طبیب و افتراق فرد بیمار از فرد رو به مرگ

زمینه و هدف

یکی از مشکلات طب امروز بی‌توجهی به افتراق افراد رو به مرگ از بیماران است. در بسیاری از موارد پزشکان به بیمار درمان‌های سنگین و شاقی را پیشنهاد می‌کنند که سود بسیار کمی دارند و یا اصلاً سودی برای بیمار ندارند و این درمان‌ها توسط بیمار و همراهان او نیز پذیرفته می‌شوند. بارها می‌بینیم که تا چند هفته قبل از مرگ بیماران تحت شیمی درمانی قرار می‌گیرند و تنها چند روز قبل از مرگ تلاش‌های درمانی قطع می‌شوند.¹ افراد بسیاری در حالی که به وضوح مشکلات طبی غیرقابل برگشتی دارند با لوله‌های متعدد در حفرات بدن در بخش‌های مراقبت‌های ویژه جای داده می‌شوند. در این شرایط مداخله درمانی ما به صورت اصلاح فعالیت هر یک از اجزاء وجود فیزیکی فرد، سبب تداوم شرایطی می‌شود که هیچ معنایی ندارد و مطمئناً زندگی به مفهومی که ما می‌شناسیم نیست. در طی قرن اخیر جامعه از توجه به اعضای رو به مرگ خود ناتوان شده است. افراد رو به مرگ از انزوا و بی‌توجهی در بیمارستان‌ها یا آسایشگاه‌ها، دریافت درمان‌های بیش از حد توسط پزشکان و نادیده گرفته شدن و درک نشدن موقعیتشان توسط خانواده و پرسنل درمانی رنج می‌برند.²

قبل از انقلابات 60 سال اخیر علم طب یکی از وظایف و مهارت‌های مهم طبیب این بود که بین بیمارانی که قابلیت بهبودی دارند و افراد غیرقابل درمان افتراق بگذارد.¹ اما در طب امروز نسبت به تبیین مرزهای بین "نقش فرد بیمار" و "نقش فرد رو به مرگ" بی‌توجهی شده و نتیجه این بی‌توجهی و سردرگمی اختلال در نحوه مراقبت از افراد رو به مرگ بوده است.² یکی از دلایل مهم این مسئله بیگانگی انسان امروز با پدیده مرگ است.

بیگانگی انسان امروز با پدیده مرگ

قبل از قرن بیستم بیشتر افراد به طور جدی نسبت به مرگ آگاهی داشتند. مرگ در همه جا بود. زنان در حین تولد فرزند در منزل می‌مردند، مرگ یک یا چند فرزند خانواده در حضور برادران و خواهران دیگر غیرمعمول نبود، به دلیل شکل گسترده خانواده پدربزرگ‌ها و مادربزرگ‌ها در خانه‌هایی که پر از نسل‌های بعدی بود می‌مردند و بلایای بزرگ و اپیدمی‌ها روستاها و شهرها را مورد یورش قرار می‌داد. مرگ بخشی از زندگی بود که نمی‌توانست انکار شود و یا به بیان بهتر "پنهان شود." ولی در گردش این قرن بسیاری از شرایط شروع به تغییر کرد. علم طب شروع به کنترل مرگ و میر مادران و نوزادان، بیماری‌های کودکی و اپیدمی‌های جهانی کرد. با تغییرات اجتماعی شکل زندگی خانواده‌ها از خانواده گسترده خارج شد. امروزه بسیاری از والدین و پدر بزرگ‌ها و مادربزرگ‌ها در مراکز مراقبت سالمندان با امکانات مراقبت زیاد می‌میرند. مهاجرت‌های گسترده به شهرهای بزرگ که در راستای صنعتی شدن جوامع صورت گرفت عامل دیگری برای بیگانگی انسان امروز با پدیده مرگ است.¹ در روستاها و جوامع کوچک‌تر افراد در مورد پدیده مرگ آگاهی بیشتری دارند. در این جوامع وابستگی افراد به یکدیگر بیشتر است. در محیط جوامع روستایی یا شهرهای کوچک افراد همه با هم دوست یا فامیل هستند و زیاد پیش می‌آید که یک فرد شاهد مراسم آخرین لحظات زندگی دیگران باشد. اما در شهرهای بزرگ ارتباطات بسیار کمتر است. بسیاری از نزدیکان افراد در زمان مرگ و یا خیلی قبل از آن به بیمارستان‌ها و بخشهای مراقبت ویژه و یا مراکز نگهداری از سالمندان فرستاده می‌شوند و برای افراد به ندرت پیش می‌آید که در صحنه مرگ دیگران حضور داشته باشند. شواهد نشان می‌دهد که امروزه بیشتر مردم در بیمارستان‌ها می‌میرند و یا بیشتر بخش انتهایی زندگی خود را در بیمارستان‌ها سپری می‌کنند.³ ایجاد بیمارستان‌ها به شکل جدید نیز در همین قرن اتفاق افتاد و فرآیند مرگ از خانه به مراکز درمانی منتقل شد.^4و1 بیمارستان‌ها علاوه بر نقش درمانی خود به عنوان جایی برای رفتن و مردن نیز تلقی شدند، مرگ در فضایی جدا از فضای زندگی و اغلب دور از خانواده. در راستای توسعه یافتگی جوامع مراکز ویژه افراد رو به مرگ (Hospice) و بیماران غیرقابل علاج نیز شکل گرفتند.

