مقالات

طبیب در رویارویی با مقوله "مرگ با وقار"

دکتر میترا محیط،دکتر ملیحه عرب  ۱۳۹۱/۰۵/۰۱
  فایلهای مرتبط
زمینه و هدف: رعایت‌شان و احترام انسانی افراد در مباحث اخلاقی مراقبت از بیماران رو به مرگ همیشه مورد توجه بوده است. عبارت مرگ باوقار (death with dignity) از لحاظ مفهوم شفاف نیست، به همین دلیل متفکرین حیطه اخلاق پزشکی با نکته سنجی این مقوله را مورد نقد و حتی مخالفت قرار داده‌اند. در این گردآوری ابتدا به تعاریف مختلفی که از مرگ (death) و شان و وقار انسانی (dignity) شده می‌پردازیم. چنانچه این مفاهیم روشن نشوند، تاکید بر "مرگ با وقار" می‌تواند منجر به استنباط نادرست اتانازی به اشکال گوناگون آن گردد. سپس در مورد برداشت‌های متفاوت اندیشمندان از مفهوم مرگ با وقار و رسالت طبیب در این مقوله سخن می‌گوییم. برخی متفکرین حیطه اخلاق پزشکی معتقد هستند که بهتر است به جای عبارت"مرگ با وقار" از تعبیر "مرگ بدون بی‌احترامی به شان انسانی" یا مرگ بدون بی‌حرمتی (Death without indignity) استفاده کنیم. به نظر آنان "مرگ موقرانه" مانند "زندگی باوقار" چیزی است که هر فردی می‌تواند آن را کسب کند و طبیب یا مراقبین و اطرافیان فرد نمی‌توانند آن را به او عطا کنند و یا از او دریغ نمایند. چون اساساً این مقوله مربوط به آنها و در حیطه کنترل آنها نیست. آنان تنها می‌توانند با احترام به "تعقل و اختیار" بیمار و حذف موانع موجود در راه "شان انسانی" فرد در ایجاد یک "مرگ بدون بی‌حرمتی" برای او مشارکت کنند.

زمینه و هدف


یکی از مقوله‌هایی که اطباء و نیز سایر دست‌اندرکاران امور درمانی همیشه به آن سفارش می‌شوند توجه به این نکته است که افراد در مراحل انتهایی بیماری پیشرونده و لاعلاج با حفظ وقار و شان انسانی (Dignity) بمیرند. رعایت‌شان و احترام انسانی در مباحث اخلاقی مراقبت از بیماران بسیار مهم است، اما این مفهوم در رابطه با مراقبت‌های پایان زندگی و در نقد و تحلیل مقوله "اتانازی ارادی" نقش کلیدی و محوری دارد.

