برای پیش‌بینی پره‌اکلامپسی از چه روشی استفاده کنیم؟

زمینه و هدف

پره‌اکلامپسی همچنان و علی‌رغم پیشرفت قابل توجه علم پره‌ناتالوژی یکی از علل عمده مرگ و میر مادران می‌باشد و هنوز درمان قطعی برای آن وجود ندارد. این بیماری فاکتورهای خطر شناخته شده‌ای که با یک تاریخچه دقیق قابل کشف هستند نظیر نولی‌پاریتی، سن مادر، BMI نژاد، سابقه پره‌اکلامپسی قبلی در خود فرد یا خویشاوندان درجه یک فشارخون مزمن و ART دارد ولی با استفاده از این اطلاعات قدرت پیش‌گویی احتمال وقوع پره‌اکلامپسی زودرس و دیررس در یک حاملگی تنها به ترتیب 37، 9، 28 درصد است.¹ ولی چرا به دنبال پیش‌بینی وقوع پره‌اکلامپسی باشیم در حالی که بیماری درمان قطعی ندارد؟ به چند علت مهمترین آن اینکه مادران در معرض خطر را شناسایی کنیم و با آنها مثل یک حاملگی پرخطر از نظر تعیین زمان کنترل فشارخون و وزن و بررسی IUGR برخورد نماییم و در مواردی که پرخطر تشخیص می دهیم احتمال وقوع عوارض اورژانسی مثل دکولمان را از یاد نبریم و در صورت مراجعه بیمار با علایم آنها با حداکثر سرعت عمل سعی در نجات مادر و جنین نماییم و هر چند کارآیی درمان‌هایی نظیر آسپیرین Low dose هنوز کاملا شناخته شده نیست ولی با توجه به ارزش نشان داده شده در مطالعات انجام شده تا کنون، در صورتی که کنتراندیکاسیون برای مصرف آن وجود نداشته باشد، دارو را برای مادر آغاز کنیم. مسئله بسیار مهم دیگر که شاید در کوتاه‌مدت تأثیر آن واضح نباشد ولی بی تردید در درازمدت علم پره‌ناتالوژی را متحول خواهد ساخت این است که افراد در معرض خطر بالا را در همان سه ماهه اول شناسایی کنیم و randomized clinical trial هایی (RCT) را که منجر به کشف درمان‌های موثر خواهند شد روی این گروه‌هایی پرخطر طرح‌ریزی نماییم چون همانطور که می‌دانیم پاتوفیزیولوژی بیماری در سه ماهه اول آغاز می شود و منطقا درمان موثر باید در این زمان جلوی پیشرفت بیماری را بگیرد که سه ماهه دوم و سوم و زمانی که ما در علایم بالینی را بروز می‌دهد برای درمان دیگر خیلی دیر است. مقاله مروری حاضر، خلاصه ای از مقالات تحقیقی بین سال‌های 2008- 1974 در مورد پیش‌بینی پره‌اکلامپسی می باشد.

از سال 2008 تاکنون مطالعات متعدد دیگری نیز انجام شده است که به نظر هیأت نویسندگان این مجله مناسبت دارد به عنوان مکمل مقاله حاضر مدنظر خوانندگان محترم قرار گیرد:

افزایش فشارخون در حاملگی از نظر بالینی به سه گروه پره‌اکلامپسی زودرس، پره‌اکلامپسی دیررس و Gestational hypertension بدون ظهور پروتئین در ادرار تقسیم بندی می گردد. فاکتورهای مادری پیش‌گویی کننده پره‌اکلامپسی زودرس عبارتند از:

نژاد سیاه‌پوست، هیپرتانسیون مزمن، سابقه پره‌اکلامپسی قبلی و استفاده از داروهای محرک تخمک گذاری. پیش‌گویی کننده های پره‌اکلامپسی دیررس و هیپرتانسیون حاملگی عبارتند از: سن بالای مادر، BMI بالا و سابقه قبلی یا سابقه فامیلی پره‌اکلامپسی، پره‌اکلامپسی دیررس در زنان سیاه‌پوست، هندی و پاکستانی شایع‌تر است.

