مقالات

برای پیش‌بینی و پیشگیری از پره‌اکلامپسی از چه روشی استفاده کنیم؟

دکتر مریم کسرائیان  ۱۳۹۱/۰۵/۰۱
  فایلهای مرتبط
چکیده: زمینه و هدف: سه علت اصلی مرگ خانم‌های حامله خونریزی، عفونت و افزایش فشار خون می‌باشد. هرچند شیوع پره‌اکلامپسی در دنیا کم است1 ولی به دلیل خطرناک بودن آن محققان در صدد راهی برای پیش‌بینی و وقوع آن در افراد می‌باشند. بنابراین در طی سال‌ها با استفاده از اتیولوژی احتمالی و علایم آن روش‌های مختلفی ابداع و بررسی شده است که امروزه روی آنها بحث‌های زیادی می‌شود. این مطالعه که از منابع مختلف جمع‌آوری شده در جهت معرفی این تست‌ها و نتایج حاصل از آنها می‌باشد. آیا محققان به هدف خود برای پیش‌بینی و پیشگیری از پره‌اکلامپسی در خانم‌های حامله رسیده‌اند؟

زمینه و هدف


مسمومیت حاملگی یا پره‌اکلامپسی یکی از علل مهم مرگ مادران حامله می‌باشد و به طور کلی در 10-5 درصد موارد در تمام دنیا روی می‌دهد. علایم اصلی آن به صورت افزایش فشار خون و ایجاد پروتیین در ادرار بعد از هفته 20 حاملگی است که براساس میزان افزایش فشارخون، شدت پره‌اکلامپسی تعیین می‌گردد. پره‌اکلامپسی اگرچه قابل پیشگیری نیست ولی آیا از طریق تست‌های غربالگری می‌توان افراد در ریسک زیاد به این سندرم را شناسایی کرد؟

مطالعه حاضر در جهت معرفی تست‌هایی است که در پیش‌بینی پره‌اکلامپسی استفاده شده است و امروزه بحث‌های زیادی در ارتباط با آنها وجود دارد و باعث سوالاتی از طرف پزشکان و بیماران می‌باشد.

فاکتورهای آنژیوژنیک

فاکتورهای آنژیوژنیک پروتیین‌های مترشحه از پلاسنتا می‌باشند که احتمالا در پاتوفیزیولوژی ناشناخته پره‌اکلامپسی نقش دارند. VEGF, PlGF, sFlt-1و sEng از جمله این عواملند. بررسی این فاکتورها در خون و ادرار در حد تحقیقات است و هنوز به اثبات نرسیده است.1

مقاومت عروقی رحمی

بـررسی مقاومـت عروقی رحمی در برابر جریان خون یکی دیگر از تست‌هایی است که به عنوان غربالگری خانم‌های حامله پیشنهاد شده است. به صورت نرمال مقاومت عروق رحمی با افزایش سن حاملگی کمتر می‌شود. افزایش مقاومت در برابر جریان خون رحمی- جفتی، یکی از یافته‌های زودرس در پره‌اکلامپسی می‌باشد.

افزایش مقاومت این عروق به دو صورت ظاهر می‌شود: وجود دندانه یا notching در زمان دیاستول در عروق uterine وarcuate  و دوم به صورت افزایش Pulsatility Index (PI) و یا Resistance Index (RI) و نسبت systolic/ diastolic ratio است. تا به‌حال حدود 74 مطالعه در تمام دنیا که شامل 80 هزار خانم حامله بوده در جهت بررسی از داپلر عروق رحمی برای پیش‌بینی پره‌اکلامپسی انجام شده است.3و2 نویسندگان این مطالعات در مجموع نتیجه‌گیری کرده‌اند که به‌طور کلی به دلیل شیوع کم پره‌اکلامپسی لازم است جهت غربالگری از تستی استفاده کرد که حساسیت و اختصاصیت زیادی داشته باشد، هنوز این تست معرفی نشده است.

