مقالات

اصول کنترل خونریزی بعد از زایمان

دکتر محبوبه شیرازی،دکتر ماندانا لطفی  ۱۳۹۱/۰۵/۰۱
  فایلهای مرتبط
زمینه و هدف: خونریزی مامایی هنوز یکی از علل مهم مرگ مادر در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه می‌باشد.2و1 خونریزی به عنوان علت عمده موربیدیته شدید مادران هم در کشورهای توسعه یافته و هم در کشورهای در حال توسعه ظاهر می‌شود.3 در اسکاتلند میزان خونریزی تهدید کننده حیات (خونریزی‌ بیش از 5/2 لیتر یا دریافت بیش از 5 واحد تزریق خون و یا نیاز به درمان اختلال انعقادی پس از یک حادثه حاد) 7/3 در هر 1000 مادر تخمین زده می‌شود.4 به دلیل اهمیت خونریزی پس از زایمان به عنوان علت اصلی مرگ و میر و بیماری‌زایی در مادران و به دلیل یافتن شواهدی که در اکثریت موارد منجر به مرگ مراقبت‌ها پایین‌تر از حد استاندارد بوده است خونریزی مامایی باید به عنوان یک اصل اولیه درمانی برای هر جامعه‌ای در نظر گرفته شود و اصول راهنمایی استانداردی در آن گنجانده شود. خونریزی مامایی شامل خونریزی‌های قبل و پس از زایمان است این اصول راهنما محدود به کنترل خونریزی‌های پست پارتوم می‌باشد، اما خونریزی قبل از زایمان در اغلب موارد با خونریزی بعدی پس از زایمان همراهی دارد که این اصول راهنما شامل حال این بیماران نیز می‌شود.

زمینه و هدف
 
تعریف خونریزی پس از زایمان
خونریزی اولیه پس از زایمان شایع‌ترین فرم خونریزی‌های ماژور مامایی است. تعریف آن شامل از دست دادن ml500 یا بیشتر خون از دستگاه ژنیتال در عرض 24 ساعت اول پس از زایمان می‌باشد5 که به دو دسته تقسیم می‌شود:
1- خونریزی خفیف (مینور) بین ml1000-500. 2- خونریزی ماژور بیشتر از ml1000 می‌باشد.
خونریزی ماژور خود به دو گروه تقسیم می‌شود: 1- خونریزی متوسط (ml2000-1000). 2- خونریزی شدید (بیشتر از ml2000).
توصیه‌های این دستورالعمل در مورد زنانی کاربرد دارد که دچار خونریزی اولیه پس از زایمان در حد بیشتر از ml500 می‌شوند. خونریزی ثانویه پس از زایمان به خونریزی شدید و غیرطبیعی از کانال زایمانی بین 24 ساعت پس از زایمان تا 12 هفته پس از آن اطلاق می‌شود6 این دستورالعمل همچنین شامل توصیه‌هایی جهت کنترل خونریزی‌های شدید ثانویه پس از زایمان می‌باشد. زنان مبتلا به اختلالات خونریزی دهنده مانند هموفیلی یا زنان تحت درمان آنتی‌کواگولان میزان خطر بالاتری جهت بروز خونریزی پس از زایمان دارند. این راهنما شامل این شرایط خاص یا بیمارانی که رضایت به دریافت خون نمی‌دهند نمی‌شود. راهنما جهت این بیماران از سایر منابع قابل دسترسی است.10-7
اصول راهنما جهت ارزیابی خونریزی پس از زایمان
این اصول راهنما بر پایه گایدلاینی که در سال 1998 جهت کنترل خونریزی پس از زایمان طراحی شده پایه‌ریزی شده است.11 تعریف مرسوم who از خونریزی اولیه پس از زایمان تمامی موارد خونریزی بیش از ml500 را در بر می‌گیرد.13و12 بیشتر مادران انگلیسی می‌توانند با این میزان خونریزی دست و پنجه نرم کنند.15و14 و حجم تخمینی بیش از ml1000 خونریزی به عنوان نقطه حد مرزی خونریزی ماژور پس از زایمان که بایستی با شروع مراقبت‌های اورژانس همراه باشد در نظر گرفته می‌شود.16 حجم خون بر اساس لیتر است. جهت تخمین خون از دست رفته به وزن بیمار و هموگلوبین اولیه باید دقت شود. هموگلوبین کمتر از 11 قبل از زایمان هموگلوبین پایین در نظر گرفته می‌شود و باید به طور مناسبی قبل از زایمان درمان شود همچنین شواهدی وجود دارد که آنمی فقر آهن فرد را مستعد آتونی می‌نماید چرا که کاهش میوگلوبین رحمی مسبب کاهش فعالیت عضلانی رحم و انقباض آن می‌شود. خونریزی به میزان ml1000-500 در غیاب علایم بالینی شوک زنگ هشداری برای ارزیابی اولیه و آمادگی برای احیاء می‌باشد در حالی که خونریزی بیشتر از ml1000 (یا با مقادیر کمتر ولی با علایم شوک، تاکیکاردی، افت فشارخون، تاکی‌پنه، الیگوری، یا تأخیر در پرشدگی مویرگ‌های محیطی) ما را به سمت یک پروتکل کامل ارزیابی احیاء و کنترل و بند آوردن خونریزی هدایت می‌کند. به دلیل افزایش فیزیولوژیک حجم خون در بارداری، حجم کلی خون در زمان ترم ml/kgr100 می‌باشد مثلا خانمی با وزن 70 کیلوگرم به طور متوسط حجم کلی خون وی ml7000 است.17 از دست دادن بالغ بر 40% حجم خون یعنی حدود ml2800 تهدید کننده حیات در نظر گرفته می شود. به نظر می‌رسد که پروتکل‌های خونریزی پست‌پارتوم بایستی در مقادیر تخمینی به مراتب پایین تر از این عدد اجرا شود. چرا که هدف اداره وضعیت برای جلوگیری از خونریزی با مقادیر تهدید کننده حیات می‌باشد. از آنجا که تخمین چشمی خون از دست رفته اغلب کمتر از میزان واقعی خونریزی می‌باشد،19و18 روش‌های دقیق‌تری بایستی مورد استفاده قرار گیرد، از جمله جمع‌آوری پارچه‌ها و گازهای خونی شده در زایمان واژینال و وزن کردن آن‌ها.20 دستورالعمل‌های نوشته شده و تصویری می‌تواند به کارکنان بخش زایمان برای تخمین مقادیر خون از دست رفته کمک کند.21

