووفورکتومی قبل از سن 35 سال باشد ریسک MI هفت برابر بیشتر می‌شود.4
استئوپروز: ریسک شکستگی در افرادی که منوپوز زودرس داشته‌اند 50% افزایش می‌یابد حتی برداشتن تخمدان‌ها بعد از سنین منوپوز همراه با افزایش شکستگی می‌باشد.5
فونکسیون شناختی
افرادی که قبل از منوپوز تحت اووفورکتومی یک طرفه یا دوطرفه واقع می‌شوند دچار افزایش فراموشی یا بیماری پارکینسون می‌شوند.6
دپرسیون- اضطراب: افرادی که تحت اووفورکتومی قبل از منوپوز واقع می‌شوند دپرسیون 50% و اضطراب دو برابر افزایش می‌یابد.7
فونکسیون جنسی: در این افراد اختلالات جنسی بیشتر شده که ناشی از کاهش اندروژن است.8 
مورتالیتی:‌ در یک مطالعه مشاهده شده که افرادی که قبل از 55 سالگی تحت اووفورکتومی واقع می‌شوند تا سن 80 سالگی مورتالیتی 6/8% افزایش می‌یابد.9 گزارشاتی مبنی بر ایمن بودن حفظ تخمدان‌ها در شرایط خاص می‌باشد که بدین شرح می‌باشد:‌
مطالعه دانشگاه Yale
در یک مطالعه در دانشگاه Yale در ایالات متحده در بین سال‌های 2006- 1960، 251 خانم با کانسر اندومتر قبل از 45 سال بررسی شده 201 بیمار (1/80%) BSO شده و در 26 بیمار (4/10%) تخمدان حفظ شده با در نظر گرفتن خانم‌ها در تمامی Stageها حفظ مراحل تخمدان با کاهش میزان بقای عاری از بیماری همراه بوده ولی زمانی که فقط خانم‌های با Stage I در نظر گرفته شوند در خانم‌هایی که اووفورکتومی شده DFS بیشتر بوده ولی میزان کلی بقا تفاوتی نداشته است.10

مطالعهNational cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER):
از سال 2004-1988 بررسی روی SEER انجام شده که از بین 3269 خانم زیر سن 45 سال با کانسر اندومتر با Stage I در 402 مورد (12%) تخمدان‌ها حفظ شده که هیچگونه تفاوتی در میزان کلی بقا در گروهی که تحت اووفورکتومی واقع شدند با گروهی که اووفورکتومی نشده بودند، وجود نداشته است. بقای 5 ساله در Stage IA در هر دو گروه 98% بود ولی در Stage IC در گروهی که اووفورکتومی شدند 89% در مقایسه با 86% بود است.11
پس در افراد جوان با stage پایین و گرید پایین امکان حفظ تخمدان‌ها وجود دارد.
درمان‌های حفظ کننده بارداری در کانسر اندومتر
در مورد درمان‌های حفظ‌کننده بارداری در کانسر اندومتر بررسی مروری در Medline انجام شده که بالغ بر 50 مطالعه شامل 200 بیمار می‌باشد. که با این مطالعه مروری سوالاتی که در مورد مسائل قبل از درمان،‌ حین درمان یا بعد از درمان مطرح می‌شود پاسخ داده می‌شود:‌28

قبل از درمان
- چه بیمارانی کاندید مناسبی برای درمان حفظ باروری می باشند؟
در درجه اول بایستی در سنین مناسب برای باروری باشند. چرا که خانم‌ها از بین سنین 30 و 33 به تدریج دچار کاهش باروری شده و از سنین 35 تا 38 این کاهش با شدت بیشتری صورت می‌گیرد.
دیگر اینکه بیماری زمینه ای جدی دیگری همراه با کانسر اندومتر نداشته باشند. (مثل سندرم ترنر) یا جزو HNPCC نباشند یا جزو ‌افراد با موتاسیون BRCA نباشند. شرایط کاهش ایمنی بدن جزو ‌کنتراندیکاسیون‌های قطعی اینگونه درمان می‌باشد چراکه با مصرف داروهای ایمونوساپرسیو مواردی از متاستازهای سیستمیک دیده شده است.

