آمنیوسنتز و نمونه‌برداری از پرزهای جفتی (CVS)

زمینه و هدف
 
تشخیص قبل از تولد ناهنجاری‌های کروموزومی جنین شایع‌ترین اندیکاسیون انجام آزمایشات تهاجمی قبل از تولد (آمنیوسنتز و CVS) محسوب می‌گردد. شیوع ناهنجاری‌های کروموزومی در سقط‌های بالینی اوایل حاملگی به بیش از 50% می‌رسد.3

میزان سقط پس از آمنیوسنتز و CVS
خطر سقط به دنبال آمنیوسنتز به طور متوسط 1% ذکر شده است.1 ولی در دست ماهرترین افراد این میزان به یک سقط در 500-300 مورد آمنیوسنتز تقلیل پیدا می‌کند.4
میزان سقط پس از CVS مشابه آمنیوسنتز است ولی باید توجه داشت که اصولا در فاصله بین 16-9 هفته بارداری به طور طبیعی و حتی اگر CVS انجام نگیرد تعدادی سقط بیشتری رخ خواهد داد (نسبت به سه ماهه دوم بارداری)5و4
بهترین زمان انجام آمنیوسنتز و CVS
آمنیوسنتز طبق توصیه موکد انجمن متخصصین زنان امریکا و انگلستان حتما باید پس از 15 هفته کامل بارداری انجام گیرد.4و1 انجام آمنیوسنتز قبل از این زمان با میزان سقط و بروز ناهنجاری Talipes در جنین و مشکلات ریوی و تنفسی بالاتر همراهست و باید از آن اجتناب کرد.1 CVS به هیچ وجه نباید قبل از 10 هفته کامل بارداری انجام شود. در این زمان به علت کوچکی جفت و جنین و رحم حامله، انجام نمونه‌برداری کافی از نظر تکنیکی بسیار مشکل است و ممکن است باعث بروز سندرم Oromandibular limb hypogenesis یا limb reduction defect گردد.1

مشاوره و رضایت‌نامه
مشاوره بیمار و اطمینان از رضایت خاطر وی قبل از انجام اقدامات تهاجمی آمنیوسنتز و CVS بسیار مهم است و حتما باید مدنظر قرار گیرد. باید راجع به موارد زیر به بیمار اطلاعات کافی داد.
1-    علت توصیه به انجام تست تشخیصی و تهاجمی
2-    توضیح نوع نتایج سیتوژنیک که مدنظر ماست.
3-    خطر تقریبی سقط بر اساس شواهد به دست آمده از بیماران قبلی در همان مرکز
4-    دقت تشخیصی و محدودیت‌های آزمایشگاهی با ذکر احتمال عدم پاسخ‌دهی محیط کشت و زمان لازم برای گزارش قطعی
5-    اندیکاسیون‌های مراجعه به پزشک در صورت بروز علایمی نظیر خونریزی، آبریزش، درد، تب که می‌تواند حکایت از سقط و یا کوریوآمنیوتیت داشته باشد.
6-    لزوم تزریق Anti-D (روگام) در صورت RhD منفی بودن مادر و تستIndirect coombs  منفی.

به طور ایده‌ال باید مدارک دال بر انجام موارد فوق به صورت کتبی در پرونده بیمار ثبت گردد.

