مقالات

دیابت قبل از بارداری

دکتر پریچهر پورانصاری  ۱۳۹۱/۰۵/۰۱
  فایلهای مرتبط
زمینه و هدف: دیابت قبل از بارداری 1% تمام بارداری‌ها را عارضه‌دار می‌کند. گرچه 90% دیابت‌های ایجاد شده طی بارداری از نوع دیابت بارداری است و بیشتر از 2/1% این زنان در مراحل بعدی زندگی دچار دیابت می‌شوند. دیابت نوع II نسبت به نوع I در بارداری شایع‌تر است که با مقاومت محیطی به انسولین و کمبود نسبی انسولین و چاقی و ایجاد عوارض نوروپاتیک، کلیوی و عروقی مشخص می‌شود. کنترل مناسب قندخون به خصوص قبل از بارداری می‌تواند از بسیاری از پیامدهای بد بارداری ناشی از دیابت جلوگیری کند و خطر آنومالی‌های مادرزادی و سقط خود به خود که در اثر هیپرگلیسمی افزایش می‌یابد را می‌توان با کنترل قندخون تا حد حاملگی‌های طبیعی کاهش داد (3-2%).

 

زمینه و هدف


دیابت قبل از بارداری که در 1% کل بارداری‌ها اتفاق می‌افتد بیشتر از نوع II می‌باشد بارداری به وسیله افزایش مقاومت به انسولین و کاهش حساسیت به عملکرد انسولین مشخص می‌شود. در اواخر سه ماهه اول بارداری سطوح نسبتا بالاتر استروژن موجب القای حساسیت انسولین می‌شود که وقتی با تهوع و استفراغ همراه می‌شود باعث افزایش خطر هیپوگلیسمی مادر می‌شود. افزایش در مقاومت به انسولین به میزان زیاد ناشی از هورمون‌های جفتی مختلف است. این هورمون‌ها شامل HPL (لاکتوژن جفتی انسانی)، پروژسترون، پرولاکتین، هورمون رشد جفتی و کورتیزول است. در مطالعات جدیدتر فاکتور نکروز توموری آلفا (TNFA) و لپتین (Leptin) به عنوان مسببین وضعیت مقاومت به انسولین کل بارداری متهم هستند. این مقاومت در سه ماهه سوم در بیشترین حد است.

نیاز به انسولین از حدود Iu/kg/day 8/0-7/0 در سه ماهه اول به Iu/kg/day1-8/0 در سه ماهه دوم و Iu/kg/day2/1-9/0 در سه ماهه سوم افزایش می‌یابد. درمان دیابت قبل بارداری باید روی کنترل عالی گلوکز متمرکز باشد که با استفاده از ترکیب رژیم غذایی با ورزش و درمان انسولین فراهم می‌شود. ممکن است لازم باشد بیماران طی سه ماهه اول و دوم هر 2-1 هفته و بعد از 30-28 هفته هر هفته ویزیت شوند. Kal300 اضافه بر مصرف روزانه طی بارداری‌های تک‌قلویی توصیه شده است که ترکیب کالری توصیه شده به صورت 50-40% کربوهیدرات کمپلکس از فیبر، 20% پروتئین و 40-30% چربی‌های غیراشباع می‌باشد.

پخش کالری محاسبه شده به صورت اختصاصی 20-10% به صبحانه، 30-20% به ناهار و 40-30% به شام و حدود 30% برای snacks به خصوص snack قبل از خواب برای کاهش هیپوگلیسمی شبانه می‌باشد.

کنترل گلیسمیک قبل از بارداری باید در جهت حفظ سطح گلوکز نزدیک به زنان غیردیابتی باشد و هدف از کنترل مناسب نگهداری HbAIC کمتر از 7% می‌باشد. سطوح گلوکز ناشتا mg/dl95≥ قندخون قبل از غذا mg/dl100، 1 ساعت بعد از غذا mg/dl140 و دو ساعت بعد از غذا mg/dl120 باید باشد. متوسط سطوح گلوکز موثری باید در یک متوسط mg/dl100 با یک 6%HbA1c نگهداری شود.