پیشگیری از خونریزی پس از زایمان
عوامل خطر حین و قبل از زایمان باید ارزیابی شود. برنامه‌های مراقبتی باید در صورت وجود این عوامل خطر تعدیل شوند. پزشکان بایستی از عوامل خطر خونریزی پست‌پارتوم آگاه باشند و باید در زمان مشاوره خانم‌های حامله در مورد محل زایمان این عوامل خطر را در نظر داشته باشند تا زایمان در محلی انجام شود که برای مادر و جنین کاملا بی‌خطر باشد.
بیشتر موارد خونریزی پس از زایمان عامل خطر شناخته شده‌ای ندارد.
دخالت فعال در مرحله سوم زایمان سبب کاهش خونریزی و بالطبع کاهش خطر PPH (خونریزی پس از زایمان) می‌شود.
تجویز اکسی‌توسین پروفیلاکسی به همه زنان در مرحله سوم لیبر میزان خونریزی پس از زایمان را 60% کاهش می‌دهد.
در خانم‌هایی که عامل خطری جهت بروز خونریزی پست پارتوم ندارند داروی انتخابی جهت پروفیلاکسی و پیشگیری از خونریزی در مرحله سوم زایمان اکسی‌توسین عضلانی به میزان 10-5 واحد می‌باشد.
برای زنانی‌که سزارین شده‌اند 5 واحد اکسی‌توسین داخل وریدی بایستی برای تقویت انقباضات رحم و در نتیجه کاهش خونریزی مورد استفاده قرار گیرد.
یک دوز بولوس اکسی‌توسین گزینه مناسبی جهت بعضی از زنان نمی‌باشد مانند زنان مبتلا به اختلالات قلبی عروقی ماژور و دوز پایین داخل وریدی می‌تواند گزینه مناسب‌تری باشد.
سنتومترین (Alliance) را می‌توان در غیاب هیپرتانسیون به عنوان مثال در بیمارانی که قبل از زایمان هموگلوبین پایین دارند استفاده کرد که باعث کاهش خطر بروز خونریزی خفیف بعد از زایمان (cc1000-500) می‌شود اما سبب افزایش استفراغ نیز می شود.
میزوپروستول به اندازه اکسی‌توسین موثر نیست، اما ممکن است وقتی که اکسی‌توسین در دسترس نیست استفاده شود مثلا زایمان‌هایی که در منزل انجام می‌شود.
در همه زنانی که سابقه سزارین داشته‌اند، باید محل جفت به وسیله سونوگرافی مشخص شود. در مراکزی که امکانات بیشتری دارند MRI جهت تعیین آکرتا یا پرکرتا مفید است. زنان با جفت آکرتایاپرکرتا در معرض خطر زیاد خونریزی پس از زایمان هستند. اگر قبل از زایمان این وضعیت تشخیص داده شد باید مشاوره بیهوشی انجام شود و امکان دسترسی سریع به خون، پلاسمای تازه منجمد و پلاکت وجود داشته باشد. زمان و مکان زایمان از پیش تعیین شده باشد تا امکان دسترسی به مراقبت‌های شدید وجود داشته باشد.
شواهد در دسترس جهت انسداد یا آمبولیزاسیون پروفیلاکتیک (پیشگیری کننده) روی شرایین لگنی در موارد پلاسنتا آکرتا ارزش مساوی دارند و نیاز به ارزیابی‌های بیشتر وجود دارد.
محققینی از آمریکا22 انگلستان24و23 و زیمباوه25 داده های مربوط به مطالعات مورد- شاهدی متعدد را مورد تجزیه و تحلیل قرار دارند تا ریسک مرتبط با فاکتورهای مختلف قبل از زایمان را به صورت کمی در آورند. مطالعات Stones و همکاران23 و کوبس و همکاران22 داده‌هایی را در مورد فاکتورهای خطری که در زمان لیبر و زایمان ظاهر می‌شوند ارایه می‌دهند. جامعه زنان و مامایی کانادا دستورالعملی را برای پیشگیری و کنترل خونریزی بعد از زایمان ارایه داده است26 این دستورالعمل علل خونریزی پس از زایمان را به یکی از 4 اختلال تروما، تون، ترومبین، بافت یا ترکیبی از آنها نسبت داده است و جهت سهولت four Ts نامیده است. چهار مطالعه در Cochrane بر پروفیلاکسی در فاز سوم لیبر برای زنان تحت زایمان واژینال تأکید کرده‌اند.27 در مطالعه اول نشان داده شده است که دخالت فعال در فاز سوم زایمان شامل استفاده از یوتروتونیک‌ها (منقبض کننده رحمی) بستن زودرس بندناف و کشش کنترل شده بندناف پس از جدا شدن کامل آن می‌باشد که سبب کاهش خونریزی پس از زایمان و کوتاه شدن مرحله سوم زایمان می‌شود. هر چند که مداخله فعال همچنین منجر به افزایش بروز تهوع، استفراغ و افزایش فشارخون شد. یکی دیگر از مطالعات Cochrane شامل هفت آزمون بود که استفاده پیشگیرانه از اکسی‌توسن را با عدم استفاده از عوامل یوتروتونیک مقایسه کرده بودند.28 نتایج به‌دست آمده به این ترتیب بود که اکسی‌توسین خطر بروز خونریزی پست‌پارتوم را تا 60% و نیاز به اکسی‌توسین درمانی را تا 50% کاهش می‌داد. یک مطالعه جدیدتر در Cochrane استفاده پروفیلاکتیک از ارگومترین- اکسی‌توسین را با اکسی‌توسین در فاز سوم لیبر مقایسه کرده است.29 این مطالعه نشان داده است که سنتومترین (اکسی‌توسین، ارگومترین)، 5 واحد اکسی‌توسین و 10 واحد اکسی‌توسین کارایی مشابهی در پیشگیری از خونریزی پست‌پارتوم با مقادیر بالاتر از ml1000 دارند. تنها در موارد خونریزی پست‌پارتوم به حجم ml1000-500 سنتومترین کمی موثرتر از اکسی‌توسین ظاهر شد (نقش پیشگیرانه) اما در استفاده از آن باید عوارض جانبی آن مثل تهوع، استفراغ و افزایش فشارخون در مقایسه با کاهش خونریزی در نظر گرفته شود.30 تزریق عضلانی 5 واحد اکسی‌توسین به عنوان روش انتخابی پروفیلاکسی در مرحله سوم لیبر در انگلستان در نظر گرفته می شود. یوتروتونیک‌های تزریقی مرسوم در پروفیلاکسی روتین به پروستاگلاندین‌ها ارجح‌اند و مطالعه بر روی پروستاگلاندین‌ها در زمینه خونریزی‌های مامایی باید بر روی درمان (و نه پیشگیری) فوکوس کنند. میزوپروستول با دوز µgr600 خوراکی به اندازه 10 واحد اکسی‌توسین وریدی در پیشگیری از بروز خونریزی پست‌پارتوم موثر نیست. همچنین باعث افزایش عوارض جانبی می‌شود.31 اگرچه در شرایطی که اکسی‌توسین در دسترس نیست یا امکانات مراقبت پس از زایمان محدودند مثل زایمان در منزل، از میزوپروستول جهت کاهش خونریزی پس از زایمان می‌توان استفاده کرد. چهار مطالعه تصادفی یوتروتونیک‌های مختلف را برای پیشگیری از خونریزی پس از زایمان در زنان تحت سزارین مقایسه کرده‌اند35-32 که در نهایت 5 واحد اکسی‌توسین به صورت تزریق آهسته وریدی جهت پیشگیری از خونریزی پست‌پارتوم در موارد سزارین استاندارد شناخته شده است.36 یک اکسی‌توسین طولانی اثر- کاربی‌توسین، جهت کاهش خونریزی پست پارتوم پس از سزارین در انگلستان مورد تأیید قرار گرفته است. مطالعات پیشنهاد کرده‌اند که تک دوز (mgr100) کاربی‌توسین حداقل به اندازه اکسی‌توسین تزریقی موثر است.38و37 مطالعات همچنین کاربی‌توسین را با سنتومترین39 و انفوزیون اکسی‌توسین40 در زایمان واژینال مقایسه کرده‌اند که کاربی‌توسین حداقل در حد رژیم‌های مرسوم موثر است. اما به دلیل قیمت بالا و اطلاعات ناکافی در مورد آن توصیه نمی‌شود.
چسبندگی غیرطبیعی جفت (پلاسنتا آکرتا یا انواع شدیدتر آن پرکرتا و اینکرتا) با خونریزی کشنده و مرگ و میر بالا همراه است. انسیدانس آن رو به افزایش است و به خصوص با سزارین‌های مکرر- مرتبط است.41 به وسیله سونوگرافی یا MRI می‌توان قبل از تولد برخی از چسبندگی‌های غیرطبیعی را تشخیص داد. در این حالت امکان کنترل دقیق قبل از زایمان و به حداقل رساندن خونریزی و موربیدیتی وجود دارد.44-41 باقی‌گذاشتن جفت در رحم پس از زایمان نوزاد با انسزیون فوندال کلاسیک رحمی یک پروسیجر با حداقل خونریزی است ارزش درمان بعدی با متوتروکسات در حال تحقیق است.45
حداقل هفت گروه از محققین از نقش مداخله‌های تصویربرداری قبل از زایمان در مواردی که جفت آکرتا قبل از زایمان تشخیص داده می شود گزارش هایی داده‌اند.51-46و42 مداخلات شامل بستن شرایین لگنی با بالون یا آمبولیزاسیون می‌باشند. این مطالعات به طور کلی شامل 36 بیمار بود که نتایج گزارش شده شامل تخمین خون از دست رفته، زمان سپری شده در ICU و نیاز به تزریق خون یا هیسترکتومی بود. سه مطالعه اول به این نظر بودند که مداخله پیشگیرانه رادیولوژیک موثر می باشد.48-46
در حالی که از نظر مطالعات دیگر سودمند نبود.51-49و42 یک مطالعه دیگر نقش پیشگیرانه آمبولیزاسیون آنژیوگرافیک را در موارد آکرتای تشخیص داده شده قبل از زایمان بررسی کردند که نتایج امیدوارکننده بود.53و52

چگونه خونریزی پس از زایمان را اداره کنیم؟
به محض تشخیص خونریزی پست‌پارتوم اداره آن شامل 4 جزء می باشد که بایستی هم‌زمان به هر 4 نکته توجه شود: ارتباط با همه متخصصین مرتبط، احیاء، مونیتورینگ و بندآوردن خونریزی. تأکید می‌شود که همه اینها باید همزمان انجام شود و نکته مهم اینکه ممکن است خونریزی پست‌پارتوم خفیف به سادگی به خونریزی پست‌پارتوم شدید تبدیل شود و گاهی قابل افتراق نیستند. نحوه اداره خونریزی پست‌پارتوم در این گایدلاین مربوط به مرکزی است که دسترسی به امکانات آزمایشگاه و بانک خون مجهز و متخصصین زنان و بیهوشی ماهر دارد. در موقعیت‌هایی که خونریزی پست‌پارتوم در جایی‌که شرایط متفاوت دارد اتفاق می افتد (مثل زایمان در منزل یا مرکزی که زایمان توسط ماما انجام می شود) نقش متخصصین مرکز برقرار کردن کمکهای اولیه تا زمان تنظیم هماهنگی با یک مرکز مجهز مشاوره شده جهت انتقال مادر می‌باشد.
*برقراری ارتباط:
◄وقتی بیمار مبتلا به خونریزی پست‌پارتوم است چه کسی باید در جریان قرار گیرد؟
◙ارزیابی‌های اولیه در موارد خونریزی پست‌پارتوم مینور: (خون از دست رفته ml1000-500، بدون علایم بالینی شوک)
●مامای مسئول را آگاهی کنید.
●پرسنل زنان و بیهوشی آموزش دیده در زمینه خونریزی پست‌پارتوم که در مرکز مستقر هستند آگاهی کنید.
◙پروتکل کامل برای خونریزی پست‌پارتوم ماژور:
●تماس با یک مامای ماهر (علاوه بر مامای مسئول)
●تماس با متخصص زنان با درجه بینابینی (یک مشاور در جریان باشد).
●تماس با بیهوشی (یک مشاور در جریان باشد).
●یک هماتولوژیست بالینی به حالت آنکال باشد.
●آزمایشگاه انتقال خون آماده باش باشد.
●فراخواندن افرادی جهت حمل خون و نمونه‌ها
●یک نفر از اعضای تیم که مهارت کافی دارد مسئول ثبت وقایع، مایعات، داروها و علایم حیاتی شود.
◄درگیر کردن زود هنگام پرسنل ارشد مناسب شامل تیم بیهوشی و متخصصین آزمایشگاهی اساس اداره PPH هستند. پرسنل انتقال خون و متخصصین بالینی باید با یکدیگر در ارتباط باشند و هم‌سویی و تفاهم در مورد یک‌سری اصول داشته باشند که شامل موارد زیر است: 1- فرم استاندارد واژه‌ها (به عنوان مثال استفاده از واژه خون Compatible یا group specific) جهت استفاده بیماران. 2- یک مقیاس زمانی مشخص جهت آماده شدن فراورده‌های مختلف
استفاده از واژه (خونریزی مامایی شدید کنترل شده) یا (خونریزی مامایی شدید در حال پیشرفت) ممکن است برای توصیف وضعیت اورژانسی به کار رود.
مسئله حیاتی این است که متخصصین زنان و بیهوشی غیر ارشد بایستی در تماس مستقیم با همکاران ارشد باشند و در صورت نیاز خواستار حضور آنها شوند. پرسنل ارشد باید جوابگوی پرسنل غیر ارشد و ماماها باشند. اگر مامای مشاهده گر بیمار نیاز به یک متخصص مشاور را احساس کرد، باید قادر به تماس با همکاران مشاور باشد و باید بتواند علی‌رغم مخالفت متخصص زنان غیرارشد این کار را انجام دهد. ارتباط با بیمار و پدر فرزندش بسیار مهم است و آنها باید واضحا در جریان آنچه دارد به وقوع می پیوندد قرار گیرند اگرچه بسیار ترسناک است.

