دوشنبه، ۶ مرداد ۱۳۹۳, ۱۰:۴۴
صفحه نخست    درباره ما    سلامت بانوان    اخبار    کنفرانس ها    تماس با ما
 مقالات 
بارداری خارج از رحم
دکتر سولماز معین‌الدینی   ۱۳۹۱/۰۵/۰۱ دریافت فایل
زمینه و هدف: بارداری خارج از رحم (EP) 2-1% بارداری‌ها را شامل شده و یک واقعه اساسی در حیات باروری زن به شمار می‌آید. EP ممکن است به دنبال شکست روش جلوگیری از بارداری و یا اختلال در روند باروری رخ دهد. به منظور تسهیل روند درمان و حصول نتیجه بهینه از نظر باروری آینده باید هر چه سریع‌تر تشخیص داده شود. بر اساس یافته‌های اپیدمیولوژیک سابقه بیماری لوله‌ای و سیگار از عوامل اصلی بروز EP (به جز در موارد شکست روش‌های جلوگیری) می‌باشند. یک سیستم امتیازدهی برای تخمین میزان خطر EP ابداع شده است که با نمره‌دهی به هر خطر مجزا و جمع آن‌ها میزان خطر کلی را حساب می‌کند. استراتژی تشخیص بر مبنای اندازه‌گیری سطح سرمی hCG و سونوگرافی (شکمی و واژینال) استوار است. میزان پروژسترون صرفا قادر به تشخیص وجود فعالیت بوده و در تعیین محل بارداری کمکی نمی‌کند. بارداری خارج رحمی با روش‌های مختلف لاپاراتومی، لاپاراسکوپی، طبی و گاهی‌ فقط با تحت‌نظر قراردادن بیمار قابل درمان است. در بیمارانی که از نظر همودینامیک پایدار می‌باشند، لاپاراسکوپی نسبت به لاپاراتومی ارجح است در بیمارانی که از نظر همودینامیک پایدار نمی‌باشند درمان باید به یک روش مطمئن صورت پذیرد که در اغلب موارد لاپاراتومی می‌باشد. در صورت سلامت لوله مقابل شواهدی به نفع برتری سالپنگوتومی بر سالپنژکتومی وجود ندارد. بیماران با سطح سرمی hCG کمتر از iu/l3000، علایم مختصر مناسب‌ترین بیماران برای درمان طبی می‌باشند. درمان انتظاری در بیماران بدون علامت و پایدار با سطح hCG اولیه کمتر از iu/l1000 که در سونوگرافی مبتلا به EP تشخیص داده شده‌اند نیز مناسب است. در صورت انجام سالپنگوتومی حتما باید برنامه مشخصی برای شناسایی و درمان تروفوبلاست پایدار وجود داشته باشد.