روش
سوزن آمنیوسنتز و CVS از طریق شکم باید زیر مشاهده مستقیم سونوگرافی و توسط همان شخصی که سونوگرافی را انجام می‌دهد وارد رحم شود.1 باید قویا از ورود سوزن آمنیوسنتز به داخل جفت اجتناب کرد چون ممکن است میزان سقط را افزایش دهد. حداکثر سایز سوزن آمنیوسنتز می‌تواند 20-gauge (قطر خارجی سوزن برابر mm9/0) باشد.4
در انجام CVS شکمی باید پوست توسط داروهای بی‌حسی موضعی بی‌حس گردد. با مشاهده سوزن در تمام طول زمان انجام آمنیوسنتز و (CVS) می‌توان از آسیب به جنین، آسیب به روده‌های مادر و مخلوط شدن خون با مایع آمنیوتیک که در کشت آمنیوسیت‌ها اختلال ایجاد می‌کند اجتناب کرد. باید توجه داشت که پروب سونوگرافی یک صفحه دید دو بعدی برای پزشک ایجاد می‌کند و سوزن آمنیوسنتز حتما باید در این صفحه نازک (که حداکثر قطر آن 3 میلی‌متر است) وارد جدار شکم، رحم و سپس مایع آمنیوتیک (در آمنیوسنتز) یا جفت (در CVS) شود و این روش تنها طریقی است که پزشک را مطمئن می‌سازد سوزن نه به روده‌های مادر و نه با بدن جنین آسیب وارد نکرده است. (شکل 1) اگر سوزن با هر زاویه‌ای نسبت به این صفحه وارد شکم مادر شود از دقت و ایمنی نمونه‌برداری برای مادر و جنین نمی‌توان اطمینان حاصل نمود.
چه کسی می‌تواند آمنیوسنتز یا CVS انجام دهد؟
طبق توصیه انجمن متخصصین زنان انگلستان (RCOG) و امریکا (ACOG) پزشکانی‌که آمنیوسنتز و CVS انجام می‌دهند حتما باید دوره‌های آموزشی لازم را در حد فوق تخصصی طب مادر و جنین (پره‌ناتالوژی) طی کرده باشند. بدیهی است این افراد در طی دوره آموزشی خود باید تعداد کافی Procedure تحت نظارت اساتید امر انجام داده باشند. پزشکی می‌تواند به طور مستمر به انجام این اقدامات تهاجمی ادامه دهد که در سال حداقل 30 مورد آمنیوسنتز و CVS داشته باشد. هر پزشک و یا هر مرکز درمانی باید به دقت موارد استفاده از بیشتر از یک سوزن (Multiple entry)، شکست نمونه‌گیری، سقط پس از نمونه‌برداری و bloody tap را ثبت نماید. بدیهی است که افرادی‌که تعداد procedure های کمتری انجام می‌دهند میزان شکست و عوارض بالاتری خواهند داشت.4 به طور کلی اگر میزان سقط جنین بعد از آمنیوسنتز 4% و پس از CVS 8% باشد معمولا اشکال تکنیکی وجود دارد و توانایی پزشک برای انجام نمونه‌برداری باید توسط مقامات ذیصلاح از نظر علم و عملی مجددا سنجیده شود.4
انجام CVS نسبت به آمنیوسنتز بسیار مشکل‌تر است و مهارت بالینی قابل توجهی را می‌طلبد.
مسائل مهم در انجام آمنیوسنتز یا CVS در حاملگی چندقلویی: مهارت بسیار بالا در انجام سونوگرافی در حاملگی‌های چندقلویی که منجر به آمنیوسنتز یا CVS می‌شوند اساسی است چون محتویات رحم از جمله ساکهای حاملگی و جنین‌ها باید به دقت نقشه‌برداری شوند تا نمونه‌برداری جداگانه و صحیح صورت گیرد. بدیهی است که وجود آنومالی در یکی از قل‌ها امکان اشتباه تشخیصی را کمتر می‌کند و تمایز جنین‌ها را از هم ساده‌تر می‌نماید. به هر حال اطمینان از مخلوط نشدن نمونه دو جنین با هم بسیار اساسی است. اکثر متخصصین سوزن‌ها و نقاط ورود جداگانه برای هر جنین به کار می برند ولی انجام نمونه‌برداری از طریق یک تروکار با سوزن‌های داخلی جداگانه هم ممکن است، که نیاز به فراهم بودن سوزن‌های مخصوص و مهارت بیشتر پزشک دارد.
میزان سقط در این موارد بیشتر از حاملگی تک‌قلویی است.4