◄احیاء
یک ارزیابی اولیه بیمار دچار کلاپس یا خونریزی شدید باید رویکرد ساده ABC را دنبال کند و پروسه احیا همزمان با تلاش برای شناسایی مشکل صورت گیرد. اقدامات انجام شده جهت احیاء و کنترل خونریزی به درجه شوک بستگی دارد.

A&B◙: راه هوایی و تنفس
یک غلظت بالای اکسیژن 15-10 لیتر در دقیقه به وسیله یک ماسک صورت باید دریافت شود، بدون توجه به غلظت اکسیژن مادر. اگر راه هوایی دچار مشکل است مثلا در اثر نقص هوشیاری، دستیار بیهوشی باید سریعا فراخوانده شود. معمولا به محض بهبود سیستم گردش خون و جبران حجم در گردش کنترل راه هوایی و سطح هوشیاری بهبود می یابد.
:C◙ ارزیابی گردش خون
بیمار دو راه وریدی با آنژیوکت شماره 14 داشته باشد و cc20 خون جهت آزمایشات تشخیصی فرستاده شود که شامل شمارش کامل خون، بررسی انعقادی، الکترولیت‌ها و کراس مچ (4 واحد خون) می‌باشد.
متناسب با درجه شوک باید اقدامات اورژانسی احیاء و سعی در کنترل خونریزی انجام شود.
● اقدامات اساسی در خونریزی پست‌پارتوم مینور: (ml1000-500 خونریزی یا فقدان علایم شوک)
1-    فراهم کردن یک مسیر وریدی شماره 14
2-    شروع انفوزیون کریستالوئید
پروتکل کامل جهت خونریزی پست‌پارتوم ماژور: (خونریزی بیش از cc1000 و ادامه خونریزی یا وجود علایم بالینی شوک)
1-    ارزیابی راه هوایی
2-    ارزیابی تنفس
3-    ارزیابی گردش خون
4-    دادن اکسیژن با دوز مناسب (litr15-10 در دقیقه)
5-    فراهم کردن دو راه داخل وریدی شماره 14 (آنژیوکت نارنجی)
6-    پوزیشن Flat
7-    بیمار را گرم نگه دارید.
8-    تزریق خون در اولین فرصت
9-    تا زمان فراهم شدن خون 5/3 لیتر کریستالوئید گرم شده و یا کلوئید (litr2-1) با سرعت مورد نیاز تزریق شود.
10-    بهترین تجهیزات باید جهت تزریق مایعات گرم سریع در دسترس باشد
11-    فیلترهای اختصاصی خون نباید استفاده شود، زیرا از سرعت انفوزیون می کاهد.
12-    جایگزینی تزریق فاکتور VIIa باید بر اساس نتایج آزمون‌های انعقادی باشد.
مایع درمانی و تزریق محصولات خونی
کریستالوئید: تا 2 لیتر محلول هارتمن
کلوئید: 2-1 لیتر تا فراهم شدن خون
خون: کراس مچ شده تزریق شود. اگر خون کراس‌مچ شده در دسترس نیست خون غیرکراس مچ اما اختصاصی گروه خون بیمار (Group specific) یا o منفی تزریق شود.
FFP: 4 واحد برای هر شش واحد سلول قرمز و یا PT/PTT بیشتر از 5/1 برابر نرمال می‌دهیم (معادل ml/kgr15-12 یا حجم کلی یک لیتر)
پلاکت: در صورت شمارش پلاکتی کمتر از /l109*50
کرایوپرسیستات: در صورت فیبرینوژن کمتر از gr/litr1
سنگ بنای احیاء در خونریزی پست‌پارتوم جایگزینی حجم خون و حفظ ظرفیت انتقال اکسیژن است. جایگزینی حجم باید بر اساس میزان خون از دست رفته باشد که اغلب کمتر از میزان واقعی تخمین زده می‌شود.54و21 خون سازگار بهترین فرآورده‌ای است که در خونریزی وسیع می توان در صورت نیاز به جای خون از دست رفته جایگزین کرد که در قالب packed cell در صورت نیاز در سریع‌ترین زمان ممکن باید تزریق شود.
تابلوی بالینی مهم‌ترین و اصلی‌ترین فاکتور تعیین کننده تزریق خون است و نباید زمان را برای آماده شدن آزمایشات پاراکلینیکی از دست داد.56و55 متخصصین زنان باید از تجربیات همکاران بیهوشی، هماتولوژی و طب تزریق خون در تعیین مناسب‌ترین ترکیب محلول های وریدی، خون و محصولات خونی برای ادامه احیاء استفاده کنند. یک گاید لاین در سال 2006 57 به طور خلاصه اهداف درمانی اصلی در مدیریت خونریزی شدید را به شرح ذیل آورده است:
Hb>8gr /dl
Plt>75*109 /litr
Prothrombin<1.5mean control
Activated prothrombin time <1.5 mean control
Fibrinogen> 1gr /litr