- خصائص کانسر اندومتری که بتوان به طور کنسرواتیو درمان نمود چیست؟
•    مکان تومور: بهتر است که تومور در ناحیه فوندوس باشد درگیری سگمان تحتانی یا ایسم که در 50% موارد در stage I دیده می‌شود یا درگیری سرویکس به عنوان ریسک فاکتور برای درگیری خارج رحمی،‌ لنف‌نودها و عود محسوب می شود. بیماران با Stage II که درمان موفقیت آمیز داشته اند به ندرت گزارش شده است. در یک مطالعه از بین 9 مورد، سه مورد بهبودی یافتند که یک مورد از آنها دچار عود شد.12
•    گرید تومور: گرید تومور در ارتباط با Myometrial Invasion (MI) و درگیری Lymph Node (LN) ها می‌باشد. در گرید I 3-2% همراه با درگیری LNها و در گرید II/III     18-5% می‌باشد. از بین 200 بیمار تعداد اندکی از بیماران با گرید II/III تحت درمان کانسرواتیو واقع شده و پاسخ به درمان داده‌اند.3 در هر حال تومورهای با گرید بالا، یا هیستولوژی تهاجمی‌تر مثل papillary serous، clear cell و SCC و کارسینوسارکوم جزو کنتراندیکاسیون‌های نسبی درمان کانسرواتیو محسوب می‌شدند.
•    LVSI
•    LVSI در 15% از موارد EMC دیده می شود. زمانی که LVSI باشد، Survival از 86% به 61% می‌رسد. پاتولوژیست‌ها در نمونه به‌دست آمده از بیوپسی یا کورتاژ وجود LVSI را بایستی گزارش نمایند که در این بیماران درمان با احتیاط بیشتری انجام می شود.
•    Myometrial Invasion (MI)
زمانی که MI وجود ندارد یا یک سوم میانی یا یک سوم خارجی درگیری دارد، درگیری غدد به ترتیب از 1% به 6% به 25% می‌رسد. پس افرادی تحت درمان کانسرواتیو واقع می شوند که در Stage IA باشند یا MI نداشته باشند.
•    متاستاز آدنکس‌ها
متاستاز آدنکس حتی در گرید I نیز پیش می‌آید زمانی که متاستاز آدنکس وجود دارد درگیری LNها بیشتر است. (32% در مقایسه با 8%). علاوه بر متاستاز مسئله وجود تومورهای همزمان را نیز بایستی مدنظر داشت که در خانم‌های زیر 45 سال در 29-11% از موارد گزارش شده‌اند. در یک مطالعه در 102 بیمار زیر 45 سال 26 نفر (25%) دچار تومور اپی‌تلیال تخمدان همراه بوده اند که 23 مورد (5/88%) جزو تومورهای همزمان و سه نفر متاستاتیک بوده است. هر گونه درگیری تخمدان جزو کنتراندیکاسیون درمان کانسرواتیو می‌باشد.14

ریسک فاکتورهای درگیری تخمدان‌ها
در یک مطالعه ریسک فاکتورهای درگیری تخمدان عبارتند از وجود بیماری خارج رحمی در حین عمل،‌ هیستولوژی غیر از اندومتریوئید، وجود متاستازهای غدد لنفاوی و سن بیمار.15
•    درگیری LNها
درگیری لنف نودها به طور مطلق بایستی قبل از درمان کانسرواتیو رد بود.
•    رسپتورهای هورمونی
وجود رسپتورهای هورمونی خصوصا رسپتور پروژسترون در ارتباط با افزایش DFS است.
•    DNA Ploidy
در ارتباط با دیفرانسیاسیون تومور می باشد.