سکولاریسم جوامع غربی در دهه‌های اخیر نیز نقش مهمی در ایجاد این بیگانگی انسان امروز با پدیده مرگ داشته است. مرگ تم اصلی تمامی ادیان الهی جایگاه چندانی در یک جامعه سکولار ندارد. در این نگرش تاکید بر جوانی، زیبایی، سلامتی و حفظ آن با ورزش‌ها و تمرینات فردی به طور ناخودآگاه فرد را به سمت این باور هدایت می‌کند که می‌توان از پیری و بیماری و در مفهوم غایی آن از مرگ اجتناب کرد.¹ در جامعه مدرن سکولار حتی اندیشیدن به مرگ به عنوان علاقه به آن و بی‌علاقگی به دنیا تعبیر شده و مورد نکوهش قرار می‌گیرد. مردم در جوامع غربی به طور روز افزون باور می‌کنند که برای تمام مشکلات راه حل‌های مادی وجود دارد و هر چند مرگ واقعیتی اجتناب‌ناپذیر است می‌اندیشند که با تکنولوژی کافی امروزی، قابل کنترل و به تاخیر انداختن است.⁴ با مجموعه این تحولات جای تعجب نیست که مرگ و واقعیت آن تقریباً فراموش شده باشد. آخرین بخش تحولات این قرن و نه کم اهمیت‌ترین آنها پیشرفت‌هایی است که در علم طب رخ داده است. در نیمه دوم قرن بیستم علم طب این توانایی را به دست آورد که بیماری را از لحاظ فیزیکی زنده نگاه دارد و عمر او را طولانی‌تر کند. کمتر از 50 سال قبل اگر تنفس امکان نداشت یا کلیه‌ها کار نمی‌کردند و یا فردی قادر به غذاخوردن نبود، می‌مرد و امکان ادامه حیات با از کار افتادن هر یک از اعضای حیاتی بدن وجود نداشت. ولی طب امروز با امکانات تنفس مصنوعی، همودیالیز، تغذیه وریدی کامل و پیوند اعضاء این توانایی را دارد که بدون توجه به شرایط نورولوژیک یا رنج و عذاب فیزیکی و روانی، فردی را به طور فیزیکی برای زمان قابل توجهی زنده نگاه دارد.¹ این افزایش توانایی علم طب برای بسیاری از اطباء امروز این سوءتفاهم را ایجاد کرده است که"همیشه" می‌توانیم و باید تلاش کنیم که از مرگ جلوگیری کنیم. دست‌آوردهای علم در این قرن به طبیب قدرتی بخشیده که در گذشته وجود نداشت. اما به یاد آوریم که طبابت مجموعه‌ای است از علم و خدمت به انسان‌ها. طب یک علم تجربی صرف نیست. تجربیات این رشته از دانش بر روی انسان‌ها آموخته و در خدمت به آنها به کار گرفته می‌شوند. هنر طبابت برقراری تعادلی مناسب بین این دو مقوله است. این برقراری تعادل با پیشرفت‌های باور نکردنی علوم در قرن اخیر وارد حیطه جدیدی شده است. با این دست‌آوردها و قدرت حاصل از آن کارهای زیادی می‌توان در راستای کمک به انسان‌ها انجام داد. اما اگر این توانایی با بینش و اهداف انسانی توام نباشد، می‌تواند سبب زیان به انسان‌ها شود. جنبه انسانی طبابت نیازمند درک این مقوله است که امراضی که توسط علم طب درمان می‌شوند، متصل به انسان هستند و این "بیمار" و نه "بیماری" است که بایستی به آن خدمت شود. طبیب باید به یاد داشته باشد که این "بیماری" نیست که بهبود می‌یابد یا درمان می‌شود بلکه "بیمار" است که بهبود می‌یابد و یا در اثر "بیماری" می‌میرد. شناخت تفاوت نقش فرد بیمار از فرد رو به مرگ و افتراق این دو یک مسئله مهم و ضروری در طبابت است. این توانایی در مهار آگاهانه قدرت گسترده‌ای که علم به طبیب امروز بخشیده بسیار مؤثر است. ناتوانی ما به عنوان طبیب در این افتراق سبب شده که بسیاری از مردم باور بدارند که راحت مردن مشکل است. تقاضاها برای خودکشی با کمک پزشک (voluntary euthanasia) نیز تا حدودی نتیجه خطا در تشخیص بین این دو موقعیت است.¹ این خطا سبب نوعی زیان (disservice) و صدمه از طرف اطباء به نوع بشر گردیده است.  این افتراق به طور غیر استدلالی و حسی توسط پیشگامان حرفه مقدس ما درک شده و در عمل به کار گرفته شده است.¹ اما در طب امروز نسبت به تبیین نقش " فرد بیمار" و " فرد رو به مرگ" و همچنین اهمیت و چگونگی افتراق این دو موقعیت از هم بی‌توجهی شده است. اکنون به نظر می‌رسد زمان احیاء دوباره این توانایی سنتی در طب فرا رسیده است. طبیب بایستی در طول دوران آموزش اصول طب بالینی با مفاهیم مربوط به حقوق و وظایف افراد بیمار و رو به مرگ و تفاوت این دو نقش آشنایی یافته و چگونگی افتراق این دو از هم را بیاموزد. سپس به مرور زمان در مسیر تجربه طبابت از قواعد حرکت دادن فرد از یک رل به رل دیگر آگاهی یافته و در عمل آن را به کار گیرد.⁵