زمینه و هدف
 
بارداری خارج از رحم (EP) به بارداری اطلاق می‌گردد که در آن حاصل لقاح در محلی به‌جز رحم مثل لوله‌های فالوپ، سرویکس، تخمدان و صفاق لانه گزینی می‌کند (2-1%) EP.1 این نوع بارداری ممکن است به دنبال شکست روش جلوگیری از بارداری (IUD یا OCP) و یا اختلال در روند باروری (EP بدون جلوگیری) رخ دهد.3و2 در مواردی‌که بیمار از هیچ روش جلوگیری استفاده نمی‌کند سه چهارم بارداری‌های خارج از رحم به علت اختلال عملکرد لوله‌ها اتفاق می‌افتد. علت این اختلال می‌تواند سیگار و یا چسبندگی‌های ناشی از عفونت باشد.3 خطر اصلی EP پارگی لوله است که در صورت ایجاد هموپریتوئن حجیم می‌تواند تهدید کننده حیات باشد. EP کماکان شایع‌ترین علت مرگ و میر مادران در سه ماهه اول بارداری می‌باشد. لذا تشخیص زودهنگام آن به منظور پیشگیری از مرگ و تسهیل درمان محافظه‌کارانه از جمله سالپنگوتومی اساسی است.
عوامل خطرساز
بیمارانی که از یک روش جلوگیری از بارداری استفاده می‌کنند باید جداگانه در نظر گرفته شوند. از روش‌های خوراکی، فقط روش‌های پیشگیری اورژانس می‌توانند خطرساز باشند. IUD به عنوان عامل خطرساز EP در نظر گرفته شده است اما این نتیجه‌گیری صرفا یک تفسیر نادرست از این واقعیت است که IUD کارایی بیشتری در جلوگیری از بارداری داخل رحمی (5/99%) در مقایسه با بارداری خارج رحمی (95%) دارد.4-2 مصرف قرص‌های پیشگیری از بارداری اورژانس نیز به عنوان عامل خطر EP در نظر گرفته می‌شود. به دلیل اشکال در براورد تعداد بارداری‌های داخل رحمی پس از مصرف این قرص‌ها میزان EP نیز نامشخص است. گرچه اینطور به نظر می‌رسد که مثل سایر روش‌های پیشگیری از بارداری این روش هم میزان کلی EP را کاهش می‌دهد.5 در کسانی که پیشگیری از بارداری ندارند عوامل مختلفی خطر EP را افزایش می‌دهد. عمده این عوامل عبارتند از: سیگار (متناسب با تعداد 5/1OR= برای هر سابقه‌ای از مصرف سیگار و 9/3OR= برای مصرف حداقل یک پاکت در روز)، سابقه عفونت تناسلی یا جراحی (4OR=)، سن بالا (OR از 3/1 برای بیماران 30 تا 39 سال و 9/2 برای بالای 40 سال)، سقط خودبه‌خودی قبلی، سابقه سقط القایی و سابقه مصرف IUD). سن کمتر از 25 سال، عامل محافظت‌کننده می‌باشد (95/0OR=). در انتها، EP قبلی عامل خطرساز عمده می‌باشد (4/16OR= برای دو بار یا بیشتر).6 آگاهی از این عوامل خطرساز امکان طراحی یک سیستم درجه‌بندی خطر را فراهم آورده است.8و7 این سیستم قادر به محاسبه خطر مطلق EP در بیماران مشکوک باردار در سه ماهه اول بارداری می‌باشد (جدول 1). در زنان دارای سابقه نازایی خطر بروز EP بیشتر است. در عین حال مکرراً دیده شده است که القای تخمک‌گذاری (با کلومیفن) خطر EP را افزایش می‌دهد.9 البته جدا کردن تبعات نازایی از جمله القای تخمک‌گذاری از آثار خود نازایی مشکل است و ارتباط نازایی و EP از نوع پیچیده می‌باشد.12-10-4 غربالگری زنان باردار بدون علامت برای  EPاز نظر طبی و اقتصادی بی‌فایده است و بیش از نیمی از بیماران مبتلا به EP هیچ نوع عامل خطری ندارند.
علایم بالینی
شایعترین علایم به نفع EP در تریمستر اول بارداری و یا در حضور امنوره ثانویه عبارتند از درد شکم یا لگن، با لکه‌بینی یا خونریزی غیر طبیعی واژینال. علایم معمولا غیر اختصاصی می‌باشند. تریاد درد شکم و خونریزی به دنبال امنوره در 69% موارد EP دیده می‌شود گرچه همین تریاد در موارد سقط خودبخودی بیشتر دیده می‌شود.13 بارداری خارج از رحم تقریبا همیشه با درد شکم یا لگن همراهی دارد. (بروز 90 تا 100 در صد). خونریزی غیرطبیعی در 50 تا 80% موارد رخ داده و اغلب کم و تیره می‌باشد.14 پزشکان باید آگاه باشند که آمنوره در 15 درصد موارد ممکن است کمتر از چهار هفته یا بیشتر از 12 هفته باشد.15 در معاینه بالینی اولویت با ارزیابی وضعیت همودینامیک بیمار است. هیپوتانسیون و تاکیکاردی احتمال پارگی لوله و نیاز به دخالت جراحی اورژانس را مطرح می‌کند. 50% بیماران در معاینه لگنی حساسیت در لمس سرویکس دارند16 و در 10% موارد نتیجه معاینه لگنی طبیعی است. بنابراین پزشک حتی در صورت عدم وجود هیچ عامل خطری، فقط با شک متوسط در معاینه بالینی بیماران دچار درد لگنی و یا خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری باید احتمال EP را در ذهن داشته باشد.

