مقالات

آشنایی با زایمان واژینال بعد از زایمان سزارین

فریده مصطفی‌زاده  ۱۳۹۱/۰۵/۰۱
  فایلهای مرتبط
زمینه و هدف: زایمان واژینال بعد از زایمان سزارین یکی از مباحث علم مامایی است که از حدود 20 سال قبل توسط کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا مطرح و راهکارهای پیشنهادی در مورد فواید و شرایط، عوارض و مراقبت‌های لازم در این مورد ارائه شده است. مقاله مروری فوق با هدف بررسی اندیکاسیون‌های زایمان واژینال بعد از زایمان سزارین، عوارض مادری و جنینی و همچنین پیشنهادها و راهکارهایی برای استفاده مناسب از این نوع زایمان تدوین شده است. این مطالعه مروری با استفاده از جستجوی کلمه کلیدی vaginal delivery after cesarean section در سایت‌های معتبر علمی دنیا انجام شده است. با توجه به مطالعات متعدد، شواهد علمی مبنی بر موثر و مفید بودن این نوع زایمان وجود دارد، لذا پیشنهاد می‌شود از این نوع زایمان با در نظر گرفتن شرایط و اندیکاسیون‌های آن استفاده شود.

 

زمینه و هدف


زایمان یکی از موهبت‌های الهی برای تولید نسل بشر بر روی زمین می‌باشد که از بدو آفرینش آدم تاکنون همواره ادامه داشته است. مکانیسم انجام زایمان یک فرآیند خودبه‌خودی و بدون نیاز به مداخله می‌باشد که سال‌های سال با سیر طبیعی خود انجام شده است. با پیشرفت علم و تکنولوژی طی دهه‌های اخیر بشر به راه‌هایی دست یافته که به وسیله جراحی در مواردی که جان مادر یا جنین در خطر باشد به کمک آنها بشتابد، کشف آنتی‌بیوتیک‌ها و استفاده از دستگاه‌ها و تجهیزات پیشرفته نیز در این زمینه به یاری شتافته است. متأسفانه پس از چندی این روش که فقط برای استفاده در موارد اورژانسی و برای نجات جان مادر و جنین ابداع شده بود در بین جوامع شیوع بیشتری پیدا کرده و به وسیله‌ای برای فرار از درد زایمان مبدل شده، به‌طوری‌که امروزه در بسیاری از جوامع انجام زایمان با روش سزارین به یک فرهنگ مبدل گذشته و پیش از نیمی از زنان داوطلبانه به انجام سزارین روی می‌آورند. این در حالی است که انجام این عمل جراحی خود عواقب بسیار زیادی از جمله عوارض بیهوشی، خونریزی، آمبولی، عفونت‌های بعد از عمل جراحی و مرگ و میر مادران و نوزادان پس از عمل جراحی سزارین را بهمراه دارد که همه این عوارض جسمی و روحی برای مادر موجب 3-2 برابر شدن هزینه زایمان برای مادر و خانواده می‌شوند. همچنین ناتوانی‌های مادر پس از انجام سزارین موجب عدم توجه و رسیدگی کامل مادر و شیردهی صحیح نوزاد پس از تولد می‌گردد.3-1 علی‌رغم کلیه عوارض بیان شده شیوع این عمل جراحی (شایع‌ترین عمل جراحی در بین زنان دنیا) در اکثر کشورهای غربی و در حال توسعه رو به افزایش است، به‌طوری‌که میزان شیوع آن در آمریکا 26%، انگلیسی21%، ایرلند جنوبی 23%، استرالیا23%، برزیل وشیلی و پاراگوئه 50% در سال 2006 4 و در ایران طبق آمار سال 1385 میزان سزارین 3/42% اعلام شده است.3و2

