ارزیابی و درمان دیابت بارداری

زمینه و هدف
 
دیابت بارداری به عنوان اختلال تحمل کربوهیدرات با شدت متغیر که برای اولین بار حین بارداری شروع شده و تشخیص داده می‌شود،‌ مشخص می‌شود.
بارداری به وسیله مقاومت به انسولین و هیپرانسولینمی مشخص می‌شود بنابراین ممکن است بعضی از زنان باردار مبتلا به دیابت شوند. ریشه مقاومت به انسولین، هورمون‌های مترشحه از جفت شامل GH، کورتیزول، لاکتوژن جفتی و پروژسترون و همینطور افزایش بافت چربی بدن مادر، کاهش فعالیت ورزشی و افزایش کالری مصرفی مادر طی بارداری است. این مسائل همراه با سایر تغییرات متابولیک و اندوکرینولوژیک باعث می‌شود که در تمام طول بارداری جنین  دسترسی  به یک منبع تغذیه‌ای غنی داشته باشد. دیابت بارداری در زنانی ایجاد می‌شود که عملکرد پانکراس برای غلبه بر مقاومت به انسولین ایجاد شده توسط تغییرات بارداری ناکافی باشد. بسیاری از زنان با دیابت بارداری (GDM)، عدم تحمل گلوکزی دارند که طی بارداری شروع می‌شود اما ممکن است نوع II دیابت باشد که قبل از حاملگی تشخیص داده نشده است. حدود 10% زنان با GDM آنتی‌بادی‌هایی در خونشان دارند که شامل آنتی‌بادی‌های ضد انسولین و ضد Islet cell که این‌ها ممکن است مبتلا به یک فرم دیررس دیابت تیپ I باشند. افراد دارای آلل‌های خاص HLA مثل DR3-DR4 به نظر می‌رسد مستعد ایجاد دیابت تیپ I بعد از زایمان باشند مثل افرادی که آنتی‌بادی‌ها Anti islet cell دارند.
اهمیت: افرادی که دچار اختلال تحمل گلوکز و دیابت هستند در معرض یک سری پیامدها و عوارض بد بارداری به میزان بالاتری خواهند بود. از جمله پره‌اکلامپسی، پلی‌هیدروآمنیوس، ماکروزومی جنین، ترومای بدو تولد، زایمان به کمک وسایل کمکی مثل واکیوم، فورسپس، مورتالیته پری‌ناتال و همینطور دچار افزایش عوارض نوزادی از جمله هیپوگلیسمی، هیپوکلسمی، هیپربیلی‌‌روبینمی، اریترمی  هیپوکسی در نوزاد خواهد بود.
همینطور دیابت پیامدهای طولانی مدت بالقوه‌ای برای شیرخواران خواهد داشت که شامل چاقی، دیابت child hood ، اختلال عملکرد حرکتی ظریف و gross و میزان بالاتر اختلالات تمرکز و بیش‌فعال است. به علاوه ابتلا به دیابت بارداری با افزایش خطر ابتلا به دیابت تیپ II به صورت افزایش 10% خطر سالانه برای مادر خواهد بود.
پرو‌الانس: پروالانس دیابت بارداری بسته به گروه‌های نژادی و موقعیت جغرافیایی متفاوت است همینطور بر اساس متدهای اندازه‌گیری آزمایشگاهی و نحوه اسکرینینگ باعث شده که پروالانس بیماری بسیار متفاوت باشد. مطالعاتی نشان داده‌اند که در زنان  با دیابت بارداری با توصیه‌های تغذیه‌ای و مانیتورینگ و درمان گلوکز خون در کاهش وزن تولد و میزان ماکروزومی جنین،‌ همینطور موربیدیته پری‌ناتال موثر می‌باشد. بنابراین یک برنامه مناسب برای کشف و درمان دیابت بارداری باید به تمام خانم‌های باردار توصیه شود. این‌که بهترین استراتژی جهت بیماریابی و تشخیص GDM کدام است مورد اختلاف‌نظر است. در بیمارانی که دارای یکی از فاکتورهای خطر زیر هستند بیماریابی جهت GDM در اولین ویزیت پری‌ناتال پیشنهاد می‌شود.
-    افراد با سابقه فامیلی دیابت به خصوص در افراد درجه اول
-    وزن قبل در بارداری 110%> وزن ایده‌ال یا kg/m230BMI> یا افزایش وزن واضح در اوایل بزرگسالی بین حاملگی‌ها یا در اوایل بارداری
-    سن بالای 25 سال
-    سابقه تولد نوزاد با وزن بالای gr4500 (بعضی مراجع 4100 گرم)
-    سابقه تست تحمل گلوکز غیرطبیعی
-    سابقه مرگ پری‌ناتال با علت ناشناخته یا تولد یک جنین دچار Malformation
-    وزن بدو تولد خود مادر بالای 4500 گرم یا کمتر از 2700 گرم
-    گلوکزوری در اولین ویزیت پری‌ناتال
-    PCO (سندرم تخمدان پلی‌کیستیک)
-    استفاده از کورتون
-    ابتلا به هیپرتانسیون Essential یا هیپرتانسیون بارداری