شناخت حقوق و وظایف افراد بیمار و رو به مرگ

به‌طور کلی نقش‌ها یا رل‌ها (Roles) چگونگی برخورد انسان‌ها یا انطباق آنان با موقعیت‌ها و شرایط گوناگون را تسهیل می‌کنند. آنها نقشه‌هایی برای هدایت مردمان در چالش‌های مختلف زندگی‌شان هستند.⁶ در هر موقعیت شناخت صحیح از شرایط موجود و پذیرش و ایفای نقش مناسب آن اهمیت بسیار دارد. نقش‌ها سبب هدایت طبیعی فرد می‌شوند، انتظارات او را از مسیر زندگی شکل می‌بخشند و توقعات فرد را کمتر، زیادتر و یا متحول می‌کنند. علاوه بر این شناخت نقش فرد دیگران را نیز هدایت می‌کند که چگونه در برابر او پاسخ دهند. با شناخت نقش هر فرد است که وظایف جامعه در برابر او و انتظارات و توقعات اجتماع از او مشخص می‌شود. به عبارت دیگر حقوق و وظایف فرد در اجتماع با شناخت درست از نقش او تعریف می‌شود. چنانچه فردی نقش خود را در هر موقعیت نشناخته یا نپذیرفته و یا قادر به رفتار در نقش خود نباشد، به دنبال آن دچار عدم پذیرش توسط اجتماع و احساس ناامنی نیز خواهد شد.⁶

انسان در نقش فرد بیمار   (Sick role)