از جمله علل افزایش سزارین در کل دنیا می‌توان به افزایش سن مادران باردار، افزایش مراقبت‌های الکترونیکی از جنین، افزایش مداخلات در لیبر و ترس پزشکان و پرسنل درمانی از اجرای مراحل قانونی زایمان (طرح شکایات) اشاره نمود.4-2 سزارین تکراری (repeat cesarean) یکی از علل شایع جراحی سزارین در بین جوامع دنیا به‌شمار می‌رود به‌طوری‌که نزدیک به 28% از کل تولدها در آمریکا و 40% از تولدها در انگلیس از این نوع می‌باشد. در استرالیای شمالی 6/56% از علل سزارین زنان مربوط به این موضوع (C.R) هستند. در آمریکا 4/89% از زنان با سابقه سزارین قبلی مجدداً و بدون بررسی پزشکی تحت سزارین تکراری قرار می‌گیرند و اجازه زایمان طبیعی به آنها داده نمی‌شود.5 سازمان بهداشت جهانی در راستای حفظ سلامت مادر و جنین میزان پذیرفته شده زایمان سزارین تا سال 2010 میلادی برای مادرانی که اولین بار باردار می‌شوند را 18-15% اعلام و خواستار کاهش میزان سزارین تکراری از 72% به 62% در بین جوامع دنیا شده است.6 از حدود 20 سال قبل کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا (ACOG) شروع به ارائه راهکارهایی جهت کاهش سزارین و رسیدن به حد استاندارد سازمان بهداشت جهانی تا سال 2010 نموده‌اند که از جمله این راهکارها و پیشنهادات می‌توان به انجام زایمان واژنیال بعد از زایمان سزارین(Vaginal birth after cesarean section) اشاره نمود.8و7

به‌دنبال شروع اجرای این راهکارها در فاصله سال‌های 1989 تا 1996 میزان سزارین در آمریکا در حال کاهش و میزان VBAC در حال افزایش است.8 مطالعه‌ای در آمریکا ما بین سال‌های 1997 تا سال 2002 نشان داد که از بین 54146 زایمان انجام شد حدود 8030 مورد (8/14%) زایمان واژنیال بعد از زایمان سزارین بود و نتایج این مطالعه نشان داد که عوارض مادری و جنین در این گروه زنان (گروه (VBAC از نظر آماری با گروه سزارین شده (سزارین تکراری) معنی‌دار نبوده است.9 نتایج مطالعه‌ای به‌صورت کوهورت گذشته‌نگر در سال 2006 بر روی 61619 مورد از 17 بیمارستان آمریکا نشان داد که در صورت رعایت شرایط لازم برای انجام زایمان واژنیال بعد از زایمان سزارین عوارض مادری در گروه VBAC نسبت به گروه سزارین انتخابی به‌صورت معنی‌داری پایین‌تر بوده و محققان این مطالعه پیشنهاد نموده‌اند که برای انجام زایمان واژنیال بعد از زایمان سزارین بهتر است زنان از دوران بارداری انتخاب شده و آموزش‌های لازم را ببینند و در صورت داشتن شرایط لازم این نوع زایمان انجام شود.10 زایمان واژنیال بعد از زایمان سزارین را می‌توان یکی از بزرگترین تغییرات در مراقبت‌های زنان و مامایی در قرن حاضر به‌شمار آورد. برای انجام این نوع زایمان باید شرایط و مقرراتی را چه از نظر بالینی (علمی) و چه از نظر قانونی مدنظر گرفته و بعد اقدام به انجام زایمان نمود تا عوارض مادر و جنین را تهدید نکند. هدف از این مقاله مروری بر شرایط، فواید، عوارض و نحوه مراقبت‌های بالینی (مامایی) از زنان کاندید این نوع زایمان می‌باشد.

روش بررسی

مطالعه فوق از نوع مروری (review of study) می‌باشد که با استفاده از منابع علمی و معتبر جدید که در سایت‌های مختلف اینترنت موجود هستند انجام شده است. بدین صورت که در سایت‌های مختلف نظیر cochrane pubMed, ovid, spring, Md CONSULT, PREQUEST, SCOPUS, Medlin, Database  واژه vaginal delivery after cesarean section  قید و سپس در مطالعات فوق اندیکاسیون‌ها و عوارض و راهکارها مورد بررسی و جمع‌آوری قرار گرفته و در مقاله فوق آورده شده است.