برای احیاء از چه مایعاتی می توان استفاده کرد؟
توافق بر این است که 5/3 لیتر مایعات که دو لیتر آن سرم گرم هارتمن باشد در اولین فرصت ممکن تزریق شود و در ادامه 5/1 لیتر کولوئید گرم اگر هنوز خون در دسترس نیست تزریق گردد. این حجم ماگزیمم مقدار مایعی است که می توان تا آماده شدن خون به بیمار تزریق کرد. در مورد مناسب‌ترین مایعات جهت احیاء حجم اختلاف‌نظر وجود دارد.59-57
اما آنچه بیشتر از ماهیت مایع تزریقی اهمیت دارد جایگزینی سریع و گرم کردن مایعات تزریقی است. بیمار باید گرم نگه داشته شود. اگر خون کامل کراس مچ شده پس از انفوزیون 5/3 لیتر حجم هنوز آماده نشده باشد بهترین جایگزین در دسترس جهت حفظ ظرفیت اکسیژن باید استفاده شود. مناسب‌ترین جایگزین متفاوت خواهد بود و بستگی به شرایط و وضعیت بیمار دارد. گروه خون O منفی ممکن است مناسب‌ترین جایگزین برای اجتناب از تزریق خون کراس مچ نشده در یک اورژانس خونریزی باشد. همه واحدهای انجام دهنده زایمان به ویژه واحدهای بدون بانک خون باید ذخیره خون O منفی داشته باشند. حداقل تعداد واحدهای خون O منفی موجود در مرکز با دستورالعمل‌های محلی و بر اساس مدت زمان لازم برای تأمین واحدهای بیشتر خون صورت می‌گیرد. مراکز زایمانی کوچک دور از بانک خون به تعداد واحدهای بیشتری نیازمندند به علاوه بیمارانی‌که عوامل خطر خونریزی پست‌پارتوم را دارند نباید در بیمارستان‌هایی که بانک خون ندارد زایمان کنند.7 این توصیه هماهنگ با آخرین دستورالعمل‌ها در مورد تزریق خون در مامایی می‌باشد.60 در صورت اورژانسی بودن تست هموگلوبین باید کنار تخت بیمار انجام شود و امکان تزریق خون وجود داشته باشد اما استاندارد کنترل کیفیت آموزشی پرسنل و پروسیجرهای جراحی باید بر اساس دستورالعمل‌های بیمارستانی باشد. جزئیات تست هموگلوبین و ریسک‌خطای آن در www.shotuk.org آمده است.61 حفظ سلول‌های خونی حین عمل و پروسه‌ای که خون از دست رفته حین عمل جمع‌آوری شده، فیلتره و شسته می شود تا خون اتولوگ برای تزریق به بیمار تولید شود به طور معمول در جراحی‌های قلب، ارتوپدی و جراحی‌های عروق استفاده می‌شود و با کاهش نسبی تزریق خون به میزان 39% و کاهش ریسک مطلق تا 23% ارتباط داشته است. در این روش عوارض کلینیکی نامطلوبی مشاهده نشده است.63و62  اگرچه مطالعات بزرگ آینده‌نگر زیادی راجع به اتوترانسفیوژن در مامایی انجام نشده است اما شواهد اخیر استفاده از آن را در مامایی تأیید کرده است. اما اطلاعات بیشتری جهت استفاده بالینی از آن مورد نیاز است.64
یک بررسی آماری در سال 2007 در انگلستان نشان داد که در سال 2005 و 2006 38% واحدهای زایمان از اتوترانسفیوژن استفاده کرده‌اند.65 ترس‌هایی در مورد خطرات استفاده از این روش در مامایی وجود دارد. مشکل بالقوه جداسازی مایع آمنیوتیک و درجه آلودگی با سلول‌های خون جنین می‌باشد که می‌تواند منجر به حساس شدن مادر شود. در زنان با گروه خون منفی برای جلوگیری از حساس شدن دوز استاندارد روگام بایستی اضافه شود.66
* از کدامیک از اجزاء خون می‌توان استفاده کرد؟
وقتی که خون از دست رفته به l5/4 رسید (80% حجم خون) و حجم زیادی از مایعات وریدی جایگزین شد نقص فاکتورهای انعقادی ایجاد می‌شود و در این زمان بایستی از سایر فرآورده‌های خونی استفاده کرد.
تا یک لیتر FFP و 10 واحد کرایوپرسیتات به صورت تجربی در خونریزی‌های وسیع تا آماده شدن جواب آزمایشات انعقادی داده می‌شود.67 چنین استفاده تجربی از FFP و کرایوپرسیستات هماهنگ با دستورالعمل کمیته انگلیسی استانداردهای هماتولوژی می‌باشد.68و61و57
*آیا جایی برای استفاده از فاکتور VIIa نوترکیب وجود دارد؟
فاکتور VII فعال شده نوترکیب برای درمان هموفیلی تولید شد. در طول دهه اخیر، همچنین برای کنترل خونریزی در سایر شرایط استفاده شده است. یک مقاله مروری در سال 2007، 65 مورد بیمار درمان شده با فاکتور VII فعال نوترکیب را برای خونریزی پست‌پارتوم شرح داد. فاکتور VIIa نوترکیب در موارد فوق باعث کاهش خونریزی شده بود، هرچند که 30 مورد از 65 بیمار فوق تحت هیسترکتومی حول و حوش زایمان قرار گرفته بودند. در مواجهه با خونریزی پست‌پارتوم تهدید کننده حیات و در مشاوره با یک هماتولوژیست، فاکتور VIIa نوترکیب ممکن است به عنوان درمان کمکی در کنار درمان‌های دارویی و جراحی استفاده شود. دوز پیشنهادی 90 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن می باشد که در غیاب پاسخ بالینی در عرض 30-15 دقیقه قابل تکرار است.70 اگرچه شواهد واضحی در مورد ایجاد ترومبوز در موارد استفاده از فاکتور VIIa نوترکیب در مامایی وجود ندارد مواردی از ترومبوز در استفاده از آن در عمل‌های جراحی قلب گزارش شده است.73-71
زنان مبتلا به خونریزی پست‌پارتوم در معرض از دست دادن فیبرین و هیپوفیبرینوژنمی شدید هستند. که به ویژه در موارد خونریزی‌های شدید که کاندید درمان با فاکتور VIIa نوترکیب می‌شوند، مشاهده می شود. فاکتور VIIa نوترکیب در صورت عدم وجود فیبرینوژن یا ترومبوسیتوپنی شدید (plt<20109/l) موثر نیست. بنابراین، قبل از تزریق فاکتور VIIa نوترکیب بایستی فیبرینوژن بالای gr/lit1 و پلاکت بیش از /lit10920 باشد. اگر پاسخ بالینی به فاکتور VIIa نوترکیب مطلوب نیست، فیبرینوژن و پلاکت باید چک و اصلاح شود (بر حسب مورد توسط کرایوپرسیتات، فیبرینوژن یا پلاکت) قبل از اینکه دوز دوم فاکتور VII داده شود.
*آیا جایی برای استفاده از دارهای فیبرینولیتیک وجود دارد؟
اگرچه شواهد ضد و نقیض است، نظر بر این است که مهارکننده‌های فیبرینولیتیک (از قبیل Tranexamic acid) جایگاهی در درمان خونریزی مامایی ندارند.67و57

*بررسی و مونیتورینگ
◄چه بررسی‌هایی باید انجام شود و بیمار چگونه باید مونیتور شود؟
ارزیابی‌های اولیه در PPH خفیف: (خونریزی ml1000-500، خونریزی متوقف شده و شواهد بالینی شوک وجود ندارد)
ml (A 20 خونگیری جهت:
1-    گروه خون و Rh
2-    شمارش کامل خون
3-    تست‌های انعقادی از قبیل فیبرینوژن
(B فشارخون و نبض هر 20 دقیقه چک و ثبت شود.
*پروتکل کامل برای خونریزی پست‌پارتوم ماژور (خونریزی بیشتر از ml1000 که تداوم داشته باشد یا وجود علایم بالینی شوک)
1-    انجام خونکیری جهت: کراس مچ (حداقل 4 واحد)، شمارش کامل خون، تست‌های انعقادی شامل فیبرینوژن و تست‌های عملکرد کبد و کلیه (Baseline)
2-    بررسی درجه حرارت هر 15 دقیقه
3-    ادامه ثبت فشارخون، پالس، تعداد تنفس (از اکسی‌متر و الکتروکاردیوگرام و دستگاه ثبت خودکار فشارخون استفاده کنید).
4-    سوند فولی جهت کنترل حجم ادرار تعبیه شود.
5-    دو عدد آنژیوکت محیطی 14 یا 16 داشته باشد.
6-    مانیتور راه‌های شریانی را در نظر بگیرید (به محض اینکه پرسنل آموزش دیده با تجربه برای تعبیه در دسترس باشد).
7-    انتقال بیمار به ICU به محض کنترل خونریزی یا به یک واحد ویژه وابسته به بخش زایمان مناسب است.
8-    ثبت بالانس مایعات، خون، محصولات خونی و پروسیجرها

جایگزینی مایعات و استفاده از خون و محصولات خونی باید به دقت مونیتور شود و مقادیر تجویز شده باید و با نظر پزشک مسئول (مشاور بیهوشی یا مشاور زنان) باشد. باید از نتایج CBC و تست‌های انعقادی تحت راهنمایی هماتولوژیست کمک گرفته شود CBC تخمین هماتوکریت و شمارش پلاکت را نیز شامل می‌شود. تست‌های انعقادی شامل زمان پروترومبین، زمان ترومبین، زمان ترومبوبلاستین نسبی و سنجش فیبرینوژن می‌باشد. پیشنهاد می‌شود بسته های لوله‌های نمونه‌گیری در یخچال‌های بخش زایمان (از نظر تاریخ انقضاء چک شده باشند) برای شرایط اورژانس آماده باشد.61
وجود راه وریدی مرکزی نه تنها وسیله‌ای برای مونیتور فشار ورید مرکزی (CVP) بلکه مسیری برای جایگزینی سریع مایعات است. اگرچه آستانه شروع مونیتورینگ تهاجمی مورد بحث است، برخی محققان دستیابی سریع به مونیتورینگ ورید مرکزی را توصیه می‌کنند.74و69و67و61و15 مونیتورینگ ورید مرکزی و فشار شریانی باید در زمانی‌که سیستم قلبی عروقی به وسیله خونریزی یا بیماری در خطر است مورد استفاده قرار گیرد. مونیتورینگ CVP به بیهوشی ماهر که مسئولیت این پروسیجر در مراحل اولیه به عهده او می‌باشد نیاز دارد. به نظر می‌رسد استفاده از سونوگرافی سبب شود پروسه را بی‌خطر انجام دهیم7 چرا که این پروسیجر با احتمال مرگ و میر همراه است.8 به محض کنترل خونریزی با توجه به شدت خونریزی بیمار باید به ICU یا به واحد مراقبت‌های ویژه وابسته به بخش زایمان منتقل شود. به محض کنترل خونریزی اصلاح انعقادی و پروفیلاکسی برای ترومبوز باید آغاز شود. زیرا خطر ترومبوز بسیار بالاست. در موارد ترومبوسیتوپنی که استفاده از پروفیلاکسی کنتراندیکه است می‌توان از وسایل فشاری پنوماتیک استفاده کرد. مونیتورینگ فیزیولوژیک مداوم لازم است و ثبت پارامترها در طول زمان در چارت می‌تواند دید خوبی از پیشرفت بالینی بیمار دهد. ارزیابی مداوم وضعیت فیزیولوژیک، حتی در زمانی که به نظر می‌رسد خونریزی متوقف شده است، برای تشخیص تداوم خونریزی لازم است. بیمار و همسر وی باید در جریان وضعیت قرار گیرند و در صورت امکان به آنها اطمینان خاطر داده شود.

*اداره وضعیت بیمار توسط متخصص بیهوشی:
حضور متخصص بیهوشی جهت ارزیابی سریع وضعیت لازم است تا شروع و ادامه احیاء برای تأمین حجم داخل عروقی و تأمین بی‌حسی/ بی‌هوشی مناسب انجام شود. ناپایداری قلبی عروقی کنتراندیکاسیون نسبی بی‌حسی موضعی است. بلوک سیستم سمپاتیک می‌تواند منجر به تشدید افت فشار ناشی از خونریزی شود. اگر وضعیت قلبی عروقی بیمار پایدار شود و شواهدی از اختلال انعقادی وجود نداشته باشد می توان از بی‌حسی موضعی استفاده کرد که بلوک اپیدورال مداوم به بلوک Spinal ارجح است. زیرا اجازه کنترل بهتر فشارخون و جراحی طولانی را می‌دهد. در صورت تداوم خونریزی و ناپایداری قلبی عروقی بی‌هوشی عمومی مناسب‌تر است. القاء سریع بهترین روش برای کاهش ریسک آسپیراسیون است. داروی القاء کننده باید کمترین خاصیت دیلاتاسیون عروق محیطی را داشته باشد و آدرنالین و آتروپین در زمان القاء بی‌هوشی در دسترس باشند. تهویه با غلظتهای بالای اکسیژن ممکن است تا زمان کنترل خونریزی مورد نیاز باشد.