مفهوم بیماری در طول تاریخ پدیده‌ای شناخته شده بود ولی نقش بیمار (Sick role) برای اولین بار در 1951 توسط Parsons تعریف شد.⁷ او نقش را در قالب حقوق (Rights) و مسئولیت‌ها (Responsibilities) به صورت توقعات متقابل فرد از دیگران و دیگران از فرد بیان کرد. در زمینه حقوق، فرد بیمار از تمام یا برخی از مسئولیت‌های خود معاف می‌شود. به او اجازه داده می‌شود که در خانه بماند، سرکار نرود و از وظایف روزمره زندگی و منزل معاف و آسوده باشد. در طی این مدت جایگاه فرد در جامعه محفوظ است و همه منتظر بازگشت او هستند. شغل و موقعیت کاری فرد در جامعه نه تنزلی می‌یابد و نه به کس دیگری واگذار می‌گردد. علاوه بر این فرد برای این موقعیت ایجاد شده بی‌تقصیر تلقی شده و ملامت و سرزنش نمی‌شود. این مجموعه حقوق فرد بیمار مفهومی بسیار مهم است که همه افراد را حمایت می‌کند و به آحاد جامعه اجازه می‌دهد تا در موقع لزوم کمک دریافت کنند.¹ در مقابل این حقوق البته برای فرد بیمار مسئولیت‌هایی نیز وجود دارد. از او انتظار می‌رود که بخواهد هر چه زودتر بهبود یابد و در مورد کمکی که می‌خواهد به او بشود همکاری کند. از آن جا که سلامتی فرد قابل برگشت تلقی می‌شود از او انتظار می‌رود که سیر درمان بیماری را هر چند سنگین و دشوار و پر از زحمت بپذیرد و به جایگاه اجتماعی و فردی خود بازگردد.

انسان در نقش فرد رو به مرگ (Dying role)

نقش فرد رو به مرگ (Dying role) حدود 20 سال بعد از نقش بیمار در سال 1976 برای نخستین بار تعریف شد.⁸ در زمینه حقوق، این فرد نیز از تمام مسئولیت‌های خود معاف می‌شود و برای شرایط پیش آمده سرزنش نمی‌شود، اما حیطه وظایف فرد رو به مرگ اساساً متفاوت است. سلامتی فرد غیر قابل برگشت است و انتظار بهبود بیماری را نداریم. به عبارت دیگر فرد از "وظیفه خوب شدن" رهایی می‌یابد. طبیعتاً در این شرایط از فرد انتظار نمی‌رود که طالب و پذیرای درمان‌های سنگین، شاق، پرعارضه و پرهزینه باشد. هر طبیبی که به آرامی و صادقانه بیمار خود را از اینکه دیگر امکان بهبودی کامل بیماری وجود ندارد و زمان درمان‌های سنگین و دشوار (aggressive) پایان یافته، آگاه نموده باشد احساس ناباورانه این "رهایی از وظیفه خوب شدن" را در چهره بیمار تجربه کرده است.

چگونه می‌توانیم فرد رو به مرگ را از فرد بیمار افتراق دهیم؟

به‌طور کلی وقتی یک فرد از" بیمار" به " رو به مرگ" تغییر رل می‌دهد که دیگر نتوانیم کار بیشتری برای برگشت سلامتی وی (Cure) انجام دهیم و طولانی کردن عمر وی نیز به طریقی که برای بیمار قابل قبول بوده و با حفظ شان انسانی وی همراه باشد مقدور نباشد. برای افتراق بیمار از فرد رو به مرگ باید به چند سئوال پاسخ دهیم.¹

اولین سئوالی که در هر مرحله از درمان مطرح می‌شود این است: آیا بیماری قابل درمان است؟

اگر پاسخ به این سئوال بلی باشد فرد بیمار است و در غیر اینصورت فرد رو به مرگ تلقی می‌گردد. البته بر خلاف آن چه به نظر می‌رسد پاسخ به سئوال فوق همیشه روشن و ساده نیست. طب یک علم تجربی است و شواهد (evidences) موجود آن نیز مبتنی بر انواع مطالعات تجربی بوده و اصولا از قطعیت کامل برخوردار نیستند. به درستی روشن نیست که برای پاسخ به این سئوال بایستی از چه شواهدی و با چه سطحی از قدرت (strength of evidence) بهره گرفت. حتی گزارشات موردی و موارد نادر نیز شواهدی تجربی لیکن با قدرت کمتر هستند. علاوه بر این روشن نیست که در چگونگی پاسخ به این سئوال نگرش و خواست بیمار هم مهم است یا نه. از دیدگاه یک فرد حتی یک گزارش موردی از شفای درازمدت بیماری به معنای قابل درمان بودن تلقی گردیده و برای احتمالات بسیار کم حاضر به پذیرش هرگونه تلاش درمانی است. اما از دیدگاه فردی دیگر سرطان به معنای غیرقابل درمان بودن تعبیر می‌گردد و با این نگرش که این بیماری به هرحال او را خواهد کشت حتی از پذیرش درمان‌های اولیه نیز سر باز می‌زند. در پاسخ به این سئوال هنر طبیب این است که با توجه به شواهد موجود در مورد بیماری فرد به این سئوال پاسخ دهد. واقعیات و شواهد موجود را با فرد در میان بگذارد و سپس او را به سمت پذیرش نقش مناسب هدایت کند. پس از آنکه طبیب واقعیات را با فرد در میان گذاشت رسالت خود را به انجام رسانده است و بیمار تصمیم گیرنده خواهد بود. آنچه مسلم است هیچ‌کس نمی‌تواند فردی را به پذیرش نقشی که نمی‌خواهد بپذیرد وادار کند.