 

فواید زایمان واژنیال بعد از زایمان سزارین

دلایل متعددی برای تمایل زنان جهت انجام زایمان واژینال بعد از سزارین وجود دارد که از جمله آنها می‌توان به کم بودن عفونت‌های بعد از زایمان، کاهش خونریزی بعد از زایمان، کاهش صدمات به مثانه و روده و کاهش مرگ و میر و ناتوانی مادر و نوزاد بعد از زایمان واژینال اشاره نمود.14-11و8 فواید زایمان واژینال بعد از زایمان سزارین در جدول 1 آورده شده است.

عوارض VBAC

شایع‌ترین عارضه VBAC که شاید یکی از علل ترس و نگرانی متخصصان زنان و مامایی برای انجام این نوع زایمان هم

 

جدول- 1: فواید زایمان واژنیال بعد از زایمان سزارین

فواید VBAC

کوتاه‌تر بودن اقامت مادر در بیمارستان11-8

کاهش احتمال عفونت‌ها14و13و11

کاهش مرگ و میر مادر13و12و8

کاهش از دست رفتن خون هنگام زایمان یا بعد از زایمان14و13و8

کاهش احتمال نیاز به انتقال خون یا فرآورده‌های خونی14و13و11

کاهش حوادث ناشی از ترومبوآمبولی13و12و8

کاهش مرگ و میر پریناتال به کمتر از 1%13و12و8

کاهش مداخلات در اتاق درد و زایمان (از جمله کاهش استفاده از اکسی توسین)14و13و12

 

 

جدول- 2: عوارض زایمان واژنیال بعد از زایمان سزارین

عوارض

- پارگی رحم (شایع‌ترین عارضه)19-16

- افزایش احتمال هیسترکتومی به‌دنبال پارگی رحم19-17و13

- افزایش صدمات و حوادث ناشی از زایمان VBAC16و14و2

- افزایش صدمات و حوادث جنین ناشی از زایمان VBAC16و14و2

باشد، پارگی رحم به‌دنبال زایمان واژنیال می‌باشد. در مطالعه‌ای توسط cahill در سال 2006 در هر گروه VBAC و زایمان سزارین نشان داده شد که پارگی رحم و پارگی مثانه و روده و همچنین صدمات به شریان‌های رحمی در گروه VBAC به‌صورت معنی‌داری کمتر از گروه سزارین شده بود. همچنین عفونت بعد از زایمان (تب) و نیاز به خون و فرآورده‌های خونی به‌صورت معنی‌داری در گروه VBAC نسبت به گروه سزارین شده کمتر بود. میزان پارگی رحم در گروه VBAC در مطالعه فوق 4/0% بود که این رقم در مقایسه با پارگی رحم در گروه سزارین (انتخابی (6/0%) و از نظر آماری معنی‌داری بود.10 در مطالعات تابع متخصصان زنان و مامایی آمریکا نشان داده شد که در صورت وجود اسکار عرضی تحتانی بر روی رحم (Lower segment) احتمال پارگی به حدود (2/0%) می‌رسد.15 در یک مطالعه توسط Rageth در سال 1999 در بین 33698 زن با سابقه سزارین قبلی، 17897 زن (1/53%) آماده برای انجام زایمان واژنیال بعد از سزارین بودند و 15801 (9/49%) سـزارین


 

جدول- 3: توصیه‌های لازم برای انجام زایمان واژنیال بعد از زایمان سزارین

(شرایط )توصیه های لازم برای انجام زایمان VBAC

- شرایط مامایی برای انجام سزارین قطعی وجود نداشته باشد (پرزانتاسیون بریچ، شانه، دوقلویی، پست‌ترمی و ...).24-22

- علایمی از عدم تطابق لگن با سر جنین (CPD) وجود نداشته باشد.22و20و18و17

- لیبر خودبخود شروع شود (دیلاتاسیون سرویکس 4-3 سانتی‌متر).22-19

- از تحریک یا شروع دردهای زایمانی و نرم کردن دهانه رحم توسط داروهایی نظیر پروستاگلندین‌ها و اکسی‌توسین (جهت کاهش احتمال پارگی رحم) استفاده نشود.21و21و8