خط انتقال عفونت به دنبال آمنیوسنتز یا CVS
بدیهی است که باید از روش کاملا استریل در تمام طول نمونه‌برداری استفاده شود.
خانم‌های حامله باید قاعدتا از نظر عفونت‌های ویروسی منتقله از راه خون و فرآورده‌های خونی آزمایش شده باشند چون به طور تئوریک خطر انتقال عفونت در اثر نمونه‌برداری از مادر به جنین وجود دارد. در زنان HIV مثبت باید انجام نمونه‌گیری را تا زمان منفی شدن viral load به تعویق انداخت و باید قبل از نمونه‌گیری برای آن‌ها درمان آنتی‌رتروویرال شروع شده باشد.
انجام نمونه‌برداری در سه ماهه اول یا دوم حاملگی برای زنان مبتلا به هپاتیت C, B انجام می‌شود ولی باید راجع به در دست نبودن اطلاعات کافی راجع به انتقال این عفونت‌ها به جنین برای آن‌ها توضیح داد.4 احتمالا در مورد هپاتیت B سطح آنتی‌ژن e برای تعیین خطر انتقال به جنین مهم است.
Sepsis
Sepsis شدید و حتی مرگ مادر به دنبال اقدامات تهاجمی پره‌ناتال گزارش شده است. خطر کمتر از 1000/1 است ولی متأسفانه وجود دارد. عفونت می‌تواند به دلیل ورود غیرعمدی سوزن به داخل روده، آلودگی پوست یا پروب یا ژل رخ دهد. در صورت انجام صحیح نمونه‌برداری و تکنیک بی‌نقص می‌توان از دو مورد اول اجتناب کرد.
وضعیت RhD و گروه خونی
باید همه خانم‌های RhD منفی غیرحساس به RhD (دارای تست Indirect coombs منفی) ایمونوگلوبولین آنتی D مطابق پروتکل‌های کشوری دریافت دارند.
کوردوسنتز
کوردوسنتز به صورت وارد کردن سوزن به داخل شریان یا ورید نافی صورت می‌گیرد. آنالیز کاریوتایپ خون جنین معمولا ظرف 48-24 ساعت به نتیجه می‌رسد. میزان سقط به دنبال این روش 2% است. به ندرت برای انجام کاریوتایپ نیاز به کوردوسنتز پیدا می‌شود. انجام این‌کار در بررسی موزائیسم کروموزومی گزارش شده در CVS یا آمنیوسنتز مفید است.1
ملاحظات و توصیه‌های بالینی مهم
چه کسی باید به تست‌های تشخیصی مشکلات کروموزومی جنین دسترسی داشته باشد؟
تمام خانم های حامله صرفنظر از سن باید امکان دسترسی به چنین تست‌های را داشته باشند. باید به تمام مادران باردار راجع به مزایا ومضرات این روش‌ها در مقایسه با تست‌های غربالگری توضیح داد. بدیهی است تصمیم مادر حامله برای انجام غربالگری، آمنیوسنتز یا CVS به عوامل زیادی از جمله احتمال اختلال کروموزومی در جنین، خطر سقط به دنبال یک اقدام تهاجمی و عواقب داشتن یک فرزند مبتلا بستگی دارد. تصمیم افراد مختلف بسته به شرایطشان متفاوت است، بدین ترتیب در تصمیم‌گیری برای انجام یک تست تشخیصی (آمنیوسنتز یا CVS) باید تمام این مسائل را در نظر داشت و به بالا بودن سن مادر اکتفا نکرد.
چه خانم‌هایی در معرض خطر آنوپلوئیدی هستند؟
1- سابقه قبلی جنین یا نوزاد مبتلا به تریزومی اتوزومی که خطر وابسته به سن را 2/8-6/1 برابر می‌نماید.4
2- آنومالی‌های ساختاری جنین که با سونوگرافی تشخیص داده شده باشد.
وجود یک آنومالی ماژور یا حداقل دو آنومالی مینور خطر آنوپلوئیدی را افزایش می‌دهد.7و6 ولی ناهنجاری‌های ایزوله‌ای نیز وجود دارند که معمولا همراه آنوپلوئیدی نیستند و نیاز به انجام اقدام بیشتری ندارند (جدول 1)
3- سابقه جنین یا نوزاد مبتلا به اختلالات کروموزوم‌های جنسی.
البته تمام این اختلالات منشأ مادری ندارند و خطر تکرار همه آنها بالا نیست. مثلا خطر تکرار 47XYY وجود ندارد ولی ترنر 45XO ممکن است مجددا رخ دهد. والدین با فرزند قبلی دارای کاریوتیپ 47XYY یا 45XO جهت اطمینان خاطر می‌توانند تست‌های تشخیصی قطعی و تهاجمی را انجام بدهند.
4- حاملین ترانسلوکاسیون‌های کروموزومی: هر چند این افراد خود از نظر فنوتیپ نرمال هستند ولی برخی گامتهایشان unbalanced است و احتمال به‌وجود آمدن جنین مبتلا (در صورت وجود سابقه قبلی) 30-5% است. اگر این افراد به طور اتفاقی و بدون سابقه قبلی نوزاد مبتلا کشف شده باشند احتمال آنوپلوئیدی در فرزند آنها 5-0% می‌باشد.4
5- حاملین اینورسیون‌های کروموزومی: اگر سابقه تولد نوزاد قبلی یا جنین مبتلا وجود داشته باشد خطر آنوپلوئیدی در حاملگی بعدی در این افراد 10-5% و در صورت عدم چنین سابقه‌ای خطر 3-1% است. باید توجه داشت که اینورسیون پری‌سانتریک کروموزوم 9 یک واریاسیون‌ نرمال در جمعیت کلی است و از نظر بالینی اهمیت ندارد و از قوانین فوق مستثنی است.4
6- آنوپلوئیدی در والدین یا آنوپلوئیدی موزائیک: خطر تولد نوزاد مبتلا به سندرم داون در خانم مبتلا به سندرم داون صرفنظر از ساب‌فرتیلیتی 50% است. معمولا خطر آنوپلوئیدی در زنان 47XXX و مردان 47XYY بالا نیست. در مردان 46XY مبتلا به اولیگوسپرمی یا آن‌ها که همسرانشان از طریق ICSI (میکرواینجکشن) باردار می‌شوند احتمال کاریوتیپ غیرعادی در اسپرم بالاتر است.8
چه نوع آزمایشی باید برای تشخیصی آنوپلوئیدی صورت گیرد؟
آنالیز آمنیوسیت‌ها یا سلول‌های پرزهای جفتی در مرحله متافاز روش ترجیحی انجام کاریوتایپ است. این روش بسیار دقیق است و نتایج معمولا باید ظـرف 2-1 هفتـه آمـاده شـود. آنالیز
FISH یا Fluorescence in situ hybridization روش سریع‌تری است و بیشتری روی تعداد کروموزوم‌های 13، 18، 21، x و y اطلاعات به دست می‌دهد.
ولی از آنجا که این روش مثبت و منفی کاذب نیز دارد برای تصمیم‌گیری بالینی باید نتایج آن حتما توسط یکی از این موارد تأیید گردد: آنالیز استاندارد کروموزومی در مرحله متافاز، یافته‌های بالینی تأیید کننده در سونوگرافی یا 3- یک تست غربالگری مثبت برای سندرم داون و تریزومی 18 یا 13. 9
 