در رابطه با مفهوم مرگ با وقار (Death with dignity) اختلاف عقیده زیادی وجود دارد. این دیدگاه‌های متفاوت تا حدود زیادی مربوط به تفاوت‌هایی است که در برداشت از مفهوم "مرگ" و نیز معنای "وقار و شان" انسان در بین اندیشمندان وجود دارد. برخی از متفکرین حیطه اخلاق پزشکی با نکته سنجی اساساً مفهوم "مرگ با وقار" را مورد نقد قرار داده‌اند. آنان معتقدند که چنانچه مفاهیم کاملاً روشن و موشکافی نشوند تاکید بر "مرگ باوقار و شان انسانی" می‌تواند منجر به دو برداشت نادرست شود. برداشت اول می‌تواند این باشد که زندگی بدون وقار و شان انسانی نباید ادامه یابد! و آنجا که درمان‌های تسکینی قادر به ایجاد یک "مرگ با وقار" نیستند می‌توان با قطع درمان‌های نگاه دارنده حیات و یا حتی دخالت مستقیم به زندگی "بدون وقار" خاتمه داد! یعنی نوعی تأیید بر آن‌چه که اتانازی غیرارادی (involuntary euthanasia) نامیده می‌شود، هرچند معلوم نیست که "مرگ" چه خودبخودی و چه با مداخله چگونه می‌تواند شان و حرمت از دست رفته یک "زندگی" را دوباره بازگرداند! دومین مفهوم استنباط شده این است که بایستی به انسان‌ها اجازه دهیم اگر درمان‌های تسکین دهنده قادر به کاهش رنج و تضمین یک مرگ باوقار نباشند در مورد ادامه زندگی خود تصمیم‌گیری کنند. از این برداشت نیز اتانازی به شکل ارادی آن استنباط می‌شود.1 عبارت "مرگ با وقار" از لحاظ مفهوم شفاف نیست و به همین علت توسط صاحب‌نظران متعددی مورد نقد و حتی مخالفت قرار گرفته است.4-1 برخی از منتقدین بیان می‌دارند که مفهوم "شان انسانی" یا "Dignity" از مقوله زندگی است و مرگ پایان زندگی خواهد بود و اساساً این معنا قابل استفاده در مورد پدیده مرگ نیست. آنان مرگ را در مفهوم مادی خود بزرگ‌ترین بی‌حرمتی به شان یک انسان زنده می‌دانند و وقار بخشیدن به آن را بی‌معنی می‌دانند.3 از دیدگاه آنان اگر انسانی که مجبور به ادامه حیات به نحوی دور از شان انسانی است وقار و حرمت خود را از دست داده باشد، این شان با مرگ قابل برگرداندن و دستیابی مجدد نیست.

برای اینکه بتوانیم بیشتر وارد بحث شویم لازم است در مورد تعاریفی که از "مرگ" و نیز "وقار و شان" و "مرگ باوقار" مطرح شده به طور دقیق‌تر سخن بگوییم.

مرگ (Death)

Kass در نقد مرگ با وقار در مورد مرگ چهار تعبیر یا برداشت را تعریف می‌کند:2

1.   تعبیر مرگ به عنوان نیستی: اتفاق اسرارآمیزی که منجر به مردن یا نیست شدن می‌شود.

2.  تغییر مرگ به عنوان یک دوره انتقالی: حرکت از هستی به سوی نیستی

3. برداشت از مرگ به عنوان یک فرآیند (Process): فرآیندی که در طول مدتی از زمان فرد را به سمت مرگ هدایت می‌کند. این مفهوم زیاد ساده نیست. شاید گفته شود فرآیند مرگ از لحظه تولد شروع می‌شود، اما در عمل به مدت زمانی گفته می‌شود که از بیماری مرگ‌باری که منجر به پایان زندگی فرد خواهد شد مطلع شده‌ایم.

4. تعبیر مرگ به عنوان یک واقعیت: واقعیتی که همه ما درپیش رو داریم و از آن گریزی نیست.     

هرچند این تعابیر، مفاهیم آمیخته در یکدیگر دارند و نقض کننده هم نیستند، ولی هرگاه که از مرگ سخن می‌گوییم بایستی روشن باشد که منظور ما کدامیک از این مفاهیم است.

Kass در صحبت از مرگ باوقار مفهوم مرگ را سیر مردن باوقار تعریف می‌کند. این عبارت به گونه‌ای که در رابطه با طبیب و نیز سایر دست‌اندرکاران مراقبت بیماران مطرح می‌شود، دارای این معناست.5و2 Ramsey از دیدگاه اگزیستانسیالیستی خود، مرگ را بزرگ‌ترین بی‌حرمتی به زندگی می‌داند و نتیجه می‌گیرد که فرآیند مرگ همه افراد توام با بی‌حرمتی به شان انسانی است.3