در درمان دیابت هدف از دادن انسولین کوتاه اثر کاهش دادن گلوکز با غذا خوردن می‌باشد و انسولین طولانی اثر برای محدود کردن تولید گلوکز کبدی بین وعده‌های غذایی و در وضعیت ناشتا استفاده می‌شود. انسولین Lispro که یک انسولین سریع و کوتاه اثر است می‌تواند برای کنترل قندخون طی بارداری استفاده شود و باید بلافاصله قبل از خوردن تجویز شود این نوع انسولین می تواند جایگزین انسولین رگولار شود ولی قابل تبدیل به هم نیستند. سطوح گلوکز ناشتا نشان‌دهنده فعالیت انسولین پایه طی شب بوده و قبل از غذا نشانه عملکرد انسولین پایه در طول روز می‌باشد. موارد بعد از غذا نشانه اثر غذا و دوز انسولین است. در پاسخ به هیپو یا هیپرگلیسمی دوز انسولین 20% تغییر داده می‌شود. وقتی سطح گلوکز بیشتر از mg/dl200 باشد باید کتون ادرار چک شود. در مواقع هیپوگلیسمی یک لیوان شیر بر آب میوه ترجیح دارد در موارد هیپوگلیسمی همراه با از دست دادن هوشیاری می‌توان گلوکاگن تجویز کرد.

عوارض ناشی از دیابت در بیماران باردار مبتلا به دیابت ملتیوس

حاملگی همراه با تشدید بسیاری از عوارض ناشی از دیابت است. دیابت قبل از بارداری خوب کنترل نشده منجر به آسیب ارگان انتهایی شده که ممکن است بسیار خطرآفرین باشد. رتینوپاتی دیابتی که در رأس علل کوری در 64-24 سالگی است در اثر بارداری تشدید می شود رتینوپاتی دیابتی دو دسته است: نوع 1 یا back ground که به وسیله میکروآنوریسم و خونریزی نقطه‌ای مشخص می شود نوع دو یا پرولیفراتیو که با نئواسکولاریزاسیون مشخص می‌شود و به بهترین نحو با درمان لیزر قبل از بارداری کنترل می‌شود. اقدام سریع و شدید جهت کنترل قندخون در بیماران دیابتی قبل از بارداری به خصوص در زنان دارای عوارض هیپرتانسیون می‌تواند با پیشرفت حاد در رتینوپاتی همراه باشد. بنابراین در بیماران مبتلا به دیابت باید معاینه دقیق چشم توسط افتالمولوژیست در سه ماهه اول (TI) انجام شود و طی بارداری نیز در هر تری مستر در این نظر مانیتور شود.

نفروپاتی: مطالعات نتوانسته‌اند آسیب اندامی را در فانکشن کلیه در زنان با نفروپاتی دیابتی خفیف تا متوسط نشان دهند. به هر حال پیشرفت به سوی آسیب انتهایی کلیه در زنان به سطوح کراتین بالاتر از mg/dl106 یا پروتینوری شدید hr24/ g3> نشان داده شده است. زنان با نفروپاتی زمینه‌ای در خطر بالاتری برای عوارض مامایی شامل اختلالات هیپرتانسیون نارسایی رحمی جفتی، تولد پره‌ترم ایاتروژنیک ناشی از بدتر شدن فانکشن کلیه هستند. قبل از بارداری یک ارزیابی پایه از عملکرد کلیه شامل کراتی‌نین سرم، ارزیابی ترشح پروتئین ادراری و کراتی‌نین در ادرار 24 ساعته همراه با اندازه‌گیری های مکرر و در فواصل منظم طی بارداری توصیه می شود.