چگونه بدون عمل جراحی قطعی می توان اطلاعات قطعی یا نزدیک به قطعی راجع به بیماری بدست آورد؟
•    بیوپسی در مقایسه با کورتاژ
در مورد انجام بیوپسی محدودیت‌هایی وجود دارد که قابل ذکر است یکی اینکه اگر کانسر قسمت کوچکی از حفره اندومتر را اشغال نموده باشد امکان اینکه با بیوپسی تشخیص داده نشود وجود دارد.
با نمونه اندکی که با بیوپسی به دست می‌آید برای پاتولوژیست افتراق هیپرپلازی از کانسر دشوار است. در مورد گریدینگ، کورتاژ نسبت به بیوپسی تطابق بیشتری با نمونه هیسترکتومی دارد. در درمان کانسرواتیو تشخیص بیماری با کورتاژ بایستی داده شود. علاوه بر مسئله تشخیص، کورتاژ وسیله درمانی نیز محسوب می‌شود. چرا که بافت بیشتری از کانسر با کورتاژ برداشته می‌شود. در یک بررسی بعد از کورتاژ 11% از بیماران،‌ بیماری باقی‌مانده نداشته در حالی که این رقم با بیوپسی به 2% می‌رسد16 و با توجه به کاهش حجم تومور پاسخ‌دهی به درمان بهتر می‌شود. در درمان کانسرواتیو مسئله عدم توافق نظر تشخیصی بین پاتولوژیست‌ها را نیز بایستی مدنظر قرار داد.
وسایل کمکی برای بدست آوردن نمونه بافتی
هیستروسکوپی در این زمینه می‌تواند کمک‌کننده باشد. با هیستروسکوپی وسعت درگیری را می‌توان ملاحظه نمود در بیمارانی که کمتر از 50% از اندومتر با کانسر اشغال شده باشد، میزان بقای 4 ساله 100% (در مقایسه با 73% در درگیری بیش از 50% آندومتر) می‌باشد.17 مورفولوژی کانسر، میزان MI را پیشگویی می‌نماید. تومورهای غیر اولسره و پدانکوله با ریسک اندکی از MI همراه است. (نسبت به نوع اولسره و بدون پایه).18

•    درگیری سرویکس
برای بررسی درگیری سرویکس از روش‌های متعددی استفاده شده انجام معاینه بالینی به تنهایی کافی نیست. در مورد انجام کورتاژ اندوسرویکس برای تشخیص درگیری سرویکس، اختلاف نظر وجود دارد یک بررسی حساسیت 91% در یک مطالعه دیگر صحت تشخیصی 51% داشته.19
در بعضی از مطالعات MRI بهترین وسیله برای تشخیص درگیری سرویکس است با حساسیت 72%.20 سایر مطالعات TVUS را وسیله بهتری دانسته با حساسیت 86% و specificity 85%.21

•    بررسی MRI
بسیاری از گزارشات MRI با تزریق را نسبت به U.S و یا MRI بدون تزریق وسیله مناسب تری برای بررسی MI دانسته اند.22

•    بررسی LN
سونوگرافی برای بررسی وضعیت LNها حساسیت 3/33% دارد. CT scan و MRI در متاآنالیزهای مختلف بررسی شده در یک متاآنالیز ارزش این دو روش برای بررسی درگیری LNها یکسان بوده.23 در متاآنالیز دیگر MRI نسبت به CTscan حساسیت بیشتری داشته (60% در مقایسه با 43%).24
از سایر وسایل تشخیصی برای بررسی LNها PET-scan که حساسیت 73-67% داشته و زمانی که همراه با CT-scan باشد حساسیت آن افزوده می‌شود.

•    وضعیت آدنکس‌ها
در یک بررسی از 102 بیمار زیر 45 سال 25% با کانسر همزمان بوده که 26 مورد بوده است. در 15% از این خانم‌ها تصویربرداری با وجود درگیری تخمدان‌ها نرمال بوده و در 15% از خانم‌ها با وجود درگیری تخمدان حین جراحی ظاهر تخمدان نرمال داشته اند. در صورت امکان برای بررسی آدنکس‌ها از لاپاراسکوپی که با دیدن ظاهر تخمدان‌ها و در صورت اندیکاسیون مداخلات جراحی همراه با بررسی سیتولوژی پریتونئوم و بررسی درگیری LNها استفاده می‌شود.