Allmark1 بحث و نتیجه‌گیری Ramsey را نقد و آن را دارای دو خطا می‌داند: خطای اول آنکه Ramsey در تعریف مرگ در عبارت مرگ با وقار دچار سردرگمی شده است. او ابتدا مرگ را با تعبیر یک پدیده (مطابق با تعریف اول Kass) دور از شان هر انسان زنده دانسته است، سپس در استنتاج خود تعریف سوم از مرگ را به کار گرفته و فرآیند مردن (مرگ با تعریف سوم) را نیز "فاقد شان" دانسته است. این نتیجه‌گیری به نظر منطقی نمی‌رسد. اگر او در تعریف اول خود از "مرگ" باقی می‌ماند، اساساً فرآیند مردن تا وقتی که مرگ به تعریف اول محقق نشده باشد، جزیی از زندگی بوده و به تعبیر او بایستی دارای شان باشد. خطای دوم Ramsey و بسیاری از صاحب‌نظران دیگر این است که در بحث خود به اشتباه چنین فرض کرده‌اند که "مورد بی‌حرمتی قرار گرفتن" یک فرد شان انسانی او را کاهش می‌دهد که در این مورد بعداً بیشتر سخن خواهیم گفت.

شان و وقار انسانی

مفهوم "شان انسانی" نیز به گونه‌های مختلفی تعبیر و تعریف گردیده است. Coope در نقد خود از تعریف "شان و وقار" معتقد است که این مفهوم برای افراد مختلف معانی متفاوتی دارد، همانگونه که زندگی و حرمت و شان انسان در زندگی نیز برای همه معنای یکسانی ندارد.4 این معنا بستگی به فرهنگ، مذهب و طرز تفکر و بینش افراد دارد. ممکن است مرگ در حالتی نیمه عریان و در وضعیتی که به نظر برخی توهین‌آمیز می‌رسد از دیدگاه افراد دیگری به دور از شان انسانی نباشد و آنان باور داشته باشند که این مسئله مانند برهنه بودن فرد در زمان تولدش دور از شان انسانی نیست. یا در مثال دیگر اگر فردی اعتقاد دارد که مردن در حالت گیجی، عدم هوشیاری، بی‌اختیاری یا شدیداً وابسته به دیگران دور از شان انسانی است، این نحوه مرگ برای او فاقد شان انسانی خواهد بود. این یک تعبیر کاملاً "فردی" (subjective) از شان و وقار است. با اصالت بخشیدن به برداشت شخصی هر فرد از "زندگی با وقار" و "مرگ باوقار" است که برخی افراد خودکشی‌های کمک شده توسط طبیب (assisted suicide) را قابل توجیه دانسته‌اند و اقدام برای مردن را برای هر فردی که فکر می‌کند موقعیت فعلی‌اش از دیدگاه خود او شان انسانی وی را تامین نمی‌کند، معقول جلوه داده‌اند!!