میزان کشف پره‌اکلامپسی زودرس، دیررس و هیپرتانسیون حاملگی بر پایه عوامل خطر فوق به ترتیب 37%، 9/28% و 7/20% است.¹ با افزودن فشارخون متوسط شریانی مادر (MAP) میزان کشف پره‌اکلامپسی بالاتر می رود.² اندازه‌گیری PAPP-A، که در سه ماهه اول و همزمان با غربالگری ناهنجاری‌های کروموزومی صورت می گیرد، دقت پیشگویی را بالاتر می‌برد.^4و3 تعیین همزمان PI شریان‌های رحمی با سونوگرافی کالر داپلر در سه ماهه اول در تمایز بین PAPP-A پایین به علت تریزومی 21 و PAPP-A پایین که منجر به پره‌اکلامپسی در آینده خواهد شد مفید است و باز هم دقت پیشگویی وقوع پره‌اکلامپسی           در آینده را افزایش می‌دهد^6و5 و نهایتا با اندازه‌گیری        همزمان فاکتور رشد جفتی (PLGF) و ترکیب آن با کلیه متغیرهای سابق‌الذکر میزان پیشگویی پره‌اکلامپسی زودرس، دیررس و هیپرتانسیون حاملگی به ترتیب 1/93%، 7/35% و 3/18% می‌رسد⁷ که پیشرفتی شگرف در امر پیشگویی پره‌اکلامپسی و غربالگری آن در سه ماهه اول محسوب می‌شود. بررسی موارد زیر در امر پیشگویی پره‌اکلامپسی در سه ماهه اولی یا مفید نبوده‌اند یا از نظر بالینی کاربردی برای آنها متصور   نبوده است: PLGF ادراری،⁸ TNF-R1،⁹ اکتیوین،¹⁰ پروتیین 13 جفتی¹¹ اینهیبین A،¹² آنژیوپویتن 2،¹³ پنتراکسین (Pentraxin) 3،¹⁴ پلی‌مورفیسم‌های ژن رسپتورهای 1 و 2 آنژیوتانسین II،¹⁵ اندوگلین محلول در پلاسمای مادر،¹⁶ P- سلکتین پلاسمای مادر،¹⁷ PAI-2 پلاسمای مادر،¹⁸ ماتریکس متالوپروتئیناز 9،¹⁹ بررسی Stiffness شریان‌های مادر،²⁰ تیروزین کیناز- 1 محلول در پلاسمای مادر و VEGF آزاد.²¹

 References:

1. Poon LC, Kametas NA, Chelemen T, Leal A, Nicolaiedes KH, Maternal risk factors for hypertensive disorders in pregnancy: a multivariate approach. J Hum Hypertens 2010; 24: 104-10.

2. Poon LC, Karagiannis G, Leal A, Romero XC, Nicolaides KH, Hyperensive disorders in pregnancy: screening by uterine artery Doppler imaging and blood pressure at 11-13 weeks. Ultrasound obstet Gynecol 2009; 34: 497- 502.

3. Poon LC, Stratieva V, Piras S, Piri S, Nicolaides KH. Hypertensive disorders in pregnancy: combined screening by uterine artery Doppler, blood pressure and serm PAPP-A at 11-13 weeks prenat diagn. 2010; 30: 216-23.

4. Poon LC, Maiz N, Valencia C, Plasencia W, Nicolaides KH, First- trimester maternal serum pregnancy- associated plasma protein- a and pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 23-33.

5. Staboulidou I, Galindo A, Maiz N, Karagiannis G, Nicolaides KH, First- trimester uterine artery Doppler and serum pregnancy- associated plasma protein-a in preeclampsia and chromosomal defects. Fetal dign ther 2009; 25: 336-9.