فشارخون مزمن: در تقریبا 10-5% بیماران باردار مبتلا به دیابت دیده می‌شود. فشارخون مخصوصا در حضور نفروپاتی، خطر پره‌اکلامپسی، نارسایی رحمی جفتی و still birth را زیاد می‌کند. به طور ایده‌ال فشارخون باید قبل از بارداری کنترل شود. استفاده از داروهای مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین، با داروهای بلوک کننده گیرنده آنژیوتانسین II به علت اثرات مضر جنینیشان باید قبل از بارداری قطع شوند. بیماری شریان کرونری علامت‌دار که از قبل وجود داشته باشد، به علت تغییرات همودینامیک همراه با بارداری که ممکن است منجر به MI و مرگ شود یک کنتراندیکاسیون بالقوه بارداری است.

D.K.A: یک اورژانس تهدید کننده زندگی است که در 10-5% بارداری‌های افراد مبتلا به دیابت دیده می شود. DKA که در اثر کمبود نسبی یا مطلق انسولین ایجاد می‌شود، به طور شایعی با دیابت قبل از بارداری نوع I دیده می‌شود. به علت تشدید مقاومت به انسولین طی بارداری، شیوع DKA طی بارداری افزایش یافته و باعث می شود که DKA سریع‌تر و در سطوح کمتر هیپرگلیسمی و حتی سطوح نرمال گلوکز اتفاق افتد.

ریسک فاکتورهای DKA شامل عفونت‌ها مثل آنفلوآنزا و U.T.I، کمپلیانس ضعیف بیمار در مصرف انسولین، درمان با توکولیتیک‌های B میمتیک و کورتیکواستروئید قبل از زایمان است. در سطوح گلوکز mg/dl200 باید کتون ادرار چک شود.

درمان شامل هیدراسیون سریع و تجویز انسولین به صورت انفوزیون IV و کنترل دقیق الکترولیت‌ها و گازهای خونی است.

موربیدیته و مورتالیته پری‌ناتال: به طور کلی پیامد پری‌ناتال وقتی که گلوکز به خوبی قبل از بارداری کنترل شده باشد در بهترین حد است. در غیاب بیماری عروق مادری ارتباط بین بیماری ارگان انتهایی و عوارض بد نشان داده شده است. آنومالی‌های مادرزادی ماژور در رأس علل مورتالیته پری‌ناتال هستند و در 12-6% نوزادان و زنان باردار مبتلا به دیابت اتفاق می‌افتد. در سطوح HbA1c 6-5% مالفورماسیون جنین مشاهده شد در حد حاملگی‌های طبیعی است.

شایع‌ترین آنومالی‌ها شامل نقایص ماژور قلبی، آنومالی‌های CNS مثل انانسفال و اسپانیا بیفیدا و مالفورماسیون‌های اسکلتی شامل آژنزی ساکرال هستند. سایر عوارض جنینی دیده شده طی بارداری، شامل رشد افزایش یافته جنین (ماکروزومی)، خطر افزایش مرگ داخل رحمی جنینی (IUFD)، گیرکردن شانه که تقریبا خطر آن دو برابر افزایش می یابد می باشد. عوارض نوزادی شامل ارگانومگالی شدید نوزادان، میزان بالاتر RDS، پلی‌سیتمی و اختلالات الکترولیتی و هیپربیلی روبینمی است. پیامد طولانی مدت دیابت شامل چاقی و عدم تحمل کربوهیدرات است. عوارض مامایی شامل زایمان زودرس (که یک عامل افزایش انسیدانس آن هیدروآمنیوس است. به خصوص در بیمارانی که کنترل خوبی نداشته باشند،) پره‌اکلامپسی (که در 20-15% مبتلایان به دیابت تیب I بدون نفروپاتی و 50% این بیماران در حضور نفروپاتی دیده می‌شود)، افزایش خطر IUFD و افزایش میزان سزارین و ... می‌باشد.