روش‌های تشخیصی
سونوگرافی
سونوگرافی شکمی لگن یک عنصر اصلی در الگوریتم تشخیصی EP است. اما به علت وابستگی آن به اوپراتور و تنوع تظاهرات بالینی حساسیت آن کم است. حساسیت تشخیصی سونوگرافی واژینال بسته به سن حاملگی و مهارت سونوگرافی‌ 73 تا 93 درصد است.20-17 سونوگرافی واژینال قادر به تشخیص دو سوم موارد EP قبل از پاره شدن است.21 تشخیص EP بر مبنای تنها نمای پاتوگونومونیک آن در سونوگرافی یعنی رویت EP با ضربان قلب در خارج از رحم است. البته در اغلب موارد با دیدن یک توده مجزا از تخمدان در ادنکس به EP شک می‌کنیم. این توده در 64% موارد یک توده غیر هموژن، در 14% موارد به صورت یک ساک خارج رحمی با یک حلقه هیپراکو و یا یک ساک خارج رحمی با یا بدون فعالیت قلب جنین می‌باشد.20  سایر یافته‌ها به نفع EP که البته تشخیصی نیستند عبارتند از دیدن مایع آزاد اکوژن در دوگلاس یا فضای موریسون (نشانه هموپریتوئن ثانویه به EPپاره شده یا سقط لوله‌ای)، یا تجمع مایع در اندومتر (موسوم به ساک کاذب). عدم توانایی در دیدن بارداری داخل رحمی به تنهایی برای تشخیص EP کافی نیست. گرچه در برخی موارد علی‌رغم تایید بارداری با آزمایش چیزی در داخل یا خارج رحم در سونوگرافی واژینال دیده نمی‌شود. به این موارد بارداری با محل نامشخص (PUL) اطلاق شده و تا تعیین نتیجه نهایی باید پی‌گیری شوند. این پدیده به دلایل متعددی می‌تواند باشد از جمله کیفیت ضعیف دستگاه سونوگرافی، تجربه کم سونوگرافیست، BMI بالای بیمار، یا وجود فیبروم یا پاتولوژی تخمدانی که رویت ادنکس را مشکل می‌سازد. 20-7% این موارد متعاقبا به عنوان EP تشخیص داده می‌شوند.22و20و19و1 در باردای‌های به دنبال درمان نازایی مثل IVF دقت ویژه باید گردد. در 3-85/0 درصد آن‌ها بارداری هتروتوپیک اتفاق می‌افتد25-23 لذا بررسی دقیق ادنکس علی‌رغم رویت بارداری داخل رحمی با سونوگرافی واژینال ضروری است.
گنادوتروپین کوریونیک انسانی (HCG)
سطح hCG سرم به تنهایی تشخیصی نیست. بلکه دو نکته مهم در تشخیص کمک‌کننده است. نکته اول محدوده تشخیصی سطح سرمی hCG است که آن را با نمای سونوگرافی مرتبط می‌سازد.26 پیشرفت در فناوری سونوگرافی این محدوده را از 6000 به iu/l1500-1000 رسانده است.27 حساسیت تشخیصی سونوگرافی واژینال بالای این حد تقریبا 100% است28 و عدم تشخیص بارداری داخل رحمی به معنی بارداری غیر قابل حیات می‌باشد. ابزار تشخیصی مفید دیگر کینتیک hCG است که باید هر 48 ساعت اندازه‌گیری شود.29 کمترین میزان افزایش hCG در بارداری داخل رحمی زنده 53% (با=CI99%) در دو روز می‌باشد30 و اخیرا حد 35% با CI=9/99% برای به حداقل رساندن ختم بارداری‌های خواسته در نظر گرفته می‌شود.31 در اندازه‌گیری سریال hCG در سه ماهه اول بارداری‌های  علامت‌دار، متوسط افزایش در EP 25% می‌باشد. اگرچه در 40% بیماران hCG دوم کاهش نشان می‌دهد32 سرعت افزایش hCG در EP آهسته تر از بارداری طبیعی و سرعت کاهش آن نیز کندتر از سقط خودبه‌خودی می‌باشد. تقریبا در 29% موارد، تغییرات hCG در EP مشابه بارداری داخل رحمی (21%) یا مشابه سقط خودبه‌خودی (8%) می‌باشد32 علاوه بر این سه مورد EP با hCG منفی گزارش شده است.34و33 در موارد کاهش میزان hCG در اندازه‌گیری سریال، بارداری غیر قابل حیات تشخیص داده می‌شود اما افتراق محل آن (داخل یا خارج از رحم) ممکن نیست. در این موارد نمونه‌برداری با Pipelle یا کورتاژ کمک کننده است. اگرچه به‌جز کامل شدن کاهش hCG محل آن اهمیتی ندارد. برخی پزشکان در صورت کاهش ناقص hCG بدون داشتن تشخیص معین اقدام به درمان با متوترکسات می‌کنند. البته این روش تایید نشده و به نظر می‌رسد نتیجه نهایی گروه درمان شده با متوترکسات با گروه درمان انتظاری تفاوتی نمی‌کند.35 تفسیر مقادیر hCG در بارداری‌های حاصل از ART در مقایسه با بارداری‌های خودبه‌خود مشکل است. اطلاع از تاریخ باروری خیلی دقیق است اما خطر چندقلویی نیز بیشتر است.ART به تنهایی و علت نازایی، یا هر دو روی سیر hCG تاثیر می‌گذارد. مطالعات مربوط به بیماران تحت IVF نشان می‌دهد که 12-11 روز بعد از انتقال جنین قادر به افتراق دقیق بارداری زنده از غیر قابل حیات می‌باشد. اندازه‌گیری hCG در روزهای 15 و22 بعد از انتقال جنین قدرت تشخیصی را بهبود می‌بخشد.37و36
پروژسترون
در بارداری‌های خودبه‌خودی، سطح سرمی پروژسترون قادر به شناسایی بارداری زنده در همان اوایل بارداری با حساسیت 95% و ویژگی 40% در آستانه ng/ml20 البته به تنهایی قادر به افتراق EP از سقط نمی‌باشد.38
سایر روش‌های تشخیصی
بیوپسی اندومتر با پایپل
حساسیت آن کم و در حد 30% می‌باشد.39 البته در صورت به کارگیری در بیماران با سطح HCG کمتر از 1000 حساسیت آن به 1/93% و ارزش پیشگویی‌کننده منفی آن به 92% می‌رسد.40
کلدوسنتز
در بیماران با علایم حیاتی پایدار و دارای هموپریتوءن از این روش در کنار HCG می‌توان استفاده کرد. البته با توجه به اینکه سونوگرافی خیلی دقیق‌تر است استفاده از آن محدود به شرایط عدم دسترسی به سونوگرافی می‌گردد.
ترکیب HCG و سونوگرافی
این ترکیب استاندارد طلایی برای تشخیص EP می‌باشد ترکیب سونوگرافی و تیتراژHCG  کاراترین روش برای تشخیص EP می‌باشد.34 در برخی موارد PUL تکرار سونوگرافی و تیتراژ سریالHCG  لازم است.
تشخیص افتراقی
بارداری داخل رحمی، سقط و بارداری مولار باید در نظر گرفته شود