- از اسباب نظیر واکیوم یا فورسپس جهت زایمان استفاده نشود.20و17و15

- وزن جنین کمتر از 4000 گرم باشد (عدم ماکروزومی که باید این امر حتماً اثبات شود).24و22و20

- سن حاملگی ترم باشد (از روش‌های تشخیصی دقیق جهت تعیین LMP استفاده شود).17و15و8

- فاصله بین بارداری فعلی با زایمان سزارین قبلی حداقل 24-19 ماه باشد (کم بودن فاصله در بارداری احتمال پارگی رحم را 4-2 برابر می‌کند).24-22و17

- برش زایمان سزارین قبلی به‌صورت low transverse  (منطقه سگمان تحتانی) باشد.24و23و22و20

- تعداد سزارین‌های قبلی 2-1 بار بیشتر نباشد.18و17و15و8

- اسکار یا پارگی دیگری روی رحم وجود نداشته باشد.24و23و22

- مادر در دوران بارداری آماده شده باشد و آموزش‌های لازم در موارد این نوع زایمان را گرفته باشد.24و23و22و17و15

- مشکلات جفتی نظیر دکولمان یا جفت سرراهی وجود نداشته باشد.24و23

- شرایطی که باعث افزایش احتمال پارگی رحم می‌شود نظیر چند قلویی، ماکروزومی، پلی‌هیدروآمینوس، وجود نداشته باشد.24-22

- بیماری‌های طبی و داخلی در مادر وجود نداشته باشد (دیابت، چاقی، فشارخون و ...).22و17و15و8

- سابقه یک‌بار زایمان واژنیال قبلی داشته باشد.25-23

- مشکلات عضلانی در کف گن و پرینه نداشته باشد (بی‌اختیاری‌های ادراری و ...).17و15و8

 

جدول- 4: راهکارهای مراقبتی از زنان دارای شرایط VBAC

مراقبت‌ها

- زایمان در یک بیمارستان مجهز انجام پذیرد.21-19

- تیم عملیاتی مجهز و کارآمد و فعال شامل متخصص زنان، پزشک اطفال، پزشک متخصص بیهوشی، ماما کادر اتاق عمل و ... به‌صورت مرتب حضور داشته باشند.21-17

- انقباضات رحمی و ضربانات قلب جنین بصورت مرتب توسط الکترودهای نصب شده ثبت و در صورت نیاز به اقدام اورژانسی، این کار بدون اتلاف وقت انجام شود (هر 10-5 یک‌بار مانیتور چک شود).17و10و8

- از بی‌دردی‌ها و بی‌حسی‌های موضعی جهت کاهش استرس مادر استفاده شود (پتدین و اپیدورال).25و21و18و15

- دردهای زایمانی تشدید و تحریک نشود (عدم اینداکشن).21و17

- علایم و نشانه‌های پارگی رحم به‌صورت مرتب کنترل شود (مانیتورینگ قلب جنین، کنترل مراقبت انقباضات رحمی و ...) و در صورت احتمال پارگی رحم بلافاصله لاپاراتومی انجام شود.21و17و15و8

- درخواست ذخیره خون حداقل به مدت 24 ساعت انجام پذیرد.21و17و15

- علایم حیاتی و وضعیت همودینامیکی فرد به‌صورت مرتب کنترل و ثبت شود.21و17و15

- حمایت روحی و روانی از زن در اتاق درد و زایمان (به‌ویژه توسط همسر) انجام پذیرد.19


تکراری را انتخاب کرده بودند. میزان پارگی اسکار رحمی و دیده شدن علایم پارگی رحم در بین گروه VBAC حدود 7/0% بود و این میزان با گروه CR از نظر آماری تفاوت چندانی را نشان نداد. همچنین در این مطالعه میزان ایسکمی و هیپوکسمی جنین از نظر آماری بین دو گروه معنی‌دار نبود.16 کالج متخصصان زنان و مامایی برای کاهش مهمترین عارضه VBAC یعنی پارگی رحم پیشنهاد داد که در شرایطی مانند زیاد بودن تعداد سزارین‌های قبلی اسکارهای طولی یا کلاسیک بر روی رحم و اتساع بیش از حد رحم این نوع زایمان صورت نگیرد.17و8 به عوارض ناشی از VBAC در جدول 2 اشاره شده است.19-16و2