 

توصیه‌ها و ملاحظات اخلاقی

مشاوره قبل از بارداری که باید فوکوس آن روی اهمیت کنترل یوگلیسمیک باشد. بررسی‌ها شامل معاینه چشم توسط افتالمولوژیست، جمع‌آوری ادرار 24 ساعته برای پروتیین و کلیرنس کراتی‌نین، الکتروکاردیوگرافی، بررسی فانکشن تیروئید به خصوص در مبتلایان به دیابت نوع I. تجویز اسیدفولیک با دوز mgr400 روزانه، در زنان در خطر افزایش یافته ایجاد NTD استفاده از دوز بالاتر mg4 از 3-1 ماه قبل از بارداری تا پایان هفته 12 بارداری توصیه می‌شود. تجویز ترکیبات لووستاتین به علت آنومالی‌های همراه دیده شده مخصوصا هولویروزنسفالی طی بارداری و شیردهی ممنوع است و پایین آوردن سطح کلسترول توصیه نمی‌شود. به علت اینکه اثرات طولانی‌مدت داروهای خوراکی کنترل قندخون طی بارداری به خوبی مطالعه نشده است استفاده از همه عوامل خوراکی برای کنترل دیابت نوع II طی بارداری باید محدود شود. ارزیابی سونوگرافیک طی بارداری شامل انجام یک سونوگرافی طی اوائل بارداری هم برای تأیید زنده بودن جنین و هم تأیید سن دقیق بارداری می باشد. یک معاینه سونوگرافیک دقیق و هدف دار در 20-18 هفتگی که شامل بررسی دقیق نمای چهار حفره‌ای قلب همراه با راه‌های خروجی و عروقی بزرگ است و معاینه سونوگرافیک پریودیک برای تأیید رشد مناسب جنین لازم است. اکوکاردیوگرافی در بیماران مشکوک به نقایص قلبی مادرزادی جنین یا وقتی که ساختمان‌های قلب و عروق بزرگ به وسیله اولتراسونوگرافی به خوبی دیده نشود توصیه می‌شود. مانیتورینگ جنینی قبل از تولد شامل شمارش حرکات جنین توسط مادر، NST، بیوفیزیکال پروفایل و تست استرس می‌باشد که باید در فواصل مناسب انجام شود. شروع این تست‌ها اغلب در بیماران بارداری مبتلا در هفته 34-32 می‌باشد. در بیماران عارضه‌دار شده به وسیله وضعیت‌های پرخطر دیگر ممکن است نیاز باشد زودتر شروع شود. انجام NST دو بار در هفته به طور وسیعی پذیرفته شده است.

کی و چگونه زایمان باید اتفاق افتد

زمان ایده‌ال زایمان روی تعادل خطر مرگ داخل رحمی جنین با خطرات زایمان زودرس تأکید دارد در بیماران بد کنترل شده، در زایمان‌های قبل از 39 هفته آمنیوسنتز برای رسیدگی ریه جنین پیشنهاد می‌شود. اگر کورتیکواستروئید برای تسریع ماچوراسیون ریه جنین تجویز می شود افزایش نیاز به انسولین طی پنج روز بعد را باید مدنظر داشت. در بیماران با کنترل مناسب قندخون تا زمانی که تست‌های Antenatal اطمینان بخش باشد می‌توانند حاملگی را ادامه دهند. با این حال درمان انتظاری بیشتر از زمان و تاریخ مورد انتظار معمولا توصیه نمی‌شود. اگر وزن جنین ارزیابی شده چه با معاینه بالینی چه سونوگرافیک (حساسیت سونوگرافیک بیشتر از ارزیابی بالینی نیست) بالاتر از gr4500 باشد، برای جلوگیری از آسیب هنگام تولد سزارین را ممکن است مدنظر داشت.

درمان انسولین طی زایمان

دوز معمول انسولین NPH قبل از خواب داده شود. دوز صبح انسولین باید hold شود. انفوزیون IV نرمال سالین شروع شود.

وقتی زایمان فعال شروع شود یا سطح گلوکز کمتر از mg/dl70 برسد، انفوزیون سالین به دکستروز 5% تغییر یابد. سرعت انفوزیون باید cc/hr150-100 برای حفظ سطح گلوکز به تقریبا mg/dl100 باشد. گلوکز هر ساعت با استفاده از گلوکومترچک شود و بر اساس آن دوز انسولین با میزان انفوزیون گلوکز ارزیابی شود.