جدول- 1: خطر آنوپلوئیدی در آنومالی‌های ماژور
Most common aneuploidy    Aneuploidy risk    Population incidence    Structural defect
45X (80%); 21, 18, 13, XXY    60-75%    1/120 EU- 1/600 B    Cystic hygroma
13,21,18, 45X    30-80%*    1/1500-4000 B    Hydrops
13,18,TRIPLOIDY    3-8%    3-8/10000 LB    Hyrocephalus
    Minial     2/10000 IA    Hydranencephaly
13,18,18p-    40-60%    1/16000 LB    Holoprosencephaly
21,18,13,22,8,9    5-30%    7-9/1000 LB    Cardiac defects
21    40-70%        Complete atrioventricular canal
13,18,21, 45X    20-25%    1/3500-4000 LB    Diaphragmatic hemia
13,18    30-40%    1/5800 LB    Omphalocele
    Minimal    1/10000-15000 LB    Gastroschisis
21    20-30%    1/10000 LB    Duodenal atresia
13,18    20-25%    1-2/1000 LB    Bladder outler obstruction
13,18,deletions    1%    1/700 LB    Facial reduction
18    8%    4-6/10000 LB    Limb reduction
18,13,4p-,18q-    6%    1.2/1000 LB    Club foot
    minimal    1%    Single umbilical artery
Abbreviations: B, birth, EU, early ultrasonography, LB, livebirth, LA, infant autopsy
*30% if diagnosed at 24 weeks of gestation or later, 80% if diagnosed at 17 weeks of gestation or earlier
Data from ship TD, Benacerraf BR. The significance of prenatally identified isolated clubfoot: is amniocentesis indicated? Am J Obstet Gynecol 1998;178:600-602 and Nyberg DA, Crane JP. Chromosome abnormalities. In: Nyberg DA, Mahony BS, Pretorius DH. Diagnostic ultrasound of fetal anomalies: text and atlas. Chicago (IL): year book Medical; 1990. p. 676-724.

 













شکل- 1: زاویه صحیح واردکردن سوزن برای انجام نمونه‌برداری از مایع آمنیوتیک یا جفت
شیوع موزائیسم کروموزومی در نتایج آمنیوسنتز یا CVS چقدر است؟
تشخیص بیش از یک نوع رده سلولی در 25/0 نمونه‌های حاصل از آمنیوسنتز و 1% نمونه‌های حاصل از CVS گزارش می‌گردد. در صورت گزارش موزائیسم در یک نمونه CVS باید آمنیوسنتز انجام شود. اگر کاریوتایپ نمونه آمنیوسنتز نرمال گزارش گردد معلوم می‌شود که موزائیسم محدود به تروفوبلاست بوده است و این امر احتمالا منجر به ناهنجاری‌های جنینی نمی‌گردد ولی ممکن است منجر به IUGR در سه ماهه سوم حاملگی شود. در برخی موارد توصیه به کوردوسنتز می‌گردد. به هر حال مشاوره این موارد پیچیده است و باید به یک متخصص ژنتیک محول گردد. برای پیشگیری از گزارش کاذب موزائیسم در اثر مخلوط شدن سلول‌های مادر با نمونه حاصل از مایع آمنیوتیک یا CVS باید حتما cc2-1 اول مایع آمنیوتیک دور ریخته شود و آزمایشگاه حتما پرزهای جفتی را به خوبی از سلول‌های دسیدوای مادر جدا نماید.