اداره و درمان
بارداری خارج از رحم با روش‌های مختلف از جمله لاپاراتومی، لاپاروسکوپی، طبی و گاها انتظاری قابل درمان است.
درمان جراحی بارداری خارج رحم
در بیمارانی که از نظر همودینامیک پایدار می‌باشند، لاپاراسکوپی نسبت به لاپاراتومی ارجح است. در سه مطالعه کنترل شده اتفاقی ( (RCTلاپاراسکوپی با جراحی باز در 228 بیمار مقایسه شده است. مدت جراحی، خونریزی حین عمل، مدت بستری و میزان بیهوشی در گروه لاپاراسکوپی کمتر بوده است.45-41 تفاوتی در میزان کلی باز ماندن لوله در دو گروه مشاهده نشد. در بیماران متمایل به بارداری بعدی (145 مورد) میزان بارداری داخل رحمی مشابه بوده است. اما سالپنگوتومی لاپاراسکوپیک در حذف کامل محصولات بارداری ناموفق بوده و میزان تروفوبلاست پایدار بیشتری را به همراه دارد. در بیمارانی که از نظر همودینامیک پایدار نمی‌باشند درمان باید به یک روش مطمئن صورت پذیرد که در اغلب موارد لاپاراتومی می‌باشد. در بیماران مشکوک به EPکه علایم شوک هیپوولومیک دارند، درمان طبی جایگاهی ندارد. در صورت شک به تشخیص در حین احیای بیمار سونوگرافی واژینال به سرعت قابل انجام است.46 البته جراحان با تجربه قادرند بیماران دارای هموپریتوین وسیع را نیز با لاپاراسکوپی درمان کنند47 ولی اقدام به منظور کنترل خونریزی باید به سرعت انجام گردد که در اکثر مراکز نیل به این هدف از طریق لاپاراتومی است. در صورت سلامت لوله مقابل شواهدی به نفع برتری سالپنگوتومی بر سالپنژکتومی وجود ندارد.
در شماری از مرورهای سیستماتیک  نتایج باروری به دنبال سالپنگوتومی و سالپنژکتومی مقایسه شده است. البته در این زمینه کارآزمایی‌های کنترل شده تصادفی موجود نمی‌باشد بلکه بررسی‌ها به صورت مطالعات مشاهده‌ای، ترکیبی از کوهورت و case series و ترکیبی از لاپاراسکوپی و لاپاراتومی می‌باشند. بر اساس این بررسی‌ها شانس بارداری داخل رحمی به دنبال سالپنگوتومی بیشتر از سالپنژکتومی نبوده است. البته این نتایج به دلیل وجود سوگرایی‌های متعددی در زمینه انتخاب بیمار، نوع جراحی، مدت پی‌گیری و نسبت از دست رفتن بیماران حین پی‌گیری باید با دقت بیشتری تفسیر شوند.54-48 بر اساس نتایج چهار مطالعه کوهورت که به مقایسه درمان محافظه‌کارانه و قطعی با لاپاراسکوپی پرداخته است.58و55 اینطور به نظر می‌رسد که میزان بارداری داخل رحمی به دنبال سالپنگوتومی بیشتر است اما منافع حاصل از آن اندک است. البته در این زمینه نیاز به کارآزمایی‌های کنترل شده تصادفی می‌باشد. روش‌های جراحی محافظه‌کارانه بیماران را در معرض   خطر خونریزی لوله بلافاصله بعد از عمل و تروفوبلاست پایدار به مقدار اندک قرار می‌دهد. تمام این خطرات و احتمال بروز EP مجدد باید قبلا با بیمار در میان گذاشته شود. در صورت وجود بیماری در لوله مقابل و تمایل بیمار به بارداری لاپاراسکوپی باید به عنوان درمان اولیه انتخاب گردد. بیماران مبتلا به EP که در آنها لوله مقابل وجود ندارد یا قبلا برداشته شده است، در صورت سالپنژکتومی تنها راه باروری آنها IVF است. البته به علت نیاز به پی‌گیری یا درمان تروفوبلاست پایدار هزینه‌های کوتاه‌مدت سالپنگوتومی بیشتر از سالپنژکتومی است.59 البته با در نظر گرفتن هزینه‌های مربوط به باروری آزمایشگاهی افزایش حتی سه درصدی بارداری داخل رحمی سالپنگوتومی را نسبت به سالپنژکتومی مقرون به صرفه می‌کند58 در حضور بیماری لوله مقابل جراحی محافظه‌کارانه مناسب‌تر است. البته بیمار باید از احتمال بروز مجدد EP مطلع باشد.