اگر سطح گلوکز بیش از mg/dl100 باشد انسولین رگولار به صورت انفوزیون داخل وریدی به میزان Iu/hr25/1 انفوزیون شود. نیاز به انسولین به سرعت بعد از زایمان کاهش می‌یابد،‌ نصف دوز انسولین قبل از زایمان بعد از شروع تغذیه معمولی دوباره شروع شود. در بیماران با سزارین انسولین رگولار ممکن است برای درمان سطوح گلوکز بالاتر از g/dl150-140 بعد از یک رژیم غذایی معمولی شروع شود.

ملاحظات بعد از زایمان

تشویق به شیردهی و تغذیه با شیر مادر، همراه با تجویز snacksهای کوچک قبل از شیردهی جهت کاهش خطر هیپوگلیسمی و افزودن kcal500 به کالری روزانه مورد نیاز است. از نظر تنظیم خانواده، تجویـز قرص‌هـای کنتراسپتیـو ترکیبی lowdose برای زنان بدون اسکولوپاتی و غیر سیگاری مناسب است. ترکیبات منحصرا دارای پروژسترون و متدهای barrier برای آنهایی که دچار بیماری عروقی هستند توصیه می‌شود.

هیچ افزایش عوارضی را برای IUD در زنان با دیابت گزارش نکرده‌اند. استریلیزاسیون و روش‌های قطعی برای افرادی که دچار و اسکولوپاتی جدی هستند و Family planning کامل شده دارند توصیه می‌شود.


 



Abstract:

 

Pregestational diabetes mellitus

Pooransari P. MD*

Introduction & Objective: Pregestational diabetes affects 1% of all pregnancies. Although 90% of diabetes cases encountered during pregnancy are gestational diabetes, more than one half of these women develop type2 pregestational diabetes later in life. Type II diabetes is more common than type I in pregnancy and is characterized by peripheral insulin resistance, relative insulin deficiency, obesity and the development of neuropathic, renal and vascular complications. Foucs on excellent blood glocuse control specially before pregnancy will prevent many poor prenatal outcomes due to hyperglycemia. Congenital malformation and spontaneous abortion rates have decreased to that of normal pregnancies if good glucose control is obtained (2-3%).

Key Words: Pregnancy congenital anomaly, diabetes mellitus, pre gestational diabet mellitus.

*Obstetrician and Gynecologist, Fellowship of Perinatalogy.

 


 


References:

 


1. Compendium ACOG 2009.

2. Compendium ACOG 2008.

3. World health organization- medial eligibility criteria for contraceptive use who, 2004.

4. Umpierrez UE, Murphy MB, Lamber HC, thyroid dysfunction in patients with typel diabetes, alongitadinal study. Diabetes care 2003; 26: 1181-5.

5. Comtinues subcutaneous insulin infusion. American diabetes associantion. Diabetes care 2004; 27 (supp)s 110.

6. Cousins L. Obstetric complication in diabetic pregnancies 3rd ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams & willkins; 2004. p 351-62.

7. Wren C, Birrel G, Haw thorre C. Cardiovascular malformation sin infants of diabetic mathers heart 2003; 89: 1217- 20.

8. Sheffield JS, Butler- koster EL, Case J BM, Mcintire DD, Leveno KJ. Maternal diabetes mellitus and infants. Malformations. Obstet Gynecol 2002; 100: 925-30.

9.  Scotish intercollegiate guid lines network. Management of diabetes, march 2010.



برای نظر دادن ابتدا باید به سیستم وارد شوید. برای ورود به سیستم اینجا کلیک کنید.

تهران، خیابان کریم خان زند، خیابان سنایی، نبش
خیابان شهید نژادکی، پلاک2، طبقه 3، واحد5
021-88309564-6 : تلفن
naigo_ir@yahoo.com : ایمیل
021-88309567 : فکس