Coope ارائه مفهومی عینی (Objective) و غیرفردی از "شان" و تعیین یک مرز برای "مرگ با وقار" را غیرضروری و حتی غیراخلاقی می‌داند. او می گوید حتی اینکه درباره فردی قضاوت کنیم که وضعیتی فاقد شان و درمانده (helpless) دارد غیرمحترمانه است. او این قضاوت را نوعی تحقیر نیچه‌ای می‌داند، تفکری که افراد ضعیف، درمانده و وابسته به دیگران را زیر شان انسانی و یا فاقد شان انسانی می‌داند.4 Toombs از دیدگاه افراد دارای بیماری پیشرفته و مرگبار در رابطه با وقار و شان انسانی (Dignity) مفهوم دیگری را بیان می‌کند.6 او نوعی احساس شخصی شان و احترام (Personal dignity) را مطرح می‌سازد و اعتقاد دارد علی‌رغم همه تردیدهای فلسفی درباره مفهوم "وقار" معنای آن در زندگی روزمره یک احساس ارزش برای خود (Self-worth) است. او درمان "باوقار" را به معنای درمانی توام با احترام به فرد و با ارزش شمردن او می‌داند. از دیدگاه او از بین رفتن وقار و شان فرد (Dignity) این است که دیگران وی را به عنوان یک انسان "دارای ارزش‌های معمول اجتماع" تلقی نکنند. او در فرهنگ امروزه جوامع معیارهای ارزش‌گذاری روی افراد را "سلامتی"، "عدم وابستگی به دیگران"، "اتکا به خود و استقلال"، "زیبایی ظاهری" و معیارهای مشابه آن می‌داند و از دست دادن هریک از اینها را به معنی کاهش ارزش فرد و احترام و شان اجتماعی او می‌داند. او از بین رفتن این حرمت در اجتماع را مسبب کاهش احساس درونی "ارزش برای خود" و کاهش "شان و وقار" فرد می‌داند. به نظر می‌رسد با این تعبیر فرد دارای بیماری پیشرونده و در نهایت مرگ‌بار به طور اجتناب‌ناپذیری "شان و وقار" خود را از دست خواهد داد. او دیدگاه‌های فرهنگی و ارزش‌گذاری‌های جامعه را مانع بزرگ در راه حفظ احساس ارزش فردی در افرادی که ناچار از یک زندگی "وابسته و متفاوت از دیگران" هستند، می داند. حتی اگر نظر Toombs درست باشد، آیا نمی‌توان با تغییر نگرش فرد احساس درونی "ارزش برای خود" را در وی حفظ و تقویت نمود و مانع از دست رفتن "شان و وقار" او گردید؟ این نحوه مداخله تحت عنوان "وقار درمانی" (Dignity therapy) در روانپزشکی مورد بحث قرار گرفته است.9-7 بر همین اساس مدلی از مداخلات روان درمانی (Dignity Model) در بیماران رو به مرگ با هدف کمک به آنان برای "مرگ با وقار" مطرح گردیده است. علی‌رغم همه این بحث‌ها عبارت "مرگ با وقار" در بین عموم مردم زیاد به کار می‌رود و برای بسیاری از مردم دارای معناست. بیشتر متفکرین نیز معتقدند که بایستی از تعاریف فردی و نیز تعاریف عینی نیچه‌ای درباره مرز "بی‌حرمتی به شان افراد" اجتناب کرد. به نظر می‌رسد که بحث‌های فلسفی چیز زیادی در زمینه چگونگی درمان افراد رو به مرگ و کسانی که به طور مزمن ناچار از ادامه زندگی با کیفیت پایین هستند، اضافه نمی‌کند.

در این زمینه Allmark تعاریفی علمی‌تر ارائه می‌دهد.1 او می‌گوید بهتر است به جای عبارت" مرگ با وقار" از "مردن بدون بی‌احترامی به شان انسانی" (Death without indignity) استفاده کنیم. به این معنا که در طول فرآیند مردن فرد از بی‌حرمتی به شان انسانی او خودداری کنیم. او در جستجوی تعریفی برای "شان انسانی" است که به سادگی شامل تمامی انسان‌ها و فقط به خاطر انسان بودنشان شود. به تعبیری شان انسان خصوصیت منحصر به فرد و اساسی است که او را از بقیه حیوانات جدا می‌کند و آن تعقل و توانایی شناخت و عمل کردن بر اساس آن است. چنانچه این خصوصیت معیار شان و مرتبه انسانی محسوب شود بی‌حرمتی به وقار و شان انسانی می‌تواند این باشد که فردی را در تصمیم‌گیری برای خودش نادیده بگیریم و او را به عنوان یک شئ یا حیوان مورد مراقبت و تصمیمات درمانی قرار دهیم. این کار پایین‌آوردن مرتبه یک انسان در حد یک "حیوان" است. 

مثال دیگر می‌تواند این باشد که برای اینکه فردی را ناراحت نکنیم حقیقت لاعلاج بودن بیماری و مرحله پایانی را از او پنهان بداریم. در این حالت ما به خود اجازه داده‌ایم که یک انسان متعقل را از دانستن وضعیت خودش و مشارکت در تصمیم برای خودش محروم کنیم و فرد را به عنوان صاحب اصلی حقوق خودش نادیده بگیریم.