اگـر پاسـخ بـه سئـوال اول منفی باشد سئوال دوم مطرح

می‌شود: آیا می‌توان طول عمر بیمار را افزایش داد؟

اگر نتوان طول عمر بیمار را افزایش داد و جواب این سئوال هم منفی باشد درمان بیهوده است و اقدامات درمانی قطع می‌شوند. در این شرایط تمامی اقدامات بایستی در جهت کاهش رنج بیمار باشد یعنی فقط درمان تسکینی. طب تسکینی Palliative medicine)) دانشی با اهداف کاملاً روشن است. در این مراقبت‌ها هیچگونه اقدامی در راستای کاهش یا افزایش طول عمر فرد انجام نمی‌شود و تنها هدف مداخلات بهبود کیفیت عمر باقیمانده بیمار است. چنانچه امکان علاج بیماری وجود ندارد ولی طول زندگی می‌تواند افزایش یابد، در این جا سئوال بعدی مطرح می‌شود: آیا مداخله انتخاب شده برای افزایش طول عمر برای بیمار قابل قبول است؟ آیا درمان انتخاب شده برای این افزایش طول عمر مجموعاًً شان انسانی و کیفیت زندگی مورد قبولی را در عمر باقی مانده فرد حفظ می‌کند؟

برای اینکه بیمار بتواند این تصمیم را بگیرد لازم است که همه واقعیت‌های موجود را صریح و ساده با وی درمیان بگذاریم. در این گفتگو نباید در توضیح فواید و منافع درمان مفهوم را در کلمات مبهم بپوشانیم. به عنوان مثال بین مفهوم القاء شده با دو بیان زیر تفاوت بسیار زیادی وجود دارد: بیان اول اینکه بگوییم "ما می‌توانیم یک شانس به شما بدهیم و شما را با شیمی درمانی خط دوم (Second line) درمان کنیم"، تا اینکه گفته شود: "با شیمی درمانی خط دوم احتمال پاسخ درمانی در حد 15 درصد وجود دارد. تنها تعداد کمی از این پاسخ‌های درمانی کامل هستند و حتی در صورت ایجاد پاسخ‌های درمانی، اغلب مواقع مدت پاسخ محدود است و نهایتاً علاج کامل بیماری مقدور نیست". در جمله اول برداشت و تفسیر بیمار معمولاً این است "شانس برای درمان و احتمالاً برای علاج کامل بیماری" و حال آنکه سناریوی دوم به بیمار این اجازه را می‌دهد که بر اساس واقعیت‌ها تصمیم‌گیری کند.

برخلاف آنچه در گذشته فکر می‌شد این گفتگوی صریح و روشن امید بیمار را از او نمی‌گیرد. در واقع امید به زندگی جاودانه بیهوده و نابجاست. برای بیشتر مردم امید حقیقی این است که زندگی آنها معنا داشته باشد و کارهای ناقص خود را کامل کنند.

نقش طبیب در ارتباط با فرد رو به مرگ:

در مسیر مراقبت از کسی که در سیر بیماری مرگبار قرار دارد بایستی توانایی‌های او را برای خوب به پایان رسانیدن زندگی به کار انداخت. پس از افتراق اینکه فرد "رو به مرگ" است لازم است که خود فرد از موقعیت جدیدش آگاه شود تا نقش جدید خود را بشناسد، بپذیرد و آن را ایفاء نماید. پس از ورود به این مرحله همه تلاشها فقط برای کاهش رنج بیمار و کمک به او برای "خوب به پایان رسانیدن" خواهد بود.