 

تست‌های فیزیکی

مانند isometric exercise, roll-overtest، اسیدیوریک سرمی و تست‌های ترومبوفیلیا و تست‌های آنتی‌فسفولیپید آنتی‌بادی نیز جهت پیش‌بینی پره‌اکلامپسی در خانم‌ها استفاده شده ولی متاسفانه هیچکدام تابه‌حال به عنوان غربالگری مورد قبول واقع نشده‌اند.

آنالیز سرم مادری

مطالعات نشان می‌دهند، افزایش بدون دلیل آلفافیتوپروتیین و Inhibin A, βHCG و Activin A و کاهش PAPP-A پیش‌بینی‌کننده نتایج و عوارض سوء حاملگی شامل پره‌اکلامپسی می‌باشد.5و4

 

بررسی کلینیکی روتین

خانم‌هایی که در ریسک بالای پره‌اکلامپسی هستند باید از ابتدای حاملگی در کلینیک‌ها پذیرفته و از نظر صحت سن حاملگی، فشارخون اولیه، تست‌های آزمایشگاهی مقدماتی شامل تعداد پلاکت، کراتینین سرم، تست‌های فانکشن کبد، 24 ساعته ادرار از نظر پروتیین و کراتینین کلیرانس بررسی شوند.6

 

بررسی روش‌های پیشگیری از پره‌اکلامپسی

پاتوژنز پره‌اکلامپسی گر چه به‌طور کامل شناخته نشده ولی منشا ترفوبلاستی، اختلال در تشکیلات عروق اسپیرال، کاهش جریان جفتی، افزایش التهاب، افزایش فاکتورهای آنتی‌- آنژیوژنیک و صدمه به سلول‌های اندوتلیال مادری از مشخصات آن می‌باشد. افزایش فشارخون،کاهش جریان کلیوی، چاقی، مقاومت به انسولین و دیابت و ترومبوفیلی از عوامل افزایش دهنده ریسک پره‌اکلامپسی به‌شمار می‌آیند. برای پیشگیری از پره‌اکلامپسی استراتژی‌های مختلفی مورد بررسی قرار گرفته:  عوامل آنتی‌پلاکتی: دوز پایین آسپیرین (150 -60) باعث کاهش سنتر ترومبوکسان می‌شود. نتایج مطالعات بر اثرات آسپیرین برای پیشگیری از پره‌اکلامپسی در ابتدا متفاوت بود ولی بالاخره در یک متاآنالیز شامل 1200خانم که در ریسک قرار داشتند، نشان داده شد که آسپیرین با دوز کم کمی (modestly) اثر دارد.

بیماران با داپلر غیر طبیعی شریان رحمی: در مطالعه‌ای شامل 1253 خانم، هیچ فایده‌ای از مصرف آسپیرین در این افراد نسبت به پلاسبوبین هفته 22-24 دیده نشد. هنوز مشخص نشده که آسپیرین در چه زمان از سه ماهه اول یا دوم و با چه میزانی باید مصرف شود. آسپیرین با دوز کم را در خانم‌های با ریسک کم توصیه نمی‌کند.7

ACOG: بعضی پره‌ناتولولوژیست‌ها آسپیرین با دوز کم را در خانم‌های با ریسک متوسط و زیاد توصیه می‌کنند که در هفته 14-12 حاملگی شروع و 10-5 روز قبل از احتمال زایمان باید قطع شود.8

آنتی‌کواگولانت‌ها: شامل هپارین و هپارین با وزن کم استفاده‌ای در جلوگیری از پره‌اکلامپسی ندارد و فقط در پیشگیری از ترومبوآمبولی در بیماران با ریسک زیاد و سقط مکرر استفاده می‌شود.

کلسیم: گر چه هنوز مطالعات کامل نیستند ولی توصیه نیز نمی‌شود.9

آنتی‌اکسیدان‌ها: مانند ویتامین سی‌و ائ گرچه هنوز مطالعات کامل نیستند ولی توصیه نیز نمی‌شود.10

بحث و نتیجه‌گیری

بنابراین هر چند پره‌اکلامپسی قابل پیشگیری نیست ولی تشخیص زودرس آن جلوی تعدادی از عوارض خطرناک آن را مانند اکلامپسی و نارسایی ارگانها را خواهد گرفت.