Allmark معتقد است این بی‌حرمتی به شان انسانی می‌تواند توسط "بیماری" صورت گیرد، آنگاه که بیماری توانایی عقلانی فرد را کاهش می‌دهد و یا آن را زائل می‌کند. از دیدگاه او "مرگ بدون بی‌حرمتی" مرگی است که در مسیر آن فرد دچار چنین بی‌حرمتی‌هایی نشود. او اعتقاد دارد که شاید بتوان شان انسانی را به صورت یک طیف دانست. یک سطح پایه و حداقل از این شان را همه آحاد بشر به عنوان عضوی از یک گونه عاقل دارند. انسان‌هایی که توانایی‌های خود را بیش از دیگران به کار می‌گیرند به درجات بالاتری از خرد دست می‌یابند. در اینجا او، البته خیلی با احتیاط، بیان می‌دارد که شاید این افراد در سوی دیگر طیف بوده و دارای "شان" انسانی بالاتری باشند!

در عبارت" مرگ با وقار" این خطا وجود دارد که بی‌حرمتی نسبت به فرد به معنای بی‌وقاری یا بدون شان بودن یا کاهش شان وی تعبیر شود و به نظر می‌رسد تعبیر Allmark درباره ارجحیت عبارت "مرگ بدون بی حرمتی به فرد" صحیح ترباشد. بی‌حرمتی به دیگران یک خطای اخلاقی است. اما این خطا و گناه دیگران شان فردی را که مورد بی‌حرمتی قرار گرفته نه کم می‌کند و نه از بین می‌برد، چه این خطا جزیی و چه در کلی‌ترین شکل ممکن باشد.

مسیح و پیروانش از بی‌حرمتی‌های بزرگی رنج برده‌اند ولی همه مرگی با وقار داشتند. شهدای تاریخ مورد بی‌احترامی‌های زیادی قرار گرفته‌اند ولی پر پیداست که هرگز کسی چون آنان با "وقار و منزلت" نمرده است. اگر فردی به سمت اتانازی غیرارادی برده شود و یا به او در مورد حقیقت بیماری‌اش دروغ گفته شود به او بی‌احترامی شده است ولی علی‌رغم این موضوع این فرد دارای "شان انسانی" است و با این شان زندگی خواهد کرد و خواهد مرد. انسان‌ها به علت کیفیت‌های شخصی و فضیلت‌هایشان مرگی با وقار و شان خواهند داشت حتی اگر در زمان مرگشان موقعیت‌هایی پیش آید که به نظر برسد به آنها بی‌احترامی شده است.

با این تعبیر به نظر می‌رسد "مرگ موقرانه" چیزی "به دست آوردنی" است نه "ایجاد کردنی". کسی که خوب زندگی کند به همان صورت نیز خواهد مرد. "مرگ با وقار" مانند "زندگی باوقار" چیزی است که هر فرد می تواند آن را کسب کند. از دیدگاه Allmark به نظر می‌رسد که طبیب و دست‌اندرکاران مراقبت بیماران هرگز نمی‌توانند مطمئن باشند که یک فرد حتماً "با وقار" خواهد مرد چون با تفاسیر فوق این مقوله اساساً مربوط به آنها و در حیطه کنترل آنها نیست. که طبیب و دست اندر کاران مراقبت بیماران تنها می‌توانند در ایجاد یک "مرگ بدون بی‌حرمتی" مشارکت کنند.1 ما می‌توانیم تا جایی که ممکن است به "تعقل و اختیار" بیمار احترام بگذاریم و در مسیر مراقبت‌ها موانع موجود در راه "شان انسانی" فرد را تا حد امکان حذف کنیم مانند کنترل دردهای شدید فرد. مجموعاً به نظر می‌رسد نظریه Allmark با ارائه تعریف "مرگ بدون بی‌حرمتی" برای به کارگیری در عمل از وضوح بیشتری برخوردار است و وظایف و حدود دخالت‌های ما را روشن‌تر می‌سازد. هرچند او نیز با قراردادن "تعقل" به عنوان "شان انسانی"، در مورد چگونگی بی‌حرمتی (indignity) و اجتناب از آن در مورد افرادی که تعقلشان مختل یا زائل شده است سکوت اختیار می‌کند. آیا انسانی که تعقل خود را از دست داده صاحب "شان و حرمتی" نیست؟ به نظر می‌رسد در این نقطه نیازمند تعاریف عینی دیگری برای "شان انسانی فرد" هستیم. 