6. Poon LC, Staboulidou I, Maiz N, Plasencia W, Nicolaides KH, Hypertensive disorders in pregnancy: screening by uterine artery Doppler at 11-13 weeks. Ultrasound obstet Gynecol 2009; 34: 142-8.

7. Poon LC, Kameta NA, Maiz N, Akolekar R,, Nicolaides KH, First- trimester prediction of hypertensive disorders in pregnancy: hypertension 2009; 53: 812-8.

8. Savvidou M, Akolekar R, Zaragoza E, Poon L, Nicolaides K, First trimester urinary placental growth factor and development of pre-eclampsia. BJOG 2009116: 643-7.

9. Leal AM, Poon LC, Frisova V, Veduta A, Nicolaides KH, First- trimester maternal serum tumor necrosis factor receptor- 1 and pre- eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 135-141.

10.    Akolekar R, Etchegaray A, Zhou Y, Maiz N, Nicolaides KH, Maternal serum activin at 11-13 weeks of gestation in hypertensive disorders of pregnancy. Fetal diagn ther 2009; 25: 320-7.

11.    Akolekar R, Syngelaki A, Beta J, Kocylowski R, Nicolaides KH, Maternal serum placental protein 13 at 11- 13 weeks of gestation in preeclampsia. Prenat diagn 2009; 29: 1103-8.

12.    Akolekar R, MINEKAWA r, Veduta A, Romero XC, Nicolaides KH, Maternal plasma inhibin A at 11-13 weeks of gestation in hypertensive disorders of pregnancy. Prenat diagn 2009; 29(8): 753-60.

13.    Akolekar R, Casagrandi D, Skyfta E, Ahmed AA, Nicolaides KH, Maternal serum angiopoietin- 2 at 11 to weeks of gestation in hypertensive disorders of pregnancy: prenat diagn 2009; 29: 847-51.

14.    Akolekar R, Casagrandi D, Livanos P, Tetteh A, Nicolaides KH, Maternal plasma pentraxin 3 at 11 to 13 weeks of gestation in hypertensive disorders of pregnancy. Prenat diagn 2009; 29: 934-8.

15.    Akbar SA, Khawaia NP, Brown PR, Tayyeb R, Bamfo J, Nicolaides KH, Angiotensin II type 1 and 2 receptors gene polymorphisms in pre- eclampsia and normal pregnancy in three different populations. Acta Obstet Gynecol scand 2009: 88: 606-11.

16.    Foidart J, Munaut C, Chantraine F, Akolekar R, Nicolaides KH, Maternal plasma solube endoglin at 11- 13 weeks gestation in pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 680-7.

17.    Akolekar R, Veduta A, Minekawa R, Chelemen T, Nicolaides KH, Maternal plasma P- selectin at 11 – 13 weeks of gestation in hypertensive disorders pregnancy. Hypertens pregnancy.

18.    Akolekar R, Cruz JJ, Penco JM, Zhou Y, Nicolaides KH, Maternal plasma plasminogen activator inhibitor-2 at 11 to 13 weeks of gestation in hypertensive disorders of pregnancy. Hypertens pregnancy.

19.    Poon LC, Nekrasova E, Anastassopoulos P, Livanos P, Nicolaides KH, First – trimester maternal serum matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) and adverse pregnancy outcome. Prenat diagn 2009; 29: 553- 64.

20.    Kaihura C, Savvidou MD, Anderson JM, McENIERY cm, Nicolaides KH, Maternal arterial stiffness in pregnancies affected by pre-eclampsia. Am J physiol Heart Circ Physiol 2009; 297: H759- 64.

21.     Akolekar R, Cruz JJ, Foidart J, Munaut C, Nicolaides KH, Maternal plasma soluble fms- like tyrosine kinase-1 and free vascular endothelial growth factor at 11 to 13 weeks of gestation in preeclampsia. Prenat diagn 2010; 30: 191-7.