هرچند مطالعات زیادی جهت دستیابی به روشی برای پیش‌بینی پره‌اکلامپسی انجام شده ولی هیچکدام به عنوان تست غربالگری هنوز پیشنهاد نشده است. بررسی کلینیکی روتین شامل بررسی منظم فشارخون، پروتیین ادرار و علایم فرد اهمیت زیادی دارد. خانم‌های با ریسک بالای پره‌اکلامپسی به علت ابتلا در حاملگی قبلی حتماً در طول حاملگی باید از نظر علایم پره‌اکلامپسی بعد از هفته 20 حاملگی بررسی شوند. اندازه‌گیری فشارخون در حال نشسته و پروتیین ادرار در فاصله منظم و در انتهای سه ماهه دوم و طول سه ماهه سوم جهت تشخیص زودرس این سندرم مهم است. افزایش خفیف فشارخون، اولین علامت است هرچند بعضی از این افراد به طرف پره‌اکلامپسی نمی‌روند ولی باید در فاصله کوتاهی فشارخون را مجدداً اندازه گرفت هرچند باید توجه کرد که بیماری نیز می‌تواند خیلی سریع، پیشرونده و خطرناک باشد.18

از طرفی بررسی استراتژی‌های مختلف برای پیشگیری از پره‌اکلامپسی فقط آسپرین با دوز کم در افراد با ریسک متوسط تا زیاد موثر است.


 



Abstract:

 

Can we predict or prevent preeclampsia in women?

Kasraeen M. MD*

Introduction & Objective: Preeclamsia is one of the three leading causes of maternal mortality, which are bleeding, infections and hypertension. Despite improvements in the diagnosis and management of pre-eclampsia, severe complications can occur in both mother and fetus, so researchers are looking for a way to predict it, early detection and identification of pregnant women at risk of developing the disease proven to be challenging, but recent efforts combining biochemical and biophysical markers are promising. Efforts at prevention of pre-eclampsia with aspirin and calcium have had limited success.       

Key Words: Preeclampsia, uterine artery resistance, prediction tests 

*Prinatologist, Obstetrician and Gynecologist, Shiraz University of Medical Sciences.

 


 


References:

 


1. Levine, RJ, Lam, C, Qian, C, et al. Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia. N Engl J Med 2006; 355:992.

2. Cnossen, JS, Morris, RK, ter Riet, G, et al. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008; 178:701.

3. Conde-Agudelo, A, Villar, J, Lindheimer, M. World health organization systematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol 2004; 104:1367.

4. Davidson, EJ, Riley, SC, Roberts, SA, et al. Maternal serum activin, inhibin, human chorionic gonadotrophin and alpha-fetoprotein as second trimester predictors of pre-eclampsia. BJOG 2003; 110:46.

5. Savvidou, MD, Hingorani, AD, Tsikas, D, et al. Endothelial dysfunction and raised plasma concentrations of asymmetric dimethylarginine in pregnant women who subsequently develop pre-eclampsia. Lancet 2003; 361:1511.

6. Barton, JR, Sibai, BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Obstet Gynecol 2008; 112:359.

7. Barton, JR, Sibai, BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Obstet Gynecol 2008; 112:359.

8. Hirsh, J, Guyatt, G, Albers, GW, et al. Executive summary: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:71S.

9. Trumbo, PR, Ellwood, KC. Supplemental calcium and risk reduction of hypertension, pregnancy-induced hypertension, and preeclampsia: an evidence-based review by the US Food and Drug Administration. Nutr Rev 2007; 65:78.

10.    Villar, J, Purwar, M, Merialdi, M, et al. World Health Organisation multicentre randomised trial of supplementation with vitamins C and E among pregnant women at high risk for pre-eclampsia in populations of low nutritional status from developing countries. BJOG 2009; 116:780.


 


 

 

 

 


برای نظر دادن ابتدا باید به سیستم وارد شوید. برای ورود به سیستم اینجا کلیک کنید.

تهران، خیابان کریم خان زند، خیابان سنایی، نبش
خیابان شهید نژادکی، پلاک2، طبقه 3، واحد5
021-88309564-6 : تلفن
naigo_ir@yahoo.com : ایمیل
021-88309567 : فکس