برای افرادی که بیماری غیرقابل علاج دارند اما فکر می‌کنند که فقط بیمار و تحت درمان هستند همیشه این باور واهی وجود دارد که هنوز فرصت بیشتری برای به پایان رساندن زندگی خود دارند و هرگز این "خوب به پایان رسانیدن" یا "اختتامیه" (closure) اتفاق نخواهد افتاد. این نوع مرگ نه فقط برای بیمار بلکه برای دوستان و خانواده و نزدیکان بسیار اندوه بار است. بی‌اطلاع گذاشتن بیمار و اطرافیان برای اینکه ناراحت نشوند و یا به هر علت دیگر یک خطای اخلاقی بزرگ و یک بی حرمتی به "شان انسانی" بیمار تلقی می‌گردد.⁹

شروع این مرحله غیرقابل درمان یا رو به مرگ بودن فرد را چه کسی باید به بیمار و خانواده اطلاع دهد؟

این کار برای قرن‌ها یک نقش پذیرفته شده در حرفه مقدس ما بوده است. با استثناهای اندکی بیماران و خانواده‌های آنها نیز قدردان این صداقت طبیب در مورد واقعیت موقعیتشان هستند. بی‌شک برای طبیب این نحوه برخورد با موقعیت به مراتب دشوارتر و وقت‌گیر تر از تجویز ساده دوره‌های شیمی درمانی بعدی است و نیازمند درگیرشدن و به زحمت افتادن بیشتر "خود" اوست.

دوباره به یاد بیاوریم این "انسان" است که می‌خواهیم به او خدمت کنیم و برایش سودمند باشیم. ما به خاطر "بیمار" با "بیماری" مبارزه می‌کنیم و در مجموعه این مبارزه نباید به بیمار صدمه بیشتری وارد شود. آنگاه که در مراحل انتهایی بیماری پیشرونده و لاعلاج یک انسان برای افزودن طول عمر توام با آلام و دردهای شدید او اقدامات طبی انجام می‌دهیم، با انکار" مرگ" و در تلاش برای مغلوب کردن آن در واقع "زندگی" را شکست داده‌ایم.

هنری میلر می‌گوید: "در تلاش برای مغلوب‌کردن مرگ انسان به‌طور اجتناب‌ناپذیری ناگزیر از مغلوب‌کردن زندگی است. چون این دو به نحوه غیرقابل انفکاکی به هم مرتبط هستند. زندگی روی بستری از مرگ حرکت می‌کند و انکار کردن یکی به معنای انکار دیگری است".¹

Abstract:

The physician and approach to the sick and the dying

Mohit M. MD,^* Tehranian A. MD^**

Introduction & Objective: One of the real tragedies in modern medicine is the lack of differentiation between the patients who are sick and those who are in dying state. This art was understood and practiced by the pioneers of our noble profession. This is an important concept in the medical ethics and palliative medicine and leads to control of the physicians' power in the era of modern medicine.

At the turn of 20th century death and its reality have been almost forgotten due      to the social and scientific revolutions. We have a discussion on the concept of "roles" and definitions of "sick role" and "dying role" in terms of rights and responsibilities and how one can distinguish between theses two conditions. After this differentiation the physician's responsibility is to inform the patient and family and support them to accept this new role. Care must then be directed at symptom control, palliative care only.

Key Words: Sick role, dying role, death, palliative care.

^*Assistant professor of Obstetrics and Gynecology, Islamic Azad University Tehran Medical Branch.

^**Assistant professor of Obstetrics and Gynecology, Tehran University of Medical Sciences.

References:

1. Partridge EE. Differentiation between the sick and the Dying: An Ancient Art forgotten in Modern medicine. Gynecol Oncol 2000;79:1-3

2. Noyes R Jr, Clancy J. The dying role: It's relevance to improved patient care

3. McWhan K. Caring for dying patients in acute hospital wards; A review. Nurs Pract 1991;5(1):25-8.

4. O'connel LJ. Changing the culture of dying. A new awakening of spirituality in America heightens sensitivity to needs of dying persons. Health Prog 1996 Nov-Dec; 77(6):16-20

5. Mullaly Rw, Osmond H. Medical education and the dying patient. South Med J 1979 APR;72(4):409-411.

6. Emanuel L, Benneth K, Richardson VE. The dying role. J Palliat Med 2007; 10(1):159-168.

7. Parsons T. The social system, Glenco, II, Free prevs. 1951 In reference number1

8. Osmond H, Sielger M: The dying Role – It's clinical importance. Ala J Med Aci 1976; 13(3): 313-317

9. Allmark P. Death wih dinity. J Med Ethics 2002;28:255-257.