درمان طبی بارداری خارج رحم
درمان طبی باید به بیماران مناسب پیشنهاد گردد و واحدهای درمانی باید پروتکل درمان و پی‌گیری با متوترکسات را داشته باشند. مرور مطالعات کنترل شده و نشده نشان می‌دهد که انواع مختلف درمان‌های طبی در بیماران پایدار به اندازه جراحی کارایی دارد.60 پرکاربردترین درمان طبی متوترکسات داخل عضلانی با دوز 50 میلی‌گرم به ازای هر متر مربع سطح بدن بیمار می‌باشد. این مقدار برای اغلب بیماران بین 75 تا 90 میلی‌گرم می‌باشد. سطح hCG سرم در روزهای چهارم و هفتم اندازه‌گیری می‌شود و در صورت عدم کاهش بیش از 15 درصد بین روزهای 4 و 7 دوز دوم متوترکسات تزریق می‌گردد.63و62و54 مطالعات کنترل نشده بزرگ نشان داده‌اند که 14% بیماران نیاز به دوز دوم دارند و کمتر از 10% نیاز به مداخله جراحی دارند.61,62 این گزارشات توسط کارآزمایی‌های کنترل شده که متوترکسات را با لاپاراسکوپی مقایسه کرده‌اند نیز تایید شده است.63و62 در صورت پیشنهاد درمان طبی پس از ارایه اطلاعات روشن درباره احتمال نیاز به درمان بیشتر و عوارض احتمالی باید از بیماران رضایت کتبی گرفته شود. بیماران باید قادر به مراجعه جهت ارزیابی در هر زمان از پی‌گیری باشند. تجمیع داده‌های مطالعات کنترل نشده نشان می‌دهد که حداقل 15% بیماران تحت درمان طبی نیاز به بیش از یک دوز متوترکسات داشته و 7% آنان در حین پی‌گیری درمان دچار پارگی لوله می‌گردند.54و53 حدود 75% حین درمان درد شکم را تجربه می‌کنند. گاهی بیماران ممکن است دچار کونژنکتیویت، استوماتیت و ناراحتی گوارشی شوند. افتراق درد ناشی از سقط لوله‌ای موسوم به "درد جدا شدن" از درد ناشی از پاره شدن لوله مشکل بوده و گاهی نیاز به بستری تعدادی از بیماران و بررسی آنان با سونوگرافی می‌باشد.64و60 به بیماران باید توصیه شود که در حین درمان طبی مایعات کافی بنوشند، از مقاربت پرهیز کنند و به علت احتمال تراتوژنیسیتی متوترکسات به مدت سه ماه پس از درمان پیشگیری از بارداری داشته باشند. بیماران با سطح سرمی hCG کمتر از iu/l3000 علایم مختصر مناسب‌ترین بیماران برای درمان طبی می‌باشند. اگرچه ممکن است درمان طبی در hCG بیشتر نیز موفق باشد، مدت زمان پی‌گیری، نیاز به تکرار دوز و احتمال دخالت جراحی با افزایش سطح سرمی hCG افزایش می‌یابد.61 اطلاعات مربوط به تاثیر اندازه بارداری خارج از رحم بر روی نتایج روشن نمی‌باشند و احتمال پاره شدن لوله در توده‌های بزرگ ادنکس بیشتر می‌باشد.61 حضور فعالیت قلب جنین در EP میزان موفقیت درمان طبی را کاهش داده و کنترااندیکاسیون آن می‌باشد.53,52 درمان طبی سرپایی با دوز منفرد متوترکسات هزینه‌های درمان را کاهش می‌دهد.

درمان انتظاری بارداری با محل نامشخص
درمان انتظاری در بیمارانی که علایم ناچیزی دارند و از نظر بالینی پایدار می‌باشند و محل بارداری نیز نامعلوم است گزینه مناسبی می‌باشد. با در نظر گرفتن سطح سرمی hCG 1000 تا iu/l1500 به عنوان حد رویت  EPدر سونوگرافی واژینال (البته بسته به مهارت سونوگرافی است و نوع تجهیزات این مقدار 1500 تا iu/l2000 نیز در نظر گرفته می‌شود). بیماران بدون علامت یا دارای علایم خفیف که سطح hCG آنان کمتر از مقدار فوق است به صورت انتظاری اداره شده و به مدت 48 تا 72 ساعت پی‌گیری می‌شوند و در صورت بروز علایم EP، افزایش سطح سرمی hCG یا ثابت ماندن ماندن آن دخالت فعال صورت می‌پذیرد.66و65 معمولاً 29-23% موارد نیاز به مداخله دارند و با افزایش تجربه این مقدار قابل کاهش است.66 در درمان انتظاری میزان hCG باید تا رسیدن به iu/l20 به صورت سریال اندازه‌گیری شود. علاوه بر این به این بیماران حتما باید احتمال بروز عوارض گوشزد شده و به صورت کتبی رضایت گرفته شود. این بیماران باید در صورت لزوم به آسانی به بیمارستان دسترسی داشته باشند. درمان انتظاری در بیماران بدون علامت و پایدار با سطح hCG اولیه کمتر از iu/l1000 که در سونوگرافی مبتلا به EP تشخیص داده شده‌اند نیز مناسب است. درمان انتظاری در این بیماران تنها باید در صورت وجود تمام شرایط زیر انجام شود: بیمار بدون علامت باشد، در فضای دوگلاس خون دیده نشود، سطح اولیه hCG کمتر از iu/l1000 بوده و در حـال کاهـش باشـد و میـزان مایـع در کلدوساک کمتر از 100
 سی‌سی گزارش شود. سطح hCG در این بیماران باید هفته‌ای دو بار اندازه‌گیری شود و هفته‌ای یک بار سونوگرافی واژینال انجام شود. این پی‌گیری تا اطمینان از کاهش سریع hCG (کمتر از 50% میزان اولیه ظرف هفت روز) و کاهش اندازه توده ظرف هفت روز ادامه می‌یابد. پس از آن نیز به علت وجود گزارشات موردی از پاره شدن لوله در مقادیر اندک، hCG باید تا رسیدن  آن به iu/l20 اندازه‌گیری سطح hCG و سونوگرافی هفتگی ادامه یابد.69 علاوه بر این به این بیماران حتما باید احتمال بروز عوارض گوشزد شده و به صورت کتبی رضایت گرفته شود. این بیماران باید در صورت لزوم به آسانی به بیمارستان دسترسی داشته باشند.
تروفوبلاست پایدار
در صورت انجام سالپنگوتومی حتما باید برنامه مشخصی برای شناسایی و درمان تروفوبلاست پایدار وجود داشته باشد. تروفوبلاست پایدار با کاهش hCG کمتر از مورد انتظار تشخیص داده می‌شود. البته گاهی اوقات در تروفوبلاست پایدار نیز ممکن است سطح hCG تا حد طبیعی کاهش پیدا کند، مواردی از خونریزی تاخیری گزارش شده است. در مرور مطالعات کنترل شده و نشده، میزان تروفوبلاست پایدار پس از سالپنگوتومی لاپاراسکوپیک 03/8-01/8% و پس از سالپنگوتومی باز 1/4-9/3% بوده است.53,54,66 عواملی که احتمال بروز تروفوبلاست پایدار را بیشتر می‌کند عبارتند از میزان بالای hCG قبل از عمل (بیش از iu/l3000)،66 افزایش سریع hCG قبل از عمل67 و خونریزی فعال لوله‌ای.66 برای درمان متوترکسات با دوز منفرد  mg/m250 به طور گسترده‌ای، به جای جراحی مجدد استفاده می‌شود. استفاده از متوترکسات در زمان سالپنگوتومی لاپاراسکوپیک به عنوان پیشگیری نیز گزارش شده و در یک کارازمایی تصادفی نیز در مقایسه با جراحی تنها با کاهش چشمگیر میزان تروفوبلاست پایدار همراه بوده است (9/1% در مقابل 14%).68
ایمونوگلوبولین Anti-D
طبق راهنمای RCOG شماره 22 ایمونوگلوبین ضد D با دوز iu250 (50 میکروگرم)به تمام مبتلایان EP با ارهاش منفی داده شود.69
 