ارزیابی افرادی با یک گلوکز راندوم بالای mg/dl200 یا mg/dl126> FBS ضروری نیست زیرا این یافته‌ها به تنهایی برای دیابت تشخیصی هستند.
ACOG و انجمن دیابت آمریکا، GCT را برای اسکرینینگ توصیه می‌کند. سطح سرمی mg/dl130≤ غیرطبیعی است.
-    از نمونه خون مویرگی نباید استفاده شود مگر اینکه دقت گلوکومتر معین باشد.
-    اگر حد آستانه mg/dl130 است تست در 25-20% زنان باردار مثبت می‌شود و 90% دیابت بارداری را کشف می‌کند( نسبت به آستانه mg/dl140 حساسیت بالاتر است.)
-    محلول گلوکز تغلیظ شده، هیپراسمولار می‌تواند موجب تحریک معده شود و کنترل تخلیه معده و عدم تعادل اسموتیک در GI (دستگاه گوارش) منجر به تهوع، استفراغ شود.
اگر بیمار نمی‌تواند تحمل کند و باعث استفراغ می‌شود ما اندازه‌گیری پریودیک و راندوم FBS و BS دو ساعت بعد از غذا را توصیه می‌کنیم. این روش همینطور در افراد مبتلا به سندرم Damping به دلیل یک عمل جراحی مثل by pass roux-en-y مناسب است. زیرا این زنان کمتر داروهای هیپراسمولار را تحمل می‌کنند.
-    از نظر اندازه‌گیری HbA1c، در زنان با اختلال تحمل گلوکز خفیف هم‌پوشانی زیادی نسبت به نتایج طبیعی وجود دارد. بنابراین HbA1c برای تشخیص عدم تحمل گلوکز خفیف تست مناسبی نیست. 6.5HbA1c> پیشنهادکننده دیابت تیپ II است. اما اندازه‌های کمتر از این نباید به عنوان عدم وجود دیابت تلقی شود.
-    تمام زنان با ریسک فاکتور باید مجددا در هفته 28-24 از نظر دیابت با GTT اسکرین شوند. (تشخیص دیابت بارداری)
ارتباط واضحی بین سطح گلوکز مادری بعد از gr100 GTT (IBS و BS 1 ساعت و دو ساعت و سه ساعت) و رشد جنین وجود دارد.
در بیمارانی که خیلی high risk برای GDM هستند انجام GTT  بدون یک تست اسکرینینگ قبلی ممکن است مقرون به صرفه باشد.
- بسیاری از انجام GTT در افرادی که واضحا سطح گلوکز پلاسما بالاست (mg/dl200hr>1 یا mg/dl105FBS>) پرهیز می‌کنند زیرا هیپرگلیسمی شدید در این افراد با تست GTT ممکن است القاء شود.
پیشنهاد می‌شود که یک تست 3 ساعته خوراکی با استفاده از شاخص‌های چهارمین کنفرانس بین‌المللی انجمن  دیابت جهت  تشخیص GDM انجام داد. (رژیم پرکربوهیدرات 72 ساعت قبل از انجام تست و مراجعه ناشتا جهت  انجام تست به آزمایشگاه توصیه می‌شود)
نتایج طبیعی GTT طبق شاخص‌های انجمن دیابت آمریکا:

FBS>95mg/dl
1hr>180 mg/dl
2h>155mg/dl
3h>140mg/dl
حداقل 2 اندازه‌گیری غیرطبیعی از 4 اندازه‌گیری تشخیص را مسجل می‌کند.
گاه برای تحمل بیشتر بیماران می‌توان از gr75 OGTT استفاده کرد که مقادیر نرمال آن به شرح زیر است:
FBS 95mg/dl
1h180  mg/dl
2h 155 mg/dl
-    درصد کمی از  زنان هیپوگلیسمی واکنش را طی ساعت سوم GTTشان تجربه می‌کنند. (mg/dl50<) اینها برای ایجاد GDM و داشتن جنین ماکروزوم بسیار Low risk هستند.
اسکرین برای GDM را برای تمام زنان باردار طی هفته‌آی 28-24 توصیه می‌کنند. زنان با سابقه دیابت GDM قبل 50-35% شانس عود دارند. بعضی از این عودها ممکن است در واقع یک دیابت تیپ II تشخیص داده نشده باشد.
نتایج منجر به دیابت تیپ I که قبل از بارداری تشخیص داده نشده شامل
1- GDM در افراد لاغر 2- DKA طی بارداری 3- هیپرگلیسمی شدید طی بارداری که نیاز به دوز بالای انسولین دارند. 4- هیپرگلیسمی بعد از زایمان.
اندازه‌گیری آنتی‌بادی‌های ضد انسولین و Anti islet cell ممکن است در تشخیص دیابت در افراد باردار مفید باشد. افرادی که این Abها را دارند باید مرتبا بعد از زایمان مانیتورینگ گلوکز از نظر تثبیت هیپرگلیسمی داشته باشند. در صورتی‌که غلظت گلوکز خون شان طی این مدت طبیعی باشد، FBS هر 12-6 ماه برای 10-5 سال بعد اندازه‌گیری شود. دیابت تیپ II از GDM قابل افتراق نیست.
درمان GDM: درمان با تغییرات رژیم غذایی برای پایین آوردن سطح گلوکز خون و اگر لازم باشد درمان با انسولین پیامد را در دیابت بارداری بهبود می‌بخشد.
تعداد زیادی از افراد مبتلا به دیابت بارداری با رژیم غذایی به تنهایی درمان می‌شوند (80%). یک برنامه ورزشی  منظم قبل از بارداری به نظر می‌رسد خطر ایجاد دیابت بارداری را مشابه اثرات مشاهده شده، در کاهش ایجاد دیابت تیپ II را کاهش دهد.
اگر بعد از رژیم غذایی سطوح گلوکز خون قبل و بعد از غذا نرمال باشد و شواهد افزایش رشد جنین وجود نداشته باشد حاملگی می‌تواند به صورت یک حاملگی طبیعی درمان شود.
وقتی FBS و گلوکز دو ساعت بعد از غذا بالای مقادیر هدف هستند علاوه بر رژیم غذایی باید از درمان‌های دارویی پایین آورنده قندخون استفاده کرد. (انسولین یا داروهای خوراکی پایین آورنده قندخون)
mg/dl95≤FBS یاگلوکز دو ساعت بعد از غذا mg/dl126≤ به عنوان غیرطبیعی تلقی می‌شود. متفورمین یاگلی ‌بین کلامید می‌تواند به عنوان درمان فارماکولوژیک اولیه پایین آورنده قندخون استفاده شود. متفورمین از جفت رد می‌شود ولی تراتوژنیسیته  گزارش نشده است.
delivery: زمان مناسب زایمان معلوم نیست. زمان زایمان باید بر اساس هر  فرد تعیین شود.
زنانی که در خطر زایمان پره‌ترم هستند باید کورتیکواستروئید antenatal دریافت‌کننده در صورت نیاز به کورتیکواستروئید مراقبت دقیق برای کنترل دیابت توصیه می‌شود. زنان مبتلا به دیابت که تحت درمان جهت کنترل سطح گلوکز هستند (با انسولین یا oral hypoglycemic drugs) در حالی که بارداری به طور نرمال در پیشرفت باشند باید در هفته 38 ارزیابی شوند و زایمان مدت کوتاهی بعد از آن تا حدود w40 در نظر داشت. بچه های مادران مبتلا به دیابت نیازی به بستری‌روتین در واحد مراقبت نوزادان ندارند. هیپوگلیسمی نوزادان به صورت سطح گلوکز کمتر از mg/dl46 تعریف می‌شود و با پیامدهای neurodevelopemental کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت می‌تـواند همراه باشد. همراهی بین هیپوگلیسمی مکرر و افزایش 5/3 برابر در انسیدانس CP و تأخیر تکامل در شیرخواران دیده شده است. تغذیه زودرس نوزاد به خصوص با شیر مادر برای جلوگیری از هیپوگلیسمی نوزاد، توصیه می‌شود تغذیه با شیر مادر برای مادران با دیابت توصیه می‌شود و مادران باید از نظر ادامه تغذیه با شیر خود مورد حمایت و تشویق قرار گیرند. انسولین، متفورمین و گلی بن کلامید در افرادی که تغذیه با شیرمادر دارند مناسب است گرچه شیرخوار باید  از نظر علایم هیپوگلیسمی بررسی شود.
-    داروی آنتی‌هیپرتانسیون مثل متیل دوپا، لابتالول، نیفیدیپین در دوران شیردهی مناسب است گرچه در مورد استفاده از لابتالول شیرخوار باید از نظر برادیکاردی و هیپوتانسیون مانیتور شود.
-    در مورد استفاده از داروهای آنتی‌هیپرتانسیو مهارکننده آنزیم مبدل انژیوتانسین (ACEI) طی دوران شیردهی اطلاعات کافی در دست نیست.
-    استاتین در دوران شیردهی توصیه نمی‌شود.
-    در مورد استفاده از ASA نتایج گمراه کننده است. هر چند که دوز کم آسپرین بدون عارضه است اما عده‌ای به علت خطر بالقوه سندرم ری در شیرخوار مصرف آن را طی دوران شیردهی توصیه نمی‌کنند.