*توقف خونریزی
علل خونریزی پس از زایمان ممکن است مرتبط با یک یا چند مورد از موارد زیر باشد. (four Ts)
تون (اختلال انقباضی رحم)
بافت (باقیماندن محصولات حاملگی)
تروما (به کانال تناسلی)
ترومبین (اختلال انعقادی)
شایع‌ترین علت خونریزی پست‌پارتوم اولیه آتونی رحم می‌باشد. در هر صورت معاینات بالینی باید برای رد سایر علل انجام شود: بقایای حاملگی (جفت، پرده‌ها، لخته) پارگی و هماتوم سرویکس یا واژن، پارگی رحم، هماتوم لیگامان پهن، خونریزی خارج تناسلی (به عنوان مثال پارگی ساب‌ کپسولر کبد)، وارونگی رحم.
وقتی آتونی رحم علت خونریزی است تا زمان قطع خونریزی بایستی اقدامات زیر انجام شود:
1-    فشار دو دستی رحم جهت تحریک انقباضات رحمی
2-    اطمینان از خالی بودن مثانه (کاتتر فولی).
3-    اکسی‌توسین 5 واحد تزریق آهسته داخل وریدی (تکرار دوز در صورت نیاز).
4-    ارگومترین mgr5/0 تزریق آهسته وریدی یا عضلانی (در زنان مبتلا به افزایش فشارخون منع مصرف دارد).
5-    انفوزیون سنتوسینون (40 واحد در ml500 محلول هارتمن با سرعت ml125 در ساعت) در صورتی که محدودیت مایعات نداشته باشیم.
6-    کاربوپروست mgr25/0 تزریق داخل عضلانی، تکرار دوز با فاصله حداقل 15 دقیقه و حداکثر تا 8 دوز (در زنان مبتلا به آسم منع مصرف دارد).
7-    تزریق مستقیم کاربوپروست به داخل میومتر mgr5/0، در افراد مبتلا به آسم منع مصرف دارد. (با مسئولین پزشک مسئول، زیرا جهت استفاده داخل میومتر توصیه نشده).
8-    میزوپروستول 1000 میکروگرم رکتال.

اگر اقدامات دارویی در کنترل خونریزی با شکست مواجه شود شروع درمان‌های جراحی هرچه سریع‌تر اقدام ارجح است. تامپوناد داخل رحمی به وسیله بالون یک اقدام اولیه مناسب جراحی برای بیشتر زنانی است که آتونی علت اصلی یا تنها علت خونریزی آنها است اگر این اقدام در کنترل خونریزی با شکست مواجه شد ادامه درمان باید به صورت مداخله جراحی باشد (با توجه به شرایط و امکانات قابل دسترسی) که شامل موارد زیر دست: 1- سوچور هموستاتیک رحمی از قبیل B-Lynch 2- بستن دو طرفه شرایین رحمی 3- بستن دوطرفه شرایین ایلیاک داخلی (هایپوگاستریک) 4- آمبولیزاسیون انتخابی شرایین.
توصیه می شود که دیاگرام تکنیک‌های سوچورهای رحمی همیشه در دسترس باشد. هیسترکتومی سریع نسبت به تأخیر آن به ویژه در پلاسنتا آکرتا و پارگی رحم ارجح است. یک پزشک مشاور دوم هم باید در تصمیم‌گیری جهت هیسترکتومی شرکت داشته باشد.
D◙: چه استراتژی مکانیکی و دارویی می توان به کاربرد؟
مالش فوندوس به سمت بالا، ماساژ دو دستی رحم و تخلیه مثانه برای تحریک انقباض رحم- قدم اول در خونریزی پست‌پارتوم است.

جهت استفاده از لباس ضد شوک غیرپنوماتیک نیاز به مطالعات بیشتری می باشد. علی‌رغم دهه‌ها استفاده تجربی در بالین، مطالعاتی در مورد مقایسه ارگومترین و اکسی توسین به عنوان خط اول درمان خونریزی پست‌پارتوم وجود ندارد. به نظر می‌رسد استفاده از هر دوی آنها مناسب باشد. البته، اکسی‌توسین درمان ارجح در زنان مبتلا به هیپرتانسیون یا پره‌اکلامپسی می‌باشد. دستورالعمل قبلی دوز اولیه 10 واحد اکسی‌توسین را به صورت تزریق آهسته داخل وریدی برای درمان خونریزی پست‌پارتوم توصیه می‌کرد.11 کماکان تزریق آهسته داخل وریدی 10-5 واحد توصیه می‌شود.76 هرچند که خطر افت شدید فشار در مورد آن گزارش شده است.73 نتیجتا توصیه می‌شود در مورد استفاده از دوز بولوس داخل وریدی، حداکثر دوز مورد استفاده 5 واحد باشد و به آهستگی تزریق شود. این دوز توصیه شده هماهنگ با گایدلاین‌های سایر مراکز می‌باشد.76و26 به طور مشابه مقایسه‌ای بین پروستاگلاندین F2 (کربوپروست) با سایر عوامل محرک رحم انجام نشده است. دو مطالعه در آمریکا 78و77 به ترتیب 26 و 237 بیمار را (که در آن‌ها از کربوپروست استفاده شده بود) بررسی کردند که کنترل خونریزی با موفقیت انجام شده بود و به ترتیب در 85% و 95% بیماران نیاز به مداخله جراحی نشده بود. دو مورد از چهار مورد عدم پاسخ مربوط به پلاسنتا آکرتا بود. در صورت وقوع خونریزی در زمان سزارین باید کربوپروست به داخل عضله میومتر تزریق شود. در صورت انجام لاپاراتومی به دنبال شکست درمان دارویی،‌ به محض در معرض قرارگرفتن رحم، اولین اقدام بایدتزریق کربوپروست به داخل میومتر رحم باشد. حتی می‌توان در صورت عدم لاپاراتومی کربوپروست را از طریق دیواره شکم به داخل میومتر تزریق کرد.
دو مطالعه سیستماتیک 79و5 روی میزوپروستول برای درمان خونریزی پست‌پارتوم تمرکز کرده‌اند که موثر بودن آن را گزارش کرده‌آند. در موارد عدم دسترسی به پروستاگلاندین‌های وریدی یا در موارد منع مصرف پروستاگلاندین F2 (معمولا آسم) میزوپروستول (PGE1) جانشین مناسبی است. شواهدی در مورد استفاده میزوپروستول در زمان شیردهی وجود ندارد، بنابراین یک فاصله زمانی 24 ساعته باید جهت شسته شدن دارو از خون در نظر گرفته شود.

*از چه درمان‌های جراحی می‌توان برای متوقف کردن خونریزی استفاده کرد؟
استفاده از عوامل دارویی به جز آنهایی که ذکر شد نباید مانع تأخیر جراحی شود. همچنانکه تصمیم به جراحی جهت هموستاز گرفته می‌شود مناسب‌ترین روش یا روش انتخابی بستگی به تجربه و مهارت جراح دارد. فشار دادن آئورت ممکن است روشی موقت اما موثر برای زمان دادن به پروسه احیاء‌ برای جایگزینی رحم و رسیدن کمک جراح مناسب باشد. قضاوت پزشکان ارشد با در نظر گرفتن پاریته و آینده تولیدمثلی بیمار جهت تصمیم‌گیری در مورد مداخله مناسب لازم است. تصمیم به هیسترکتومی باید توسط یک پزشک مشاور با تجربه گرفته شودو ترجیحا با یک پزشک مشاور با تجربه دیگر نیز مشورت شود و باید توسط یک جراح مجرب در زمینه هیسترکتومی انجام شود. تکنیک‌های جراحی تامپوناد و بخیه هموستاتیک ممکن است سریعا خونریزی را متوقف و تصمیم‌گیری سریع در مورد نیاز یا عدم نیاز به هیسترکتومی را تسهیل کند. هیسترکتومی زودرس به ویژه در موارد پلاسنتا آکرتا و پارگی رحم توصیه می‌شود. هیسترکتومی نباید آنقدر به تأخیر بیافتد که بیمار به شرایط بحرانی برسد. به ویژه زمانی که جراح تجربه اندکی در زمینه سایر روش‌های جراحی (محافظه‌کارانه) دارد. هیسترکتومی ساب‌توتال روش جراحی انتخابی در بسیاری از موارد خونریزی پست‌پارتوم منجر به هیسترکتومی می‌باشد مگر تروما به سرویکس یا سگمان تحتانی رحم داشته باشد که ریسک نئوپلازی در سرویکس در سالهای بعدی افزایش پیدا کند.