توصیه‌های لازم (شرایط )انجام زایمان واژنیال بعد از زایمان سزارین

مطالعات متعددی نشان داده اند که 80-60% از زنان با سابقه سزارین قبلی می‌توانند به‌راحتی زایمان واژینال انجام دهند به‌شرطی که شرایط ذکر شده توسط انجمن زنان و مامایی آمریکا (ACOG) توسط فرد و تیم مراقبتی به‌صورت کامل و دقیق اجرا شود15 شرایط لازم برای این نوع زایمان (VBAC) در جدول 3 آورده شده است.24-17و15

راهکارهای پیشنهادی برای مراقبت از زنان کاندید VBAC

کالج زنان و مامایی آمریکا یک‌سری اقدامات حمایتی و مراقبتی برای انجام زایمان واژنیال بعد از سزارین را تدوین و ارائه نموده که با اجرای این برنامه‌های مراقبتی می‌توان ایجاد عوارض احتمالی این نوع زایمان را به حداقل ممکن رساند. این شرایط و مراقبت‌ها در جدول 4 آورده شده است.25-17و15و10و8 

نتیجه‌گیری

زایمان واژنیال بعد از زایمان سزارین یکی از راهکارهای مناسب و علمی برای کنترل و کاهش میزان سزارین‌های انتخابی و بی دلیل در بین زنان و در نتیجه کاهش خطرات این نوع زایمان برای مادر و جنین می‌تواند باشد. لذا برای رسیدن به این اهداف لازم است متخصصان زنان و مامایی و ماماها از شرایط، فواید و اهداف این نوع زایمان اطلاع کافی داشته باشند و در صورت نیاز با علم و آگاهی به این امر بپردازند.


 



Abstract:

 

Vaginal birth after cesarean section: a review study

Mostafazadeh F. Msc*

Introduction & Objective: For more than 20 years, obsetricians and midwives in the United States have offered women the option of a vaginal birth after a previous cesarean section (VBAC). Here, clinical practice guidelins concerning vaginal delivery after previous cesarean section that have been released by the American College of Obstetricians and Gynecologists are offered. These guidelins cover indications, safety, risks and benefits for a trial of labor based on a review of recent data.

Key Words: Vaginal delivery after cesarean section, cesarean section.

*Lecture in midwifery, Ardabil university of Medical sciences, Ardabil, Iran.

 

 

 


 


References:

 


1.  – شریفی‌زاد غلامرضا، فتحیان زهره، تیرانی مریم، مهکی بهزاد، بررسی دیدگاه زنان باردار نسبت به زایمان طبیعی و سزارین براساس مدل رفتاری مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی ایلام، دوره 15، شماره اول، بهار 1386. ص19- ص25.

2.  عمیدی مریم، اکبرزاده گلثوم، بررسی تأثیر آموزش بهداشت بر آگاهی و نگرش زنان باردار در زمینه سزارین. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایلام. دوره سیزدهم، شماره 4، زمستان 1384-ص 17- ص24.

3.  سیدنوری طاهره، جمشیدی ایوانکی فرشته. بررسی ارتباط آگاهی و نگرش مادران باردار متقاضی سزارین مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر رشت با دلایل انتخاب سزارین توسط آنان. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان، دوره 15، شماره 59، 1385، ص 84-75.

4.  Marian F, Macforma F, Eugene peclercq. Cesarean Birth in the united states: Epidemiology, Trends and outcomes. Clinical in perinatology. 2008; 35 (2): 220-230.

5. Jodie M Dodd, caroline A crowther, Janet E hiller, Roos R Haslam, effrey s Robinson. Birth after cesarean study- planned vaginal Birth or planned elective repeat cesarean for women at term with a single previous cesarean birth: protocol for a patient prefence study and randomized trial. BMc pregnany and childbirth. 2007; 7:17:29-39.

6. mellisea D Avery, Catherine A carr, patricia Burkhadt. Vaginal Biyth After cesarean section: A pilot study of outcome in women Receving midwifery care. Joural Midwifery and women. 2004; 14(2): 113-119.