 

نتیجه‌گیری

به‌طور خلاصه در عبارت رایج مرگ با وقار کلمه مرگ به معنای فرآیند منجر به مردن فرد و وقار یا شان انسانی به طور کلی به معنای خوب زندگی کردن و احساس زندگی همراه با تعقل تلقی می‌گردد. این شان مولفه‌ای شخصی و مربوط به کیفیت شخصیت هر فرد بوده و مرگ باوقار یک یافته و دست آورد شخصی هر فرد است. این چیزی نیست که طبیب یا مراقبین و اطرافیان فرد بتوانند به او اعطا کنند و یا آن را از او دریغ نمایند، برعکس بی‌حرمتی به معنای توهین به شان انسانی یک فرد چیزی است که قابل انجام دادن یا ندادن و یا پیشگیری و مداخله توسط دیگران است. بی‌حرمتی هر چیزی است که با شان انسانی فرد مغایرت داشت باشد، مانند درد شدید و یا کنار گذاشتن بیمار از تصمیم‌گیری در مسائل مربوط به خود او. به نظر می‌رسد این بهترین تعریف عملی از مقوله مرگ با وقار باشد، تعبیری که در عین حال مانع از برداشت‌های فردی از شان انسانی و یا برداشت کلی بدون شان بودن زندگی افراد درمانده (Helpless) می‌گردد. طبیب و سایر مراقبین بایستی از این بی‌حرمتی اجتناب کنند و در هر جا که مقدور است آن را به حداقل برسانند.


 



Abstract:

 

The Physician and “Death with Dignity”

 

Mohit M. MD,* Arab M. MD**

Introduction & Objective: It is commonly said that health care professionals should try to be sure that terminally ill people should die with dignity. This term is not a clear one, however, and its use has been disagreed. The purpose of this article is to develop a concept of death with dignity and to examine whether it is vulnerable to the sort of criticisms that have been made of other concept. This article begins with an explanation of the words “dignity” and “death” and of the phrase “death with dignity”. Then turns to critic applications of this in health care about term.

It follows from this that dignity is a function of someone’s personal qualities and that death with dignity is a personal achievement; it can't be conferred by others, such as health care professionals. On the other hand, indignities are affronts to personal dignity.

Health care professionals cannot confer on patients either dignity or death with dignity. They can, however, try to protect the patient from dying with indignity. Indignities are affronts to human dignity, and include such things as serious pain and exclusion of patients from involvement in decisions about their lives and deaths.

Key Words: Dying, Dying role, Human dignity, personal autonomy.

*Assistant professor of Obstetrics and Gynecology, Islamic Azad University Tehran Medical Branch.

**Associated professor of Obstetrics and Gynecology, Shahid Beheshti University of Medical Sciences.

 

 


 


References:

 


1. Allmark P. Death with dignity. J Med Ethics 2002; 28:255-257

2. Kass LR. Avesting one's eye or facing the music? –on dignity in death stud Hasting Cent 1974 May: 2(2);67-80

3. Ramsey P. The indignity of "Death with dignity". Stud Hasting Cent 1974 May:2(2):47-62

4. Coope CM. "Death with indignity". Hasting Cent Rep. 1997 Sep-Oct: 27(3): 37-38

5. Copp G. A review of current theories of death and dying . J advance Nurs. 1998; 28(2): 382-390

6. Toombs SK. Living and dying with Dignity: Reflection on lived experience. J Palliat care 2004; 20(3):193-200

7. Chochinov HM, Hack T. Hassord T et al. Dignity and psychotherapeutic consideration in end-of life care. J Palliant care 2004;20(3):134-42

8. Thompson GN, Chochinov HM. Dignity-based approaches in the care of terminally ill patients. Curr Opin Support Palliant Care 2008 March; 2(1):49-53

9. Chochinov HM, Hack T, Meclements et al. Dignity in the terminally ill, a developing empirical model. Soc Sci Med. 2002 Feb; 54(3):433-43


 


برای نظر دادن ابتدا باید به سیستم وارد شوید. برای ورود به سیستم اینجا کلیک کنید.