درمان کانسر
- از چه داروها یا اقداماتی برای درمان کانسرواتیو می‌توان به کار برد؟.
از داروهای هورمونی مختلفی می‌توان سود جست که شایع‌ترین آنها Medroxy Progestrone Acetate (MPA) و Megestrol Acetate (MA) می‌باشند که با دوز به ترتیب MA mg800-200 و MPA mg400-10 روزانه به کار برده شده است. مدت درمان بین 6-2 ماه یا حتی 9 ماه متغیر است. سایر داروهای به کار برده شده25 GnRH-a یا Bromocriptine می‌باشند.
از OCP به عنوان درمان ادجوانت در افرادی که پاسخ به درمان هورمونی داده اند برای پیشگیری از عود استفاده می شود. در تعداد اندکی از گزارشات IUD حاوی پروژسترون یا لوونورژسترول به کار برده شده‌اند که بیشتر به عنوان درمان نگه دارنده بعد از درمان با پروژسترون به کار برده می‌شود.26 در بعضی از گزارشات به طور اندک از کورتاژ اندومتر به تنهایی برای درمان به کار برده شده است. در بعضی از مطالعات از برداشتن کانون کانسری با استفاده هیستروسکوپ و سپس هورمون‌تراپی استفاده شده است.

-پاسخ‌دهی افراد نسبت به درمان کانسرواتیو، میزان عود، و پروگنوستیک فاکتورها چیست؟
از بین 197 مورد، 157 بیمار (7/79%) پاسخ به درمان داده‌اند. 40 مورد (3/20%) بیماری مقاوم یا پیش‌رفت داشته‌اند. از بین 157 بیمار 53 مورد (8/33%) دچار عود شده‌اند. زمان عود بین 4 تا 357 ماه (به طور متوسط 20 ماه) است. فاکتورهای مستعدکننده‌ای که در ارتباط با پاسخ به درمان، عدم پاسخ و عود می‌باشد عبارتند از چاقی، نازایی، عدم تخمک گذاری مزمن (PCO)، یا ریسک فاکتورهای شکست درمانی مثل MI یا وجود بیماری خارج رحمی مثل درگیری سرویکس، تخمدان. تفاوت افرادی که دچار پاسخ طولانی مدت یا عود شده اند در میزان MI و وجود انتشار خارج رحمی می‌باشد. وجود رسپتورهای پروژسترونی نیز در ارتباط با پاسخ به درمان می‌باشد.
- چگونگی برخورد با بیمارانی که دچار بیماری مداوم یا عود شده اند؟
در بین 40 بیماری که دچار عدم پاسخ درمانی شده‌اند اکثرا روش جراحی قطعی به کار رفته. از 53 بیماری کـه دچـار عـود
شده‌اند بیشتر موارد عود لوکال بوده‌اند و در 29 مورد جراحی قطعی به کار رفته. مجددا در هشت مورد پروژسترون به کار برده شد که با درمان مجدد پاسخ کامل داده‌اند. در یک مطالعه در بین بیمارانی که دچار عود شده و از هورمون‌تراپی استفاده کرد‌ه‌اند 80% پاسخ درمانی داشته‌اند. از سایر روش‌ها بعد از عود بیماران تحریک تخمک‌گذاری در صورت تمایل به بارداری و سپس‌ کورتاژ و کموتراپی بوده است. از بین 40 بیمار با عود دو نفر دچار مرگ شده‌اند.27

- میزان بارداری بعد از درمان کانسرواتیو
از بین 82 بیماری که تمایل به بارداری داشته‌اند 43 مورد باردار شده‌اند (4/52%) در افرادی که دچار بیماری پایدار یا عود بوده‌اند نیز بعد از درمان عود، موارد حاملگی دیده شده است. از 40 بیمار دچار عود 17 مورد (5/42%) باردار شده‌اند. در تعداد زیادی از بیماران با تمایل بارداری از تلقیح مصنوعی استفاده شده و باید استفاده از داروهای باروری با احتیاط انجام شود.