Post natal care:
زنان با دیابت تیپ I و II ممکن است نیاز به بازنگری در رژیم درمانی بعد از زایمان داشته باشند. زنان با GDM بعد از زایمان باید برای تشخیص یا رد دیابت تیپ I و II بررسی شوند. همینطور تغییر روش زندگی (چه به صورت رژیم غذایی، چه فعالیت‌های ورزشی) برای کاهش خطر ابتلا به دیابت تیپ II بعدی قابل توصیه است.
-    میزان ایجاد دیابت تیپ II در زنان با GDM به طور وسیعی متفاوت است (بین 50-15%) و تحت تأثیر سایر ریسک‌فاکتورها مثل نژاد، چاقی و ورزش خواهد بود.
-    هم‌تغییر روش زندگی و هم‌‌ درمان فارماکولوژیک شروع دیابت تیپ II را در افراد با اختلال تحمل گلوکز مخصوصا GDM قبلی به تعویق می‌اندازد.
-    به زنان با GDM باید رژیم غذایی، کنترل وزن و ورزش را توصیه کرد.
-    سطح گلوکز خون باید شش هفته بعد از زایمان با حداقل یک FBS و OGTT75gr ارزیابی شود.
-    ارزیابی سالانه با استفاده از کنترل گلیسمی، FBS، HbA1c باید توصیه شود.
-    زنان با سابقه دیابت باید حتما تشویق به مشاوره قبل از بارداری شوند.
-    به زنان مبتلا به دیابت توصیه می‌شود سه ماه قبل از بارداری 7%HbA1c< و همین‌طور توصیه می‌شود که اسیدفولیک mg5 را طی سه ماه، قبل از بارداری تا پایان هفته 12 بارداری مصرف کنند.
-    زنانی که تنها با رژیم غذایی طی بارداری دیابتشان کنترل می شود (تیپ AI) و آنهایی که عارضه همراه دیگری مثل هیپرتانسیون ندارند، به نظر نمی‌رسد که خطر Still birth افزایش یابد، بنابراین تست‌های ارزیابی سلامت جنین antenatal توصیه نمی‌شود.
 

 
 
Abstract:

Gestational diabet
Pooransari P. MD*
Introduction & Objective: Gestational diabetes can be defined as carbohydrate intolerance of variable severity diagnosed during pregnancy for the first time. Monitoring and management of blood glucose is effective in reducing birth weight and the rate of large for gestational age (LGA) infants. At booking all women should be assessed for the presence of risk factors for gestational diabetes. The women with GDM don’t typically have vasculopathy and they don’t have increase risk for congenital malformation. Therefore these are less complicated than the women with pre gestational diabet.
Key Words: Diabet, macrosomia, malformation.
*Obstetrician and Gynecologist, Fellowship of Perinatalogy.
 
 

 
References:

 
1.    Up to date nersis. 17.3 2009.
2.    Management if diabet anational clinical guide line- march 2010- Scottish intercollegiate guide line net weric.
3.    Gabby Text book 2005.