بالون تامپوناد: در سال‌های اخیر تامپوناد با استفاده از انواع مختلف بالون هیدروستاتیک باعث پک شدن رحم برای کنترل خونریزی پست‌پارتوم آتونیک شده است. در مطالعات مختلف از کاتتر فولی80 بالون باکری81 کاتتر ازوفاژیال بلک مور83و82 و کاندوم کاتتر84 استفاده شده است. بالون ارولوژیک Rusch به دلیل ظرفیت واقعی بیشتر، استفاده آسان و قیمت پایین ارجح می‌باشد.85 در یک مطالعه بالون تامپوناد از 78% هیسترکتومی‌ها (50 بیمار) جلوگیری کرد.1 مشابه این موفقیت در سایر تحقیقات نیز گزارش شده است. برخی از گزارشات در مورد بالون تامپوناد86و84 نوعی مداخله با عنوان تست تامپوناد را توصیف کرده‌اند. تست مثبت (کنترل خونریزی به دنبال باد کردن بالون) نشان‌دهنده عدم نیاز به لاپاراتومی است. در حالی که تست منفی (ادامه خونریزی پس از بادکردن بالون) اندیکاسیون شروع لاپاراتومی می‌باشد. شواهدی در مورد طول مدت قرار دادن بالون تامپوناد در محل وجود ندارد. اغلب 4 تا 6 ساعت برای رسیدن به هموستاز کافی است. بالون باید در ساعات روز خارج شود تا در صورت نیاز به مداخله بیشتر پرسنل و متخصصین ارشد حضور داشته باشند.83و82 قبل از خارج کردن بالون باید در محل خود کاملا تخلیه شود تا از عدم خونریزی اطمینان حاصل شود.
بخیه هموستاتیک: در طول سال‌ها تحقیقات، موفقیت بخیه های هموستاتیک را توصیف کرده اند.
بهترین نوع شناخته شده به‌وسیله B-1ynch در سال 1997 توصیف شده که جهت انجام آن نیاز به هیستروتومی می باشد. بنابراین نوع سوچور برای افرادی‌که سزارین شده اند کاملا مناسب است.87
یک مقاله مروری در سال 2005 نه مورد بیمارتوصیف کرده که در همه آنها بجز یک مورد سوچور B-1ynch موفقیت آمیز بوده است.8
در سال 2002 Hayman و همکاران یک سوچور فشاری اصلاح شده را توصیف کردند که نیاز به هیستروتومی ندارد.89
در سال 2007 Ghezzi و همکاران موفقیت در سوچور Hayman را در 10 زن از 11 زن که به این روش درمان شده بودند  گزارش کردند.90
بقیه نویسندگان انواع دیگر این بخیه‌ها را گزارش کردند. به‌عنوان مثال Hwe و همکاران موفقیت را در 14/14 زن که از تکنیک ساده شده بخیه فشاری عمودی استفاده کرده بودند گزارش کردند.
Kafali و همکاران موفقیت را در 3/3 زن با استفاده از نوع سوچور طراحی شده برای کنترل خونریزی با منشاء سرویکال گزارش کردند.92
این مطالعات بخیه های هموستاتیک را به‌عنوان یک تکنیك موفق در کنترل خونریزی پست‌پارتوم شدید و کاهش نیاز به هیسترکتومی پیشنهاد می کند.
در غیاب اطلاعات مقایسه ای هیچ روشی به دیگری ارجح نیست. متخصصین مامایی باید تحت نظر یک فرد مجرب با یک روش آشنا شوند.
پیشنهاد شده است که یک دیاگرام طبقه بندی شده از این تکنیک‌ها در سالن آمفی تئاتر وجود داشته باشد.
تجربیات در مورد این تکنیک‌ها محدود است عوارض کمی با آنها گزارش شده است.
یک مورد پیومتر5 در سال 2002 بدنبال سوچور و یک مورد نکروز پارشیل رحمی در سال 2004 گزارش شده است.91
بستن شریان ایلیاک داخلی: در یک مطالعه اخیر 84 زن با خونریزی پست‌پارتوم با علل مختلف  تحت عمل بستن شریان ایلیاک داخلی بعنوان خط اول درمان جراحی قرار گرفتند.
33 زن (39%) به هیسترکتومی نیاز پیدا کردند.95
 بدلیل عدم وجود مطالعات مقایسه ای که البته آنهم امکان پذیر نیست نمی توان گفت کدام روش هموستاتیک جراحی موثرترین روش است. اطلاعات در دسترس انجام بخیه هموستاتیک و بالون تامپوناد را، نسبت به بستن شریان ایلیاک داخلی، روش‌های موثرتر و به مراتب آسان‌تر می‌دانند. در یک مطالعه که45 زن که شریان ایلیاک داخلی آنها لیگاتور شده بود پی‌گیری شدند باروری و پیامد بارداری آن‌ها دچار نقص نشده بود.96

*بستن انتخابی شریانی یا آمبولیزاسیون آنها با مداخله رادیولوژی: در سال 2002 مطالعه ای روی 100 زن و موفقیت 97% با آمبولیزاسیون انتخابی در خونریزی مامایی گزارش شده97 تحقیقات گزارش شده موفقیت 1/1،98 4/4،99 10/10،100 و 29/26 101 زن را گزارش کردند. تحقیق دیگری 14 مورد آمبولی شریانی را که جهت درمان خونریزی پست پارتوم ماژور انجام شده بود، گزارش کرد. از 10 مورد (71%) هیسترکتومی‌ها پیشگیری شده بود.3 وقتی آمبولی یا بستن شریانی مدنظر است ولی رادیولوژیست در دسترس نیست بالون تامپوناد رحمی که به‌نظر می‌رسد تاثیر مشابهی را داشته باشد درمان خط اول مناسب تری می باشد. در زمینه پلاسنتا پرویا که با آکرتا همراه است اگر بالون داخل شریانی بتواند در دپارتمان رادیولوژی قبل از اینکه سزارین انجام شود تعبیه شود، روش مناسبی است.
فالوآپ 10217 و 25 103 زن که تحت عمل آمبولیزاسیون شریانی جهت کنترل خونریزی پست پارتوم قرار گرفته بودند نقصی در قاعدگی یا باروری آنها نشان نداد.
واحد مراقبت های شدید: به محض اینکه خونریزی کنترل شد و احیاء اولیه کامل شد، کنترل دقیق در ICU یا واحد مراقبت‌های شدید وابسته به بخش زایمان مورد نیاز است.
ثبت یکسری علایم هشدار دهنده زودرس به تشخیص زودرس تداوم خونریزی بخصوص در مواردی که آشکار نیست کمک می‌کند.2
*چگونه باید خونریزی ثانویه کنترل شود؟
خونریزی ثانویه اغلب با آندومتریت مرتبط است. وقتی آنتی بیوتیک بطور کلینیکی اندیکاسیون مصرف دارد ترکیب آمپی سیلین (کلیندامایسین اگر به پنی سیلین آلرژی وجود دارد) و مترونیدازول مناسب است در مواردی که آندومیومتریت (تندرنس رحمی) یا سپسیس واضح وجود دارد که با یافته‌های سونوگرافی قابل پاسخ‌گویی نمی‌باشد، توصیه می شود جنتامایسین نیز اضافه شود.
با توجه به سونوگرافی و در صورت ادامه خونریزی یا تشدید آن تمهیدات جراحی باید در نظر گرفته شود.6
یک متخصص مامایی ارشد باید در تصمیم گیری مداخله کند و در صورت احتباس محصولات حاملگی هر گونه تخلیه را انجام دهد چرا که این بیماران بشدت در معرض پارگی رحمی هستند.

در برخورد با خونریزی پست‌پارتوم ثانویه باید با سوآپ واژینال از قسمت فوقانی و تحتانی واژن کشت تهیه شود. اگر تب وجود دارد کشت خون تهیه شود. سایر آزمایشات شامل:
شمارش کامل خون و CRP می‌باشد. سونوگرافی لگنی ممکن است به تشخیص احتباس محصولات حاملگی کمک کند اگرچه ظاهر رحم تازه زایمان کرده ممکن است غیر قابل اعتماد باشد.105و104

عموما پذیرفته شده است که خونریزی ثانویه پست‌پارتوم اغلب با عفونت مرتبط است و با عوامل منقبض کننده رحمی و آنتی بیوتیک درمان می‌شود. در صورت ادامه خونریزی جایگذاری کاتتر بالون ممکن است مفید باشد.
یک مطالعه Cochrane مربوط به سال 2004 رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی لازم جهت اندومتریت پس از زایمان را توصیف کرده است.10

نتیجه آن که: ترکیب جنتامایسین و کلیندامایسین مناسب است. برای جنتامایسین رژیم درمانی تک دوز حداقل به اندازه رژیم 3 بار در روز موثر است. از آنجایی‌که آندومتریت بدون عارضه از نظر کلینیکی با درمان داخل وریدی بهبود می یابد فواید بیشتر از ادامه درمان خوراکی دیده نشده است. این درمان آنتی‌بیوتیکی ممانعتی با شیردهی ندارد.

ارزیابی خطر
◄تمرین:
*چگونه می‌توان از کنترل بهینه خونریزی پست پارتوم مطمئن شد؟
آموزش همه افراد دخیل در زایمان توصیه می‌شود. همچنین این یکی از نیازهای کلنیسین‌های جدید نیز می‌باشد. آموزش مهارت‌های سالانه باید شامل همه اعضا و اساتید و نیز افرادی‌که در بانک خون کار می‌کنند باشد تا واقعا بدانند چه کاری باید انجام دهند تا محصولات خونی مناسب به بخش زایمان داده شود. یک همکاری چند جانبه در درمان انجام شود تا هر کسی بداند که در مواقع اورژانسی چه کاری را باید انجام دهد تا درمان موثر انجام شود. یک مطالعه آینده‌نگر در انگلستان نشان داد همکاری چند جانبه در اورژانس های مامایی اطلاعات ماماها و پزشک‌ها را افزایش داده است و علاوه بر این چنین تمریناتی در محل یا روی مولاژ تفاوتی ندارد.109-107
◄مدارک:
*چگونه می‌توانیم در خونریزی پست‌پارتوم به‌طور موفق از شکایات جلوگیری کنیم؟
ثبت دقیق وقایع زایمان و خونریزی پست‌پارتوم لازم است. عدم ثبت دقیق وقایع در مامایی می تواند منجر به نتایج پزشکی قانونی نامناسب شود.9 فرم‌های طبقه‌بندی شده برای ثبت دقیق وقایع کمک کننده است.
نکات مهم قابل ثبت:
1-پرسنل سرپرست و زمان رسیدن آن‌ها.
2-ترتیب وقایع.
3- زمان تجویز داروهای مختلف داده شده و ترتیب آن‌ها.
4-زمان مداخله جراحی.
5-شرایط و وضعیت مادر در مراحل مختلف.
6-زمان تجویز مایعات و محصولات خونی.
اطلاع رسانی:
خونریزی وسیع مامایی می‌تواند برای مادر و خانواده و عوامل زایمان به‌عنوان ضربه‌ای باشد بنابر این توصیه می‌شود به عوامل ارشد تیم که درگیر هستند، در اولین فرصت اطلاع رسانی شود.
پیگیری سایر موارد مثل کوآگولوپاتی اگر اندیکاسیون دارد یا عوارض نادر مثل شیهان (نارسایی کامل هیپوفیز) که ثانویه به افت فشارخون می‌باشد، نیز باید انجام شود.
 