7. Amie L Hollard, Peborah A wing, Judith h chung, pamela J. ethnic disparity in the success of vaginal Birth after cesarean delivery. Journal of maternal- Fetal and Neonatal Medicine. Aug 2006; 19 (ISS8: 483-5488).

8. Mark Deutichman. Richard G Roberts. VBAC: protecting patients, Pefending Doctors. Amirican Familly physician. Mar1, 2003; 67(5): 931-937.

9. Dauphinee Joan Durkker. VBAC safety for the patient and the nurse. Journal of obstetric, Gynecoloyyic and Neonatal. Jun/Feb2004; vol33, Iss 1: 105.

10.    Cahill AG. Stamillio DM. Odibo Ao. Is vaginal birth after cesarean (VBAC) or elective repeat cesarean Safer in women with a prior vaginal delivery? Am J obstet GJnecology. 2006; 195: 1143-1147.

11.    Hellian FG. Harer FM. SOGC clinical practice guidelines.Guidelines for vaginal birth after provious cesarean brith. number 155 (Replacement guideline Number 147). Int, gyneco obstot. 2005 Jun; 8, (3):379-310.

12.    Carr CA, Burkhardt P, Avery MD. Vaginal birth after cesarean birth: A national surevey of U.S. midwifery practice. J Midwifery Womens Health 2002; 47: 347-52.

13.    Shimonovitz s,Botosneano A, Hochner-Celnikier D. Successful first vaginal birth after cesarean section: a predictor of reduced risk for uterine rupture in subsequent deliveries. Isr Med Assoc 2000; 2:526-8.

14.    Blanchette H, Blanchette M, Mccabe J, Vincents. Is vaginal brith after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am j Obstet Gynecol 2001; 84: 1478-84.

15.    Matthew J Neff. ACOG Releases Guideline for vaginal Biyth After cesarean Pelivery. American family physician. Oct 1, 2004; 70(ISS 7; 1397. 1400.

16.    Rageth CR, Juzi C, Grossenbacker H. Delivery after previous cesarean: A risk evaluation. Obstet Gynecol 1999; 93:332-7.

17.    Martel MJ, mackinnon CJ. Guidelinos for vaginal Biyth after previous cesarean Birth. J obste Gynecol can. 2005 Feb; 27(2): 167-88.

18.    Santerre Reaford. The effect of the ACOG guidelines on vaginal birth after cesarean. Medical care Rosearch and Review. Sep 1996; 53 (Iss3): 315-405.

19.    Mcmahon MJ. Vaginal birth after cesarean clin obstet Gynecol 1998. Jun: 41(2): 369-81.

20.    Smith GC. Peel JP, Cameron AD, Dobbie R. Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. JAMA 2002; 287:2684-90.

21.    Verna L Rose. ACOG urges a cutions approach to vaginal Birth after cesarean delivery. American family physician. Sep 15, 1999; 60 (Iss4): 1245-6.

22.    Goetzl L, Shipp TD, Cohen A, Zelop CM, Repke JT, Lieberman E. Oxytocin dose and the risk of uterine rupture in trial of labor after cesarean. Obstet Gynecol 2001; 97:381-4.

23.    Gregory KD, Korst L, Cane P, Platt LD, Kahn K. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California. Obstet Gynecol 1999; 94:985-9.

24.    Plant MM, Schwartz ML, Lubarsky SL. Uttering rupture associated with the use of minsoprostol in the gravid patient with a previus cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1535-42.

25.    Flamm BL, Going JR, Lie Y, Wolder-Tsadik G. Elective cesarean delivery vs trial of labor: A prospective multi-center stuey. Obstet Gynecol 1994; 83:927-32



برای نظر دادن ابتدا باید به سیستم وارد شوید. برای ورود به سیستم اینجا کلیک کنید.

تهران، خیابان کریم خان زند، خیابان سنایی، نبش
خیابان شهید نژادکی، پلاک2، طبقه 3، واحد5
021-88309564-6 : تلفن
naigo_ir@yahoo.com : ایمیل
021-88309567 : فکس