بعد از درمان
بعد از درمان‌ کانسرواتیو چگونه بیماران بایستی پی‌گیری شوند؟ مدت زمان پاسخ به درمان به طور متوسط 12 هفته است. مدت زمان هورمون‌تراپی شش ماه است.
اولین بیوپسی 12 هفته بعد انجام می شود (بعضی از گزارشات دو تا شش ماه بعد) اگر بیوپسی مثبت باشد، می‌توان 12 هفته دیگر بیماران را روی درمان قرار داد. اگر باز هم مثبت باشد بدین معناست که بیماران پاسخ نخواهند داد. بیوپسی بعدی 24 هفته بعد از درمان انجام می شود. اگر بیوپسی 24 هفته بعد مثبت باشد درمان استاندارد جراحی توصیه می شود. بیماران بایستی توسط سونوگرافی مکرر و کورتاژ پریودیک هر 4-3 ماه مورد پی‌گیری واقع بشوند. افرادی که تمایل به بارداری ندارند از OCP، پروژسترون سیکلیک depot MPA، IUD حاوی پروژسترون استفاده می‌شود و اگر تمایل به بارداری دارند از درمان نازایی استفاده می‌شود.

- آیا به درمان استاندارد قطعی بعد از بارداری نیاز است یا خیر؟ افرادی که دیگر نیازی به درمان کانسرواتیو ندارند به عنوان مثال باردار شده‌اند. درمان استاندارد جراحی قطعی بایستی پیشنهاد شده و مورد تأکید واقع بشود.
 

 
 
Abstract:

Conservative treatment in Endometrial cancer
Vahidi Sh. MD*
Introduction & Objective: EMC is classically considered a disease of postmenopausal women. However up to 20-25% of women with EMC are premenopausal, the standard of care for EMC includes TAH+BSO and surgical staging. For young women possible infertility and estrogen deprivation present difficult challenges. As a result, conservative management is getting popularity. The ideal EMC woman who can safely be managed conservatively is the one who is in stage I, grade I tumor with no cervical extension, no LVSI, no MI (stage IA) no adnexal and LN involvement. Various studies have been attempted to find a reliable method to predict theses involvements. The most common drugs used as EMC treatment in a conservative approach are oral MPA and MA. From the literature review of 197 patients 157 (79.7%) had primary response, while 40(20.3%) had persistant or progressive disease. 53(33.8%) experienced recurrence. The average response time was 12 weeks. If the 24- week biopsy is positive, a standard surgical staging should be recommended.
Key Words: Endometrial cancer, conservative treatment, young patients, preserve fertility.
*Fellowship of gynecologic oncology, Imam Khomeini hospital.
 
 

 
References:

 
1.    Gitch G, Hangal E, Jensen D, Endometrial cancer in premenopausal women 45 years and younger. Obstet Gynecol. 85(4), 504-508(1995).
2.    Barakat RR, Bundy et al. Romdomisal dowbie- blind trial of estrogen replacement therapy versus placebion stage I or II RMC: a Gynecologic oncologic group study. J. clini. Oncol 24(41); 587-592 (2006).
3.    Atsma F, Bartelin K et al. postmenopausal astatus and early menopause as /h dependent risk factors for C.V.D: meta-analysis. Menopause 13(2), 265-279 (2006).
4.    Rosenberg L, et al. Early menopause and the risk of MI. Am. J. obstet Gynecol. 139(1), 47-51(1981).
5.    Gorden T, Kannel et al. Menopause and coronary heart disease. The Framingham study. Ann. Intern. Med. 89(2), 157-161(1978).
6.    Rocca WA, Bower et al. Increased risk of cognitive impairment or dementia in women who underwent oophorectomy before menopause. Neurology 64(11), 1074-1083 (2007).
7.    Rocca WA, et al. long- term risk of depressive and anxiety symptoms after bilateral oophorectomy. Menopause 15(6), 1050-1059(2008).
8.    Sherwin BB et al. the role of androgen in the maintenance of sexual functioning in oophorectomized women. Psychosom. Med 49(4), 397-409(1987).
9.    Parker WH, Broder MS, et al. conservation at the time of hysterectomy for benign disease. Obstet. Gynecol. 106(2), 219-226(2005).
10.     Richter CE, et al. ovarian preservation and staging in reproductive age EMC patients. Gynecol. Oncol. 114(1), 99-104(2009).
11.    Wright ID Duck Am. Et al. safety of ovarian preservation in premenopausal women with EMC. J. Clin. Oncol. 27(8), 1214-1219(2009).
12.    Imai M, Jobo T, et al. MPA therapy for patients with aclenocarcinoma of the endometrium who wish to presever the uterus- usefulness and limitations. Eur J. Gynaecol oncol 2001; 22: 217-220.
13.    Zuckcrman B, Lovie et al. EMC stage I- grade II. conservative treatment followed by a healthy twin pregnancy. Int. j. Gyne col. Cancer 1998; 8: 172-174.
14.    Walsh C, Holschneidur et al: Gexithyg ovarian malignancy in young women with EMC. Obstet t Gynecol 2005; 106: 653-699.
15.    Saung lee et al, feasibility of ovarian preservation in patients with early stage EMC. Gynecologi Oncology 104(2007); 52-57.
16.    Trimble Cl, Kaunderer, et al. concurrent EMC in women with a biopsy diagnosis of of atypical EMH: A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 2006; 106: 812- 819.
17.    Garuti G, DeGiorgio et al: prognostic significance of hystroscopic imaging in EMC. Gynecol Oncol. 2001; 81: 408-413.
18.    Iha T, Shen et al: Hystroscopy to sutect stage IA well- differentiated EMC. Acta obstet Gynecol scand 2003; 82: 378-384.
19.    Leminen A, Forss et al: Endometrial adenocarcinoma with clinical evidence of cervical involvement: accuracy of diagnostic proccdures, clinical course and prognostic factors. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 61- 66.
20.    Toki T  oka et al. A comparative study of preoperative procedures to assess cervical muasion  by EMC. Br J obstet Gynecol 1998; 105: 512-516.
21.    Sawickiw, et al. The value of ultrasonography in preoperative assessment of detected prognostic factors EMC. Eur J Gynecol Oncol 2003; 24: 293- 298.
22.    Delmaschio A, et al. Estimating the depth of MI by endometrial carcinoma: efficacy of transvaginal sonography vs. MR ihaging. AZR Am J Roentgenol. 1993; 160: 553- 538.
23.    Scheilaler J, et al: Radiological walnation of LN metastanes in patients with cervical cancer. A meta- analysis IAMA 1997; 278: 1096-1101.
24.    Bipat S, Blas et al: computed tomography and MRI in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review gynecology. Oncology 2003; 91: 59-66.
25.    Kaku T, Yoshikawa et al: Conservative therapy for adenocarcinoma and atypical endometrial hyperplasia of the undometrium in young women: contral pathologic review and treatment outcome. Concerfull 2001; 167: 39- 48.
26.    Biannopoulos, T et al. levonorgestrol releasing ihtrauterine system as a therapy for WCC. Gynecol Oncol 2004; 95: 762- 764.
27.    Luis chivas fernado et al: sparing fertility in young patients with EMC. Gynecol oncol 111 (2008). 5101-5104.
28.    Siriwan tamgitig et al: fertility sporitiy in EMC: Gynecol and Obsete invest 2009; 67: 250-268.
 
 


برای نظر دادن ابتدا باید به سیستم وارد شوید. برای ورود به سیستم اینجا کلیک کنید.

تهران، خیابان کریم خان زند، خیابان سنایی، نبش
خیابان شهید نژادکی، پلاک2، طبقه 3، واحد5
021-88309564-6 : تلفن
naigo_ir@yahoo.com : ایمیل
021-88309567 : فکس