 
 
Abstract:

Ectopic Pregnancy
Moeenoddini S. MD*
Introduction & Objective: Ectopic pregnancy (EP) accounts for 1-2% of pregnancies and represents a major event in a woman’s reproductive lifetime. EP can be due to either contraceptive or reproductive failure. EP must be diagnosed early to simplify the treatment strategy, which must always be directed towards optimizing subsequent fertility. Epidemiologic findings indicate that a history of tubal disease and smoking are the principal risk factors of EPs considered to be reproductive (rather than contraceptive) failures. A risk scale to determine the probability of EP for any given patient was constructed by adding together the attributable risks for different EP risk factors. The diagnostic strategy uses abdominal and tansvaginal ultrasound and human chorionic gonadotrophin assays. Progestrone assays are useful only for determining the activity of the pregnancy but do not help to identify its site. Tubal pregnancy can be managed by laparatomy, operative laparoscopy, medically and occasionally by observation alone. A laparoscopic approach to the surgical management of tubal pregnancy, in the haemodynamically stable patient is preferred to an open approach. Management of tubal pregnancy in the presence of haemodynamic instability should be by the most expedient method. In most cases this will be laparotomy.In presence of a healthy contralateral tube there is no clear evidence that salpingotomy should be used in preference to salpingectomy. Women most suitable for methotrexate therapy are those with a serum hCG below 3000 iu/l, and minimal symptoms. Expectant management is an option for clinically stable asymptomatic women with an ultrasonic diagnosis of ectopic pregnancy and a decreasing serum hCG, initially less than 1000 iu/l. When salpingotomy is used for the management of tubal pregnancy, protocols should be in place for the identification and treatment of women with persistent trophoblast.
Key Words: Ectopic pregnancy, laparotomy, laparoscopy, salpingostomy, salpingectomy.
*Obstetrician and Gynecologist.
 
 

 
References:

 
1.    Barnhart KT. Ectopic pregnancy. N.Engl. J. Med. 361,379-387(2009).
2.    Bouyer J. Epidemiology of ectopic pregnancy: incidence, risk factors  outcomes. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 32(Suppl.7),S8-S17(2003)
3.    Coste J, Bouyer J, Ughetto S et al. Ectopic pregnancy is again on the increase. Recent trends in incidence of ectopic pregnancies  in France (1992-2002). Hum. Reprod. 19(9).2014-2018(2004).
4.    Bouyer J. Fernandez H, Coste J, Pouly JL, Job-Spira NJ. Fertility after ectopic pregnancy: 10-year results in the Auvergne Registry . Gynecol.Obstet . Biol. Reprod. 32(5),431-438(2003).
5.    Trussell J, Hedley A, Raymond E. Ectopic pregnancy following use of progestin-only ECOs. J. Fam. Plann. Reprod. Health Care 29,249(2003).
6.    Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittams AC, Shaunik A. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first tiimester pregnancies. Fertil. Steril. 86,36-43 (2006).
7.    Coste J, .Bouyer J, Job-Spira NJ. Construction of composite scales for risk assessment in epidemiology:an application to ectopic pregnancy. Am. J. Epidmiol. 145,278-289(1997).
8.    Coste J, Bouyer J, Fernandez H, Job-Spira N. Predicting the risk of ectopic pregnancy consruction and validation of a French composite measurment scale. Contracept. Fertil.Sex.26,643-648(1998).
9.    Yang CP, Chow WH, Dailing JR, Weiss NS, Moore DE. Does prior infertility increase the risk of tubal pregnancy? Fertil. Steril. 48(1),62-66(1987).
10.    Job-Spira N, Bouyer J, Pouly JL et al.Fertility after ectopic pregnancy: first results of a population-based cohort study in France. Hum.Reprod.11(1),99-104(1996).
11.    Bernoux A, Job-Spira N, Germain E, Coste J,  Bouyer. Fertility outcome after ectopic pregnancy and use of an intrauterine device at the time of the index ectopic pregnancy. Hum. Reprod. 15(5).1173-1177(2000).
12.    Chow WH, Dailing JR, Cates W Jr, Greenberg RS. Epidemiology of ectopic pregnancy.Epidemiol. Rev.9,70-94(1987).
13.    Weckstein LN, Boucher AR, Tucher H, Gibson D, Rettenmaier MA. Accurate diagnosis of early ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 65(3),393-397(1985).
14.    Bernan DF. Ectopic pregnancy part1: clinical and laboratory diagnosis. Acad. Emerg. Med. 2(12),1081-1-89(1995).
15.    Cartwrigt PS. Diagnosis of ectopic pregnancy.Obstet.Gynecol.Clin.North Am. 18(1),19-37(1991).
16.    Dwyer BJ. Ectopic pregnancy requires precise diagnosis and prompt intervention. Emerg. Med. Rep. 13,113-120(1992).
17.    Barnhart KT, Menutti MT, Benjamin I, Jacobson S, Goodman D, Coutifaris C. Prompt diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting. Obstet. Gynecol. 84,1010-1015(1994)
18.    Shalev E, Yarom I, Bustan M, Weiner E, Ben-Shlomo I. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy:experience with 840 cases. Fertil. Steril. 69,62-65(1998).
19.    Kirk F, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bourne T. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting Bourne T y. Hum. Reprod. 22,2824-2828(2007).
20.    Kirk F, Bourne T. Diagnosis of ectopic pregnancy with ultrasound. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol.23,501-508(2009).
21.    Fernandez H, Gervaise A. Ectopic pregnancies after infertility treatment: modern diagnosis and therapeutic strategy. Hum. Reprod. Update 10(6).503-513(2004).
22.    Condous GS. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Semin. Reprod. Med. 25(2),85-91(2007).
23.    Mantzavinos T, kanakas N, Zourlas PA. Heterotopic pregnancies in an in-vitro fertilization program. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 23,205-208(1996).
24.    Dimitry ES,Subak-Sharp R,Mills M,Margara A,Winston R.Nine cases of heterotopic pregnancies in 4 years of in vitro fertilization. Fertil. Steril. 53(1).107-110(1990).
25.    Ng EH, Young WS, So WW, Ho PC. An analysis of ectopic pregnancies following in vitro fertilization treatment in a 10-year period. J. Obstet. Gynecol. 18,359-364(1998).
26.    Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatory  hCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 58(2),156-161(1981).
27.    Cartwright J, Duncan WC, Critchley HO, Horne AW. Serum biomarkers of tubal ectopic pregnancy: current candidates and future possibilities. Reproduction 138(1),9-22(2009).
28.    Barnhart KT, Simhan H, Kamelle SA. Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the hCGd iscriminatory zone. Obstet. Gynecol. 94,583-587(1999).
29.    Kadar N, Cadwell BV, Romero R. Amethod of screening for ectopic pregnancy and its indications. . Obstet.Gynecol.58(2),162-166(1981).
30.    Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L,Hummel AC,Guo W.Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy:hCG curves redefined. Obstet. Gynecol. 104,50-55(2004).
31.    Seber BE, Sammel MD, Guo W, Zhou L, Hummel A, Barnhart KT. Application of redefined human chorionic gonaditrophin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 86,454-459(2009).
32.    Silva C, Sammel MD, Zhou L, Gracia C, Hummel AC, Barnhart K. Human chorionic gonaditrophin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 107,605-610(2006).
33.    Brenan DF, Kwatra S, Kelly M, Dunn M. Chronic  ectopic pregnancy-tow cases of acute rupture despite negative hCG. J. Emerg. Med.19(3).249-254(2000).
34.    Graesslin O. Rupture of ectopic pregnancy with negative serum hCG leading to hemorrhagic shock. Obstet.Gynecol.113(2 Pt2),537-539(2009).
35.    Korhonen J, Stenman UH, Ylostalo P. Low-dose oral methotrexate with expectant management of ectopic pregnancy. Obstet.Gynecol.88(5),775-778(1996).
36.    Chen CD, Ho HN, Wu MY, Chao KH, Chen SU, Yang YS, Paired human chorionic gonaditrophin determinations for the prediction of pregnancy outcome in assisted reproduction. Hum. Reprod. 12,2538-2541(1997).
37.    Sagantha SE, Webster S, Sunder E, Lenton EA. Predictive value of plasma human chorionic gonaditrophin following assisted conception treatment. Hum. Reprod. 15,469-473(2000).
38.    Mol BW, Lijmer JG, Ankum WM, Van der Veen F. Bossuyt PM. The accuracy of single serum progestrone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Hum. Reprod. 13,3220-3227(1998).
39.    Barnhart KT, Gracia CR. Reindl B, Wheeler JE. Usefulness of Pipelleendometrial biopsy in the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 188,906-909(2003).
40.    Dart RG, Dart L, Mitchell P, Berty C. The predictive value of stripe thickness in patients with suspected ectopic pregnancy who have an empty uterus at ultrasonography. Acad. Emerg. Med. 6(6),602-608(1999).
41.    Murphy AA, Nager CW, Wujek JJ, Kettel LM, Torp VA, Chin HG. Operative lapaoscopy versus laparotomy for the management of ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 1992;57:1180-5.
42.    Vermesh M, Silva P, Rosen G, Stein AL, Fossum GT, Sauer MV. Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: a prospective ,randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. Obstet. Gynecol.1989;73:400-4.
43.    Lundorff P, Thorburn J, Hahlin M, Kallfelt B, Lindblom B. Laparoscopic surgery in ectopic pregnancy:a randomized trial versus laparoscopy. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70:343-8.
44.    Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B. Fertility outcom after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomiaed trial. Fertil Steril 1992;57:998-1002.
45.    Gray D, Thorburn J, Lundorff P, Strandell A, Lindblom B. Acost-effectivness study of a randomized trial of laparoscopy versus laparotomy for ectopic pregnancy. Lancet 1995;345:1139-43.
46.    Popat R, Adams C. Diagnosis of unrupturedopic surgery ectopic pregnancy by bedside ultrasonography. J Emerg Med 2002;22:409-10.
47.    Li Z, Leng J, Liu Z, Sun D, Zhu L. Laoaroscopic surgery in patients with hypovolumic shock due to  ectopic pregnancy. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2002;37:653-5.
48.    Thornton K, Diamond M, DeCerney A. Linear salpingostomy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1991;18:95-109.
49.    Clausen I. Conservative versus radical surgery for tubal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:8-12.
50.    Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, Hemrika DJ. Van der Veen F, et al. Is coservative surgery for tubal pregnancy preferable to salpingectomy? An economic analysis. Br Obstet Gynecol 1997;104:834-9.
51.    Parker J, Bitis A. Laparoscopic surgical treatment of ectopic pregnancy: salpingectomy or salpingostomy? Aust N Z J Obstet Gynecol 1997;37:115-7.
52.    Tulandi T, Saleh A, Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999;42:31-8.
53.    Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy.Fertil Steril 1997;67:421-33.
54.    Sowter M, Frappell .The role of laparoscopy in the management of ectopic pregnancy. Rev Gynecol Practice 2002;2:73-82.
55.    Silva P, Schaper A, Rooney B,Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy. Fertil Steril 1993;81:710-5.
56.    Job-Spira N, Bouyer J, Pouly J, Germain E, Coste J, Aublet-Cuvelier B. et al. Fertility after ectopic pregnancy: first results of a population-based cohort study in France .Hum Reprod 1996:11:99-104.,
57.    Mol B, Matthijsse H, Tinga D, Huynh T, Hajenius P, Ankum W, et al. Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy. Hum Reprod 1998;13;1804-9.
58.    58.Bangsgaard N,Lund C,Ottesen B,Nilas L.Improved fertility following conservative surgical treatment for ectopic pregnancy.Br J Obstet Gynecol 2003;110:756-70.
59.    Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995;86:1010-3.
60.    Lipscomb G, Bran D, MacCord M, Portera J, Ling F, Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single-dose methotrexate. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1354-8.
61.    Lipscomb G, MacCord M, Stovall T, Huff G, Portera S, Ling F. Predictores of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies. N Engl J Med 1999;341:1974-8.
62.    Saraj A, Wilcox J, Najmabadi S, Stein S, Johnson M, Paulson R. Resolution of hormonal markers of ectopic gestation: a randomized trial coparing single-dose intramuscular methotrexate with salpingostomy. Obstet Gynecol1998;92:989-94.
63.    Sowter M, Farquhar C, Petrie K, Gudex G.A randomized trial coparing single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured tubal pregnancy. Br J. Obstet Gynecol 2001;108:192-203.
64.    Lipscomb G, Puckett K, Bran D, Ling F. Management of separation pain after single-dose methotrexate therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol1999;93:590-3.
65.    Banerjee S, Aslam N, Zosmer N, Woelfer B, Jurkovic D. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:231-6.
66.    Banerjee S, Aslam N, Woelfer B. Lawrence A, Elson J, Jurkovic D. Expectant management of early pregnancies of unknown location :a prospective evaluation of methods to predict spontanous resolution of pregnancy. BJOG 2001;108:158-63.
67.    Hejanius O, Mol B, Ankum W, Van der Veen F, Bossuyt P, Lammes F. Suspected ectopic pregnancy: expectant management in patients with nagative sonographic findings and loe serum beta hCG concentration.Early Pregnancy 1995;1:258-62.
68.    Tulandi T, Hemminga R, Khalifa F. Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum hCG concentration. Fertil Steril1991;56:786-7.
69.    Kelly R, Martin S, Strickler R. Delayed hemorrhage in conservative surgery for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol1979;133:225-6.
 

 

 

 

 ابزار 
نسخه چاپی
ارسال به دوستان ارسال به دوستان
انتقادات و پیشنهادات انتقادات و پیشنهادات
افزودن به آدرس های برگزیده افزودن به آدرس های برگزیده

طراحی سایت و پورتال، هاست و سرور اختصاصی - رادکام