 
 
Abstract:

The mangement of post partum haemorrhage
Shirazi M. MD,* Lotfi Yeganeh M. MD**
Introduction & Objective: Primary postpartum haemorrhage (PPH) is the most common form of major obstetric haemorrhage. The traditional definition of Primary PPH is the loss of 500ml or more of blood from the genital tract within 24hrs of the birth of a baby. PPH can be minor (500-1000ml) or major (more than 1000ml). Major could be divided to moderate (1000-2000ml) or sever (more than 2000ml). Secondary PPH is defined as abnormal or excessive bleeding from the birth canal between 24hrs and 12weeks postnatally. This guideline includes recommendations specific to the management of primary & secondary PPH.
Key Words: Post partum haemorrhage, maternal death.
*Fellowship of Perinatallogy, Tehran University of Medical Sciences.
**Gynecology & Obstetrics Resident, Tehran University of Medical Sciences.
 
 

 
References:

 
1.    Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1): CD003249. DOI: 10.1002/14651858.CD003249.pub2.
2.    Alexander J, Thomas PW, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD002867. DOI: 10.1002/14651858.CD002867.
3.    Demers C, Derzko C, David M, Douglas J. Gynaecological and obstetric management of women with inherited bleeding disorders. J Obstet Gynaecol Can 2005;27:707–18.
4.    Italian Association of Haemophilia Centres. Acquired factor VIII inhibitors in pregnancy: data from the Italian Haemophilia Register relevant to clinical practice. BJOG 2003;110:311–14.
5.    Royal College of Surgeons of England. Code of Practice for the Surgical Management of Jehovah’s Witnesses. London: RCSEng; 2002 [www.rcseng.ac.uk/publications/docs/jehovahs_witness. html].
6.    Association of Anaesthetists of GB and Ireland. The Management of Anaesthesia for Jehovah’s Witnesses. 2nd ed. London: AAGBI; 2005 [www.library.nhs.uk/GUIDELINESFINDER/ViewResource. aspx?resID=102549].
7.    Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Why Mothers Die 2000–2002. Sixth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2004 [www.cemach.org.uk/Publications/ Saving-Mothers-Lives-Report-2000-2002.aspx].
8.    Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Saving Mothers Lives 2003–2005. Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2006 [www.cemach.org.uk/getattachment/ 927cf18a-735a-47a0-9200-cdea103781c7/Saving-Mothers--Lives- 2003-2005_full.aspx].
9.    Penney G, Brace V. Near miss audit in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:145–50.
10.    Brace V, Kernaghan D, Penney G. Learning from adverse clinical outcomes: major obstetric haemorrhage in Scotland, 2003–05. BJOG 2007;114:1388–96.
11.    Scottish Obstetric Guidelines and Audit Project. The Management of Postpartum Haemorrhage: A Clinical Practice Guideline for Professionals Involved in Maternity Care in Scotland. SPCERH Publication No. 6. Edinburgh: Scottish Programme for Clinical Effectiveness in Reproductive Health; 1998 [www.nhshealthquality.org/nhsqis/files/MATERNITY SERVICES_PostpartumHaemorrage_SPCERH6_JUN98.pdf].
12.    Royston E, Armstrong S, editors. Preventing Maternal Deaths. Geneva: World Health Organization; 1989.
13.    World Health Organization. The Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Report of a Technical Working Group. Geneva: WHO;1990.
14.    The management of postpartum haemorrhage. Drug Ther Bull 1992;30:89–92.
15.    de Groot AN. Prevention of postpartum haemorrhage. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995;9:619–31.
16.    Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:275–7.
17.    Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum haemorrhage and transfusion of blood and blood components. Obstet Gynecol Surv 2005;60:663–71.
18.    Glover P. Blood losses at delivery: how accurate is your estimation? Aust J Midwifery 2003;16:21–4.
19.    Toledo P, McCarthy RJ, Hewlett BJ, Fitzgerald PC, Wong CA. The accuracy of blood loss estimation after simulated vaginal delivery. Anesth Analg 2007;105:1736–40.
20.    Patel A, Goudar SS, Geller SE, Kodkany BS, Edlavitch SA, Wagh K, et al. Drape estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2006;93:220–4.
21.    Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006;113:919–24.
22.    Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69–76.
23.    Stones RW, Paterson CM, Saunders NJ. Risk factors for major obstetric haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48:15–18.
24.    Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen B. Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage. BJOG 2008;115:1265–72.
25.    Tsu VD. Postpartum haemorrhage in Zimbabwe: a risk factor analysis. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:327–33.
26.    Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, Etches D. Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22:271–81.
27.    Prendiville WJP, Elbourne D, McDonald SJ. Active versus expected management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD000007.
28.    Cotter AM, Ness A, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001808.
29.    McDonald SJ, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrineoxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD000201.
30.    Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage . Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD000494.
31.    Alfirevic Z, Blum J, Walraven G, Weeks A, Winikoff B. Prevention of postpartum hemorrhage with misoprostol. Int J Gynaecol Obstet 2007;99 Suppl 2:S198–201.
32.    Dennehy KC, Rosaeg OP, Cicutti NJ, Krepski B, Sylvain JP. Oxytocin injection after caesarean delivery: intravenous or intramyometrial? Can J Anaesth 1998;45:635–39.
33.    Munn MB, Owen J, Vincent R, Wakefield M, Chestnut DH, Hauth JC. Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atony at caesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001;98:386–90.
34.    Lokugamage AU, Paine M, Bassaw-Balroop K, Sullivan KR, Refaey HE, Rodeck CH. Active management of the third stage at caesarean section: a randomised controlled trial of misoprostol versus syntocinon. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:411–14.
35.    Chou MM, MacKenzie IZ. A prospective, double blind, randomized comparison of prophylactic intramyometrial 15- methyl prostaglandin F2 alpha, 125 micrograms, and intravenous oxytocin, 20 units, for the control of blood loss at elective caesarean section. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1356–60.
36.    National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2004 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinicalguidance/ caesarean-section].
37.    Boucher M, Horbay GL, Griffin P, Deschamps Y, Desjardins C, Shutz M, et al. Double-blind, randomized comparison of the effect of carbetocin and oxytocin on intraoperative blood loss and urine tone of patients undergoing caesarean sections. J Perinatol 1998;18:202–7.
38.    Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean section. Am J Obstet Gynecol 1999;180:670–6.
39.    Leung SW, Ng PS, Wong WY, Cheung TH. A randomised trial of carbetocin versus syntometrine in the management in the third stage of labour. BJOG 2006;113:1459–64.
40.    Boucher M, Nimrod CA, Tawagi GF, Meeker TA, Rennicks White RE, et al. Comparison of carbetocin and oxytocin for the prevention of postpartum haemorrhage following vaginal delivery: A double-blind randomized trial. J Obstet Gynecol Can 2004;26:481–8.
41.    You WB, Zahn CM. Postpartum haemorrhage: abnormally adherent placenta, uterine inversion, and puerperal haematomas. Clin Obstet Gynecol 2006;49:184–97.
42.    Levine AB, Kuhlman K, Bonn J. Placenta accreta: comparison of cases managed with and without pelvic artery balloon catheters. J Matern Fetal Med 1999;8:173–6.
43.    Lax A, Prince MR, Mennitt KW, Schwebach JR, Budorick NE. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging 2007;25:87–93.
44.    Warshak CR, Eskander R, Hull AD, Scioscia AL, Mattrey RF, Benirschke K, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol 2006;108:573–81.
45.    Kayem G, Davy C, Goffinet F, Thomas C, Clement D, Cabrol D. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Obstet Gynecol 2004;104:531–6.
46.    Alvarez M, Lockwood CJ, Ghidini A, Dottino P, Mitty HA, Berkowitz RL. Prophylactic and emergent arterial catheterization for selective embolization in obstetric hemorrhage. Am J Perinatol 1992;9:441–4.
47.    Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M, Gendler R. Obstetric haemorrhage: prophylactic and emergency arterial catheterization and embolotherapy. Radiology 1993;188:183–7.
48.    Dubois J, Garel L, Grignon A, Lemay M, Leduc L. Placenta percreta: balloon occlusion and embolization of the internal iliac arteries to reduce intraoperative blood losses. Am J Obstet Gynecol 1997;176:723–6.
49.    Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, El-Sayed Y, Dake MD, Razavi MK. Pelvic arterial embolization for control of obstetric haemorrhage: a five-year experience. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1454–60.
50.    Ojala K, Perala J, Kariniemi J, Ranta P, Raudaskoski T, Tekay A. Arterial embolization and prophylactic catheterization for the treatment for severe obstetric hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:1075–80.
51.    Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C, Siegel RL, Beale S, Scorza W. Balloon-assisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accreta/percreta. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:354–61.
