مقالات

نوع زایمان بعد از آسیب اسفنکتر در زایمان قبلی

دکتر غزاله رستمی‌نیا  ۱۳۹۱/۰۵/۰۱
  فایلهای مرتبط
زمینه و هدف: تعیین نوع زایمان به دنبال آسیب مامایی به اسفنکتر مقعد (OASIS) در زایمان قبلی به دلیل کمبود شواهد ابژکتیو و سابژکتیو در زمینه نتایج روی عملکرد اسفنکتر و کیفیت زندگی بیمار با مشکل روبرو است. میزان آسیب مامایی اسفنکتر مقعد در مراکزی که از اپی‌زیوتومی مدیوترال استفاده می‌کنند 7/1% (در زنان شکم اول 9/2%) و در مراکزی که از اپی‌زیوتومی میدلاین استفاده می‌کنند 12% (در زنان شکم اول 19%) می‌باشد.

زمینه و هدف
 
در یک مطالعه بر طبق پرسش‌نامه که بین جراحان کولورکتال و متخصصین زنان در انگلستان انجام شد، Fernado گزارش کرد که به‌دنبال آسیب مامایی قبلی به اسفنکتر مقعد بیش از 70% جراحان کولورکتال، 22% متخصصین زنان توصیه به سزارین الکتیو در بارداری بعدی می‌کنند. زنان مبتلا به آسیب اسفنکتر نیز در مورد اینکه چه روشی از زایمان برای آنان بهتر خواهد بود دچار سردرگمی هستند در یک مطالعه آینده‌نگر روی 120 زن دچار آسیب قبلی اسفنکتر، Faltin و همکاران نشان دادند که 65% متمایل به زایمان طبیعی، 11% متمایل به سزارین و 23% نامطمئن بودند. در یک مطالعه که Sultan و همکاران بر روی 73 زن مبتلا به آسیب اسفنکتر مقعد انجام دادند گزارش کردند که در زنانی که علایمی دال بر افت عملکرد اسفنکتر به دنبال آسیب قبلی وجود ندارد زایمان طبیعی بعدی با کاهش در عملکرد اسفنکتر یا افت کیفیت زندگی زن همراه نخواهد بود.

بحث
در مواردی که آسیب مامایی به اسفنکتر مقعد حین زایمان رخ می‌دهد ارزیابی عملکرد اسفنکتر با معاینه بالینی، سونوگرافی اندوآنال و مانومتری آنال برای تعیین عملکرد اسفنکتر و میزان آسیب باید انجام شود. مانومتری آنال در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ انجام می‌شود فشار حداکثر در حال استراحت، فشار حداکثر در حال انقباض و تفاوت این دو محاسبه می‌شود. سونوگرافی اندوآنال در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ پاپروپ MHZ 10 و با خاصیت چرخش 360 درجه انجام می‌شود. نقص اسفنکتر با ساعت (360 درجه- 12 ساعت) گزارش می‌شود هر ساعت معادل 30 درجه است. می‌توان پروتکل زیر را برای ارزیابی عملکرد اسفنکتر ارایه کرد.
اگر آسیب اسفنکتر خارجی بیش از یک ساعت (30 درجه) و حداکثر تفاوت بین دو فشار اسفنکتر کمتر از 20 میلی‌متر جیوه باشد به عنوان افت عملکرد اسفنکتر در نظر گرفته شد و سزارین الکتیو در بارداری بعدی توصیه می‌شود.1 در مواردی که ضایعه اسفنکتر کمتر از یک ساعت است ولی PΔ کمتر از    mmhg20 می‌باشد نیز افت عملکرد اسفنکتر وجود دارد. بر طبق این پروتکل در موارد دیگر می‌توان به زنان اجازه NVD داد. زنان باردار با آسیب قبلی اسفنکتر در سه ماهه سوم در یک جلسه ویزیت تحت ارزیابی اسفنکتر با سونوگرافی و مانوتری و معاینه قرار می‌گیرند و برای روش زایمان بعدی مشاوره می‌شوند.1
در زمان مشاوره برای تعیین نوع زایمان باید به افزایش موربیدیته و مورتالیته مرتبط با سزارین نیز توجه کرد2 و این عوارض با ریسک کم آسیب اسفنکتر مورد مقایسه قرار گیرند در ضمن همانطور که در بسیاری از مطالعات نشان داده شده است در زنان علامت‌دار به دلیل آسیب اسفنکتر مقعد علی‌رغم سزارین در بارداری بعدی، علایم بیمار بدتر می‌شود و دیگر اینکه یک بار سزارین به معنی اندیکاسیون برای سزارین در بارداری بعدی و افزایش موربیدیته است. لذا می‌توان در مورد زنانی که آسیب اسفنکتر دارند و تمایل به چند بارداری دیگر دارند زایمان طبیعی در بارداری بعدی انجام داد و در زمان مناسب ترمیم اسفنکتر را هرچند با نتایج متفاوت برای بیمار پیشنهاد نمود. چراکه بیشترین آسیب اسفنکتر معمولاً در زایمان اول رخ می‌دهد و زایمان‌های بعدی آسیب خفیف‌تری دارند. در نهایت می‌توان این طور نتیجه‌گیری کرد که میزان وقوع مجدد پارگی اسفنکتر در موارد پارگی قبلی 7% است و در زنانی که به دلیل پارگی قبلی افت عملکرد اسفنکتر ندارد می‌توان زایمان طبیعی انجام داد بدون اینکه خطر قابل توجهی برای افزایش آسیب، افت عملکرد اسفنکتر و کاهش کیفیت زندگی فرد وجود داشته باشد.
 

 
 
Abstract:

Mode of delivery after previous obstetric anal sphincter injuries (OASIS) a reappraisal
Rostaminia Gh. MD*
Introduction & Objective: Mode of delivery after previous obstetric anal sphincter injuries (OASIS) The management of a subsequent delivery following previous OASIS is controversial due to lack of objective and subjective evidences regarding outcome and quality of life as assessed with validated measurement tools.
Key Words: Anal Sphincter repair- pregnancy, mode of delivery, third degree tears, anal ultra sound, quality of life.
*Fellowship of Female pelvic floor, Tehran University of Medical Sciences.
 
 

 
References:

 
1.    Inka Scheer & Ranee Thakar & Abdul H. Sultan, Mode of delivery after previous obstetric anal sphincter injuries (OASIS) a reappraisal, Int Urogynecol J (2009) 20:1095–1101.
2.    Sultan AH, Stanton SL (1996) Preserving the pelvic floor and perineum during childbirth elective caesarean section? BJOG 103:731–734.
 

 
 


برای نظر دادن ابتدا باید به سیستم وارد شوید. برای ورود به سیستم اینجا کلیک کنید.

تهران، خیابان کریم خان زند، خیابان سنایی، نبش
خیابان شهید نژادکی، پلاک2، طبقه 3، واحد5
021-88309564-6 : تلفن
naigo_ir@yahoo.com : ایمیل
021-88309567 : فکس