آیا تشخیص قبل از تولد برای بیماری که قصد ختم بارداری ندارد، اندیکاسیون دارد؟
تشخیص قبل از تولد تنها برای کمک به تصمیم‌گیری در مورد ختم بارداری نیست بلکه می‌تواند اطلاعات مفیدی به پزشک و بیمار بدهد. بدیهی است در صورتی‌که نتایج غیرعادی باشد باید مشاوره لازم صورت گیرد، اطلاعات لازم به بیمار داده شود و بیمار خود انتخاب کند که آیا مایل به ختم بارداری است یا خیر.
بدین ترتیب پزشک و بیمار با آگاهی بیشتر می‌توانند تصمیمات صحیح‌تری راجع به نحوه اداره بقیه حاملگی، زایمان و وضع حمل اتخاذ نمایند.10
 
 
Abstract:

Amniocentesis and Chorionic Villous Sampling
(CVS)
Piri S. MD*
Introduction & Objective: It is estimated that about 5% of the pregnant population in developed countries are offered a choice of invasive prenatal diagnostic tests (most commonly amniocenteses or CVS). Most amniocentesis are performed to obtain amniotic fluid for karyotyping from 15 weeks (15+0) onwards. CVS is usually performed between 11 and 13 weeks +6 days of gestation and involves aspiration or biopsy of placental villi.
All women, regardless of age, should have the option of invasive testing. A woman’s decision to have an amniocentesis or CVS is based on many factors, including the risk of fetal chromosomal abnormality, the risk of pregnancy loss from an invasive procedure, and the consequences of having an affected child if diagnostic testing is not done. The decision to offer invasive testing should take into account these preferences and should not be solely age based.2
Operators carrying out unsupervised amniocentesis and CVS should be trained to the competencies expected of subspecialty training in maternal and fetal medicine.1
Key Words: Amniocentesis, chorionic villous sampling.
*Obstetrician and Gynecologist Prenatalogist from England.
 
 

 
References:

 
1.    Royal college of obstetricians and Gynecologists amniocentesis and chorionic villous sampling. Greetop guideline No. 8. June 2010.
2.    ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician- gynecologists, screening for fetal chromosomal abnormalities, No 77, January 2007, Reaffirmed 2008.
3.    Gardner RJ, Sutherland GR, Chromosome abnormalities and genetic counseling. 3rd ed. New York (NY). Oxford university press, 2004 (level III)
4.    ACOG practice bulletin, invasive prenatal testing for aneuploidy, clinical management guidelines for abstetricians- gynecologists. No 88, December 2007, Re affirmed 2009.
5.    Fetal loss rate after chorionic villous sampling and amniocentesis: an 11- year national registry study, Ann Tabor et al. ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 19- 24.
6.    Williamson RA, Weiner CP, Patil S, Benda J, Varner MW, Abu-Yousef MM. Abnormal pregnancy sonogram: selective indication for fetal karyotype. Obstet Gynecol 1987; 69: 15-20. (Level III).
7.    Wladimiroff JW, Sachs ES, Reuss A, Stewart PA, Pijpers L, Niermeijer MF. Prenatal diagnosis of chromosome abnormalities in the presence of fetal structural defects. Am J Med Genet 1988; 29: 289- 91. (Level III)
8.    Burrello N, Vicari E, Calogero AE. Chromosome abnormalities in spermatozoa of patients with azoospermia and normal somatic karyotype. Cytogent Genome Res 2005; 111: 363-5. (Level III)
9.    Technical and clinical assessment of fluorescence in situ hybridization: an ACMG/ASHG position statement. I. Technical considerations. American College of medical Genetics. Genet Med 2000; 2: 356-61. (Level III)
10.    Clark SL, DeVore GR. Prenatal diagnosis for couples who would not consider abortion. Prenat diagn 1989; 73: 1035-7. (Level III)