52.    Cheng YY, Hwang JI, Hung SW, Tyan YS, Yang MS, Chou MM, et al. Angiographic embolization for emergent and prophylactic management of obstetric haemorrhage: a four-year experience. J Chin Med Assoc 2003;66:727–34.
53.    Chou MM, Hwang JI, Tseng JJ, Ho ES. Internal iliac artery embolization before hysterectomy for placenta accreta. J Vasc Interv Radiol 2003;14:1195–9.
54.    Duthie SJ, Ven D, Yung GL, Guang DZ, Chan SY, Ma HK. Discrepancy between laboratory determination and visual estimation of blood loss during normal delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;38:119–24.
55.    Ho AMH, Karmakar MK, Dion PW. Are we giving enough coagulation factors during major trauma resuscitation? Am J Surg 2005;190:479–84.
56.    Hirshberg A, Dugas M, Banez EI, Scott BG, Wall MJ, Mattox KL. Minimizing dilutional coagulopathy in exsanguinating hemorrhage: a computer simulation. Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care 2003;54:454–63.
57.    Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol 2006;135:634–41.
58.    Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. BMJ 1998;317:235–40.
59.    Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998;316:961–4.
60.    Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood Transfusion in Obstetrics. Green-top Guideline No. 47.London RCOG; 2007 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidan ce/blood-transfusions-obstetrics-green-top-47].
61.    McClelland D, editor. Handbook of Transfusion Medicine. 4th ed. London: The Stationery Office; 2007 ]www.transfusionguide lines.org.uk].
62.    Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O’Connell DL, Brown T, Fergusson DA. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD001888.
63.    Catling SJ, Williams S, Fielding AM. Cell salvage in obstetrics: an evaluation of the ability of cell salvage combined with leucocyte depletion filtration to remove amniotic fluid from operative blood loss at caesarean section. Int J Obstet Anesth 1999;8:79–84.
64.    Allam J, Cox M, Yentis SM. Cell salvage in obstetrics. Int J Obstet Anesth 2008;17:37–45.
65.    Teig M, Harkness M, Catling S, Clarke V. Survey of cell salvage use in obstetrics in the UK. Poster presentation OAA meeting Sheffield June 2007. Int J Obstet Anesth 2007;16 Suppl 1:30.
66.    National Institute of Clinical Excellence. Intraoperative Blood Cell Salvage in Obstetrics. Intervention Procedure Guidance 144. London: NICE; 2005 [www.nice.org.uk/Guidance/IPG144].
67.    Walker ID, Walker JJ, Colvin BT, Letsky EA, Rivers R, Stevens R. Investigation and management of haemorrhagic disorders in pregnancy. J Clin Pathol 1994;47:100–8.
68.    Duguid J, O’Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, Murphy M, Thomas D, et al. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004;126:11–28.
69.    Franchini M, Lippi G, Franchi M. The use of recombinant activated factor VII in obstetric and gynaecological haemorrhage. BJOG 2007;114:8–15.
70.    Sobieszczyk S, Breborowicz GH. Management recommendations for postpartum haemorrhage. Arch Perinat Med 2004;10:1–4.
71.    Birchall J, Stanworth S, Duffy M, Doree C, Hyde C. Evidence for the use of recombinant factor VIIa in the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia. Transfus Med Rev 2008;22:177–87.
72.    Haynes J, Laffan M, Plaat F. Use of recombinant activated factor VII in massive obstetric haemorrhage. Int J Obstet Anesth 2007;16:40–9.
73.    Franchini M, Franchi M, Bergamini V, Salvagno GL, Montagnana M, Lippi G. A critical review on the use of recombinant factor VIIa in life-threatening obstetric postpartum hemorrhage. Semin Thromb Hemost 2008;34:104–12.
74.    Patel N, editor. Maternal Mortality: The Way Forward. London: Chameleon Press; 1992.
75.    Confidential Enquiry into Maternal Deaths. Why Mothers Die 1997–1999. Fifth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2001. RCOG Green-top Guideline No. 52 18 of 24 © Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Green-top Guideline No. 52 19 of 24 © Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
76.    British Medical Association; Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary No. 57. London: BMJ Group and RPS Publishing; 2009 [www.bnf.org/bnf/bnf/57/ 4499.htm].
77.    Buttino L Jr, Garite TJ. The use of 15 methyl F2 alpha prostaglandin (Prostin 15M) for the control of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol 1986;86:241–3.
78.    Oleen MA, Mariano JP. Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution. Am J Obstet Gynecol 1990;90:205–8.
79.    Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J. Misprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG 2005;112:547–53.
80.    Ikechebelu JI, Obi RA, Joe-Ikechebelu NN. The control of postpartum haemorrhage with intrauterine Foley catheter. J Obstet Gynecol 2005;25:70–2.
81.    Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:139–42.
82.    Chan C, Razvi K, Tham KF, Arulkumaran S. The use of a Sengstaken–Blakemore tube to control postpartum haemorrhage. Int J Obstet Gynecol 1997;58:251–2.
83.    Condous GS, Arulkumaran S, Symonds I, Chapman R, Sinha A, Razvi K. The ‘tamponade test’ in the management of massive postpartum haemorrhage. Obstet Gynecol 2003;101:767–72.
84.    Akhter S, Begum MR, Kabir Z, Rashid M, Laila TR, Zabeen F. Use of a condom to control massive postpartum haemorrhage. Medscape General Medicine 2003;5:38.
85.    Keriakos R, Mukhopadhyay A. The use of the Rusch balloon for management of severe postpartum haemorrhage. J Obstet Gynecol 2006;26:335–8.
86.    Frenzel D, Condous GS, Papageorghiou AT, McWhinney NA. The use of the ‘tamponade test’ to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta. BJOG 2005;112:676–7.
87.    B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. BJOG 1997;104:372–5.
88.    Harma M, Gungen N, Ozturk A. B-Lynch uterine compression suture for postpartum haemorrhage due to placenta praevia accreta. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005;45:93–5.
89.    Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502–6.
90.    Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, Raio L, Bolis P, Surbek D. The Hayman technique: a simple method to treat postpartum haemorrhage. BJOG 2007;114:362–5.
91.    Hwu YM, Chen CP, Chen HS, Su TH. Parallel vertical compression sutures: a technique to control bleeding from placenta praevia or accreta during caesarean section. BJOG 2005;112:1420–3.
92.    Kafali H, Demir N, Soylemez F, Yurtseven S. Hemostatic cervical suturing technique for management of uncontrollable postpartum haemorrhage originating from the cervical canal. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110:35–8.
93.    Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML. Pyometria after hemostatic square suture technique. Obstet Gynecol 2002;99:506–9.
94.    Joshi VM, Shrivastava M. Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine brace compression suture. BJOG 2004;111:279–80.
95.    Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage. BJOG 2007;114:356–61.
96.    Nizard J, Barrinque L, Frydman R, Fernandez H. Fertility and pregnancy outcomes following hypogastric artery ligation for severe post-partum haemorrhage. Hum Reprod 2003;18:844–8.
97.    Dildy GA 3rd. Postpartum haemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol 2002;45:330–44.
98.    Wee L, Barron J, Toye R. Management of severe postpartum haemorrhage by uterine artery embolization. Br J Anaesthesia 2004;93:591-594.
99.    Bloom AI, Verstandig A, Gielchinsky Y, Nadjari M, Elchlal U. Arterial embolisation for persistent primary postpartum haemorrhage: before of after hysterectomy? BJOG 2004;111:880–4.
100.    Hong TM, Tseng HS, Lee RC, Wang JH, Chang CY. Uterine artery embolization: an effective treatment for intractable obstetric haemorrhage. Clin Radiol 2004;59:96–101.
101.    Yong SPY, Cheung KB. Management of primary postpartum haemorrhage with arterial embolism in Hong Kong public hospitals. Hong Kong Med J 2006;12:437–41.
102.    Salomon LJ, deTayrac R, Castaigne-Meary V, Audibert F, Musset D, Ciorascu R, et al. Fertility and pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe post-partum haemorrhage. A cohort study. Hum Reprod 2003;18:849–52.
103.    Descargues G, Mauger Tinlot F, Douvrin F, Clavier E, Lemoine JP, Marpeau L. Menses, fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage. Hum Reprod 2004;19:339–43.
104.     Sadan O, Golan A, Girtler O, Lurie S, Debby A, Sagiv R, et al. Role of sonography in the diagnosis of retained products of conception. J Ultrasound Med 2004;23:371–4.
105.    Edwards A, Ellwood DA. Ultrasonographic evaluation of the postpartum uterus. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:640–3.
106.    French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001067.
107.    Crofts JF, Ellis D, Draycott TJ, Winter C, Hunt LP, Akande VA. Change in knowledge of midwives and obstetricians following obstetric emergency training: a randomised controlled trial of local hospital, simulation centre and teamwork training. BJOG 2007;114:1534–41.
108.     Maslovitz S, Barkai G, Lessing JB, Ziv A, Many A. Recurrent obstetric management mistakes identified by simulation. Obstet Gynecol 2007;109:1295–300.
109.    Bonnar J. Major Obstetric Haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2000;14:1–18.
110.    Dökmeta HS, Kilicli F, Korkmaz S, Yonem O. Characteristic features of 20 patients with Sheehan’s syndrome. Gynecol Endocrinol 2006;22:279–83.
 

 
 


برای نظر دادن ابتدا باید به سیستم وارد شوید. برای ورود به سیستم اینجا کلیک کنید.

تهران، خیابان کریم خان زند، خیابان سنایی، نبش
خیابان شهید نژادکی، پلاک2، طبقه 3، واحد5
021-88309564-6 : تلفن
naigo_ir@yahoo.com : ایمیل